医源性胆管损伤

的 结 构原 则 。术 中 遇有 出血 时 ， 须 保 持 必 镇定 ， 不要盲 目的乱 缝乱夹 血管 ， 以左 可 手拇 指 和 示 指 经 ｗｎＪｎ 捏 紧肝 动 脉 后 ｉｓ 孔 ｏ 再止血或用手压 迫止 血点 ， 尽 积血 ， 吸 在
胆管损伤 的原 因： 医源性胆管损 伤多 发生在胆囊 切除、 胆总管管探查取石 和 胃 大 部 切 除 术 等 手 术 中 。有 学 者 认 为 医 源 性胆管损 伤通 常容易发 生在 以下两种 情 形： ①非 常容 易 的胆 囊切 除术 ； 极 为难 ② 做的胆囊切 除术 。仔细 分析概 括起来 医 源性胆管损伤的发生与解剖 、 病理及手术 三因素有关 ， 针对这些 因素加 以防范则是 降低 医源性 胆管损 伤发生 率 的关键 。具 体地说 ， 主要 是因对手术存在潜在危险 的
临床资料 本组 ｌ ０例患 者均 为开腹 手术 所致 ， 其中男 ７例 ， ３例 ， 女 年龄 ３ ０～７ ２岁 ， 平 均４． ， ９ ５岁 ７例来 自单纯 胆囊 切除 ， 胆囊 切除加胆总管探查 ２例 ， １例为溃疡 病行 胃大部切 除术 所致 。其 中损伤 胆总 管 ６ 例 ， 总管 ３例 ， 肝 右肝 管 １ 。损伤类 型 ： 例 胆总管被丝 线结 扎 ２例 ， 三 管” “ 汇合 处 被部分切除 ４例 ， 肝总管和胆总管被部分 切除 １ ， 例 汇合部 撕裂 ２例 ， 右肝管 撕裂 或 穿 孔 １ 。损 伤 原 因 ： 术 分 离 时 破 损 例 手 ３例 ， 电刀 灼伤 １例 ， 结扎切断 ６例 ， 中 术 发 现 并 处 理 ６例 ， 术后 诊 断并 处 理 ４例 。
（ Ｃ ） 以清楚 显示 损伤 的部 位 和范 ＭＲ Ｐ 可 围， 有无创 、 具 准确率高的优 点 ， 本组 ２例

３ ． ４ 医源性 胆总管末 端损伤 的预防 胰腺段 的胆 总管
腔、 腹膜后组织坏死 、 感染 ， 处理不 当时导致严 重后果 ，
甚至死亡 ，所 以是胆道手术 中的严重并发症 。
末 端 从 左 向右 约 以 １ ３ ５ 。 的 角度 斜 向 十二 指肠 降部 ， 此 处 厚薄粗 细 移形交 界 处是肝 外胆 管 的薄弱 环节 ［ ２ ］ 。 作 者认 为 ，在行 胆总管探 查时需顺 其生 理弯度 ，腹壁 切 口一定 要尽量 向上靠 近剑 突右侧 ，而胆 总管切 口尽 量 向下贴 近十 二指肠 ，这样胆道 取石 时可以克服取 石
时处理 １ ４例 ，术后 恢 复 均顺 利 ，术 后 无并 发 症 。本
组 ３例 Ｂ ａ ｋ ｅ ｒ 探 条穿 出至手 术野 中及 Ｅ Ｓ Ｔ术 中导丝 显
影 于胰胆 管外及 ２ 例 取石后 胆道镜 检查胆道 是否有 残
留结石 时偶 然看 到异样 于胆管壁 的组织 ，这 些都是 穿 孔 的直接证 据 。有 ７例放置 Ｔ管后 常规注水 试验 时发 现及 Ｅ Ｓ Ｔ术 中发现 腹腔 内游 离气体 或术 后 Ｃ Ｔ检查 发 现 后腹膜 水肿 、积 气 ，这些 均为穿 孔 的间接证据 。放 置 Ｔ管后 注 水 的 目的通 常 是 观 察 Ｔ管 周 围有 否 漏 水
３ － ３ 医源性 胆总管末 端损 伤 的处 理
对Ｂ ａ ｋ ｅ ｒ 条为指 引 ，电刀切 开表面胰腺
组 织直达 穿孑 Ｌ 部 位 的胆 总管壁 ，显露破 口后 以 ３ － ０ 或 ４ — ０ 可 吸收线缝合破 口， 放置 Ｔ管后注水 观察有 否渗漏 。 对 尚未放 置 Ｔ管的患者修 补前应放 置 Ｔ管 ，经 Ｔ管 注
于缝 线十分纤细 ， 又 为多股缝线 ， 极易水解而失去张力 ，

中发现的少； 过于 自 信已熟练掌握手术的多 、 刚掌握 而小心谨慎的少； 虽然在临床上不尽然如此 ， 但也反
映 出医师在 手术时存 在麻 痹 、 疏忽 的思想状 况 。所 以
验的医师协助处理，争取一次手术成功很重要。
６２ 手 术 时机 的把 握 ．
（ ） 时发现 即时处理 ： 时管壁组 织无炎 症水 １及 此 肿， 是胆管 损伤修 复 的最佳 时机 。只要采 取相 应 的手 术 方式 ，操 作得 法 ，成 功 率很 高 。 （ 术 后发 现早期处 理 ：术 后 ２～ ８ｈ ２） ４ ４ 内发现 胆 管损伤 ，出现 胆漏 、 汁性腹 膜炎或 阻塞性 黄疸 ，应 胆 早 期进腹 处理 。术后 １ 内出现梗阻性 黄疸 ，患者 全 周 身状况 尚好者 ， 上腹局 部无 明显 炎症者 亦可 考虑早 右
（ ） 急性胆 汁性腹膜 炎 ， 急诊再 次行 剖腹 手 １对 应
术 ，以引流 为主 。
（ ２）一 般情 况差 的胆 漏 患者 ，亦 应 先 以引流 为
再慢慢松开手指， 看到出血点再作准确钳夹血管和缝 扎
５ 胆 管损 伤 的诊 断
主，待 ３ 个月状况 良 好后作二期处理。
（ ３）对 术 中 即时发 现或术 后 早期 发 现或 术后 晚 期 发现 者 ，可 根 据具体 情况 考虑 以下 手术 ：
无胆汁渗 漏 ， 对胆 总管切 开探查 者 ， 应伸 人导 尿管到
胆汁性腹膜炎 ， 对胆管末段穿通伤者可发生高烧 、 出 现后腹 膜炎症 感 染症状 。可 作 Ｂ超 、Ｃ Ｔ、ＭＲ Ｐ、Ｔ Ｃ 管造影 、腹腔穿刺引流 、口服美兰溶液等作 出诊断。 （ 术后 远期 诊断：对术后数 月或 数年 出现胆 道 ３） 梗阻性黄疸 、反复发生胆管炎者 ，应作 Ｂ超 、Ｃ 、 Ｔ ＭＲ Ｐ等 检查 以 明确 诊断 。 Ｃ

ｓ ｐ ｏ ｔｉ ａ ｅ ，ｅ ｄｔ ｉｅａ ａ ｔｍｏ ｉ ｏ ｏ ｕ ｐ ｒ ｎ ４ｃ ｓ ｓ ｎ ｏｓｄ ｎ ｓｏ ｓｓ ｆ ｍｍｏ ｉ ｕ ｔａ ｄｄ ｏ ｅ ｕ ｉ ａ ｅ ｎ ｉ ｕ ｔ ｅｕ ｕ Ｒｏ ｘ ｅ — ｃ ｎ ｂｌ ｄ ｃ ｎ ｕ ｄ ｎ ｍ ｎ２ｃ ｓ ｓａ ｄｂｌ ｄ ｃ ｊ ｎ ｍ ｕ － ｎ ｅ ｅ ｊ
Ｙ ｎ ｓ ｏｍｏｓｓ ｉ ａ ｅ ． ８ ｃ ｓ ｓ ｗ ｉｈ ｉ ｆ ｃ ｉ ｅ ｏｖ ｒ ｄ ａ ｔ ｒａ ｉｉ ｆ ｃ ｉ ｉｅ ｎｄ ｂｏ ｕ ｏｒ． １ ａ ｅ ｔ ａａｔ ｉ ｎ １ ｃ ｓ ｓ ａ ｅ ｔ ｎ ｅ ｔｏｎ ｒ ｃ ｅ ｅ ｆｅ ｎｔ—ｎ ｅ ｔｏｎ ｌｖ ｒ ａ ｄｙ ｓ ｐｐ ｔ ｃ ｓ ｓ ｗｉｈ Ｔ ４ ３
（ ． 庆市 第 九人 民 医院 普 外 科 三 科 １重 庆 ４ ００ ；． 庆 医 科 大学 附属 第 二 医 院 肝 胆 外科 ， 庆 ４ ０ １ ） １重 ， ０ ７０ ２ 重 重 ０ ０ ０
【 要 】 目的 摘
探 讨 医源性 胆 道 损 伤 的原 因及 防治 措 施 。方 法 回顾 性 分 析 ２ ８例 医 源 性 胆 管损 伤 病 人 的 临床 资
【 献标识码】 Ａ 文
【 章 编 号】 Ｄ ：０ ３ ６ ／．ｓｎ １ ７ — ５ １ ２ １ ． ３ ０ ４ 文 ０Ｉ１ ． ９ ９ Ｊｉ ． ６ ２３ １ ． ０ １ ０ ． ４ ｓ
Ｃ ｍｍｏ ａ ｓｓ ｎ ｒｖｎ ｉｎｆｒｉｔｏ ｅ ｉ ｉ ｕ ｔ ｎ ｙ ｏ ｎｃ ｕｅ ｄｐ ｅ ｅ ｔ ｏ ｒｇｎｃｂｌ ｄ ｃ ｊ ｒ ａ ｏ ａ ｅ ｉ ｕ
愈 。结 论 医源 性 胆 道 损 伤 是 胆 囊 切 除 术 常 见 的 严 重 并发 症 ， 旦 发 现 ， 及 时 处 理 ， 据 损 伤 的 情 况 和 术 后 时 间选 择 一 应 根

２ 讨 论
用 可吸收线直 接修 复 ，否则 行肝 （ ）空 肠 Ｒ ｕ—ｅ —Ｙ 胆 ｏｘ ｎ 吻合 Ｊ 。我们认为胆道损伤作胆管对端吻合 时应用 ５— ０可
吸收线作一层 问断粘膜 对粘 膜缝 合 ；作原位 整形 狭窄 胆管
时 ，置入 Ｔ管支架 大小 应适 中 ，不要盲 目求 大 ，以致修 补
பைடு நூலகம்
胆管损伤后狭 窄发生 的机 率很 高 ，与首次 修复 的选择 方法相关性很 强。在我 院收 治的本组 病例 中 ，手术 中检查 发现损伤胆管为终 末枝 或仅 引流单 个肝 段 ，且 直径 ＜３ ｍ ｍ 时 ，予以结扎 ；漏胆胆管直径 ＞ ｍ ３ ｍ时 ，且引流多个肝 段 ， 行 胆肠 吻合。肝 （ ） 总 管无 组 织缺 损 ，且 胆 管无 炎 症 ， 胆
无组织缺 损 ，且胆 管无 炎症 ，用可 吸 收线 直接 修 复 ，另 １ 例行胆管空 肠 Ｒ ｕ— ｅ—Ｙ吻 合而 治愈 ；２例行 肝 管空 肠 ｏｘ ｎ 吻合后治愈 ；１例胆肠 吻合 病 例发 生轻 微胆 漏 ，经 治疗 好 转 出院 。全组无手术死亡 。远期效果 ：ｌ 例术后 ２年 内反 复 发生返流性胆 管炎 ，生 活质量 明显受 到影 响 ，其余 ５例 生 活质量 尚满意 。
医源 性 胆 管 损 伤 ６例 诊 治 体 会
陆 军
灵璧 ２ ４ ２ ３２ １ 安徽省灵璧县朝 阳镇 中心卫生 院普外科 ，安徽
【 关键词 】 ：胆囊切除术 ；胆管损伤
【 中图分 类号】Ｒ ５． ６７４
【 文献标识码 】 Ａ
【 文章编 号】１０ ８１ （００ ５— １１ ０ ０７— ５７ ２ １）０ ０３ — ２
临 床 研 究
Ｃ ｉ ｉ ａ ｒ ｓ ａ ｃ ｌｎ ｃ ｌ ￣ ｅ ｒ ｈ

基层医学论坛 2009 年第 13卷 1 月上旬刊
部 分缺损； 2 例胆总 管横断伤 ； 1 例 胆总管 烧伤； 1 例左右 肝管 横断. 2
除术, 胆总管切开取石术, 胃大部切除术， 胆囊切除术为主要原
1] 因， 本组资料均发生于胆囊切除术. C arde n 报道[ 胆管损伤发病
� �关键词 � 胆囊切除术 � 医源性胆管损伤 率为 0.2% 0.3 % ， 国内报道 0.3 % 0.7 5% .如果早期处理不当或 不及时会引起胆管狭窄造成胆 管炎反复发作， 并有一定的病死 自 1882 年 La n ge nb u c h 首次 施行胆囊切除术以 来， 胆囊切 除术一直是腹部外科最常见的手术之一， 尤其是基层医院.胆
5 9 岁， 原发病为 "胆囊 炎, 胆囊结石 " ， 腹腔镜胆 囊切除
术 2 例， 余为开腹胆囊切除 术， 施术 者具 1 0 年 医龄以上.1 例 为急性化脓性胆 囊炎，胆囊三角粘 连致密， 8 例为 胆囊三角疏 松粘连或无粘连； 胆囊离体时间 6 例在 3 0 m in 内， 即 "容易开的 胆囊" .6 例有变异， 1 例胆囊管由右肝管前支发出； 1 例胆囊管 与胆总管在胆囊三角处平行； 1 例胆囊三角粘连致密； 2 例因胆 总管较细， 解剖 Col ot三角时过分牵拉胆囊， 将胆总管误当胆囊 管所致胆总管完 全横断； 1 例因 左右肝管纤细并行 ，超低位汇 合， 胆囊萎缩 ， 结石 嵌于胆囊颈部， 胆囊管 消失， 处理胆 囊管时 误断； 2 例系分离胆囊颈部时电 凝钩过于靠近右肝管 ，致其部 分切断； 1 例因在胆囊管残端与 胆总管交接处电凝止 血时致胆 总管烧伤. 1 .2 损伤后再次手术时间 术中及时发现 7 例，均及时
�避免过分自信或存在侥幸心 理； �预防为顾面子盲目追求手 术速度； �避免盲目取小切口， 影响术野的暴露. 3 .2.2 仔细辨认胆管系统 解剖 仔细看清 "三管一壶腹" ，

行切 除胆囊 ， 放 烟 卷 引 流 条 。术 后 第 １天 烟 卷 流 液 床 外科 医师重 视 ： 安 多， 似混有胆 汁 ， 同时病人诉 伤 口及 腹 部疼 痛 ， 以右下 ２ １ 慢 性结 石性 胆 囊炎 急性 发作 ， 尤 ． 炎症 期 的 手 术 时机 腹 为重 。考虑 为伤 口牵涉所 致 。术 后第 ３天 ， 者 翻身 及 手术 方法选择 患 外 科 手术 为 胆囊 炎胆 囊 结 石 的重 要 时 由引流 口流出胆 汁约 ５ ０ｍ ， ０ ｌ此时考 虑 为胆 漏 。拔 除 治疗 方 法 。于 慢性 患 者 ， 可充 分 术 前 准 备 ， 择期 切 除胆
烟卷 引流条换 乳胶管 引流 。换管 当天 引 流量 明显减 少 ， 囊。但在胆囊炎胆囊结石急性发作时的手术时机选择 ，
认 为胆漏 已闭 。以后 ２ｄ因无胆 汁 引 出而拔 除 引流 管 ， 目前 尚有 争论 Ｊ 。如 患 者 伴 有 胆 囊 穿 孔 、 汁 性 腹 膜 胆
但患 者病情并 无好转 ， 出现发热 ， 且 体温 ３ ．￣ 腹 部不 炎 、 ８６Ｃ， 胆囊周 围脓 肿 等病 情 危 急 ， 院后 应 立 即手 术 。如 人
缓解 。Ｂ超检查 发现 胆囊肿 大 ， 胆囊 内有 多个 结石 。第 化 ， 管壁异 常增生 ， 胆 最终胆 管狭 窄 ， 给处 理带来 极 大 的 ３天行开腹 胆 囊 切 除 术 ， 中 见 胆囊 炎 性 水 肿 ， 围组 困难 ， 成病人 终身 痛苦 。所 以 ， 术 周 造 胆管 损 伤早期 诊 断 、 及 织粘 连 严重 ， 囊 三 角 区 （ ａｏ 三 角 区） 剖 不 清 ， 胆 Ｃ Ｌｔ 解 逆 时正确处 理至 关 重要 。 笔者 认 为 以下 几 个 问题 值 得 临
【 关键词 】 医源性

断等
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医源性胆道损伤分类和处置
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医源性胆管损伤的术中处理
➢ 关键点： 及时发现、即时正确处理
➢ 处理原则： 恢复胆肠通路恒久的通畅性
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医源性胆道损伤分类和处置
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医源性胆管损伤的术中处理（1）
局部修复
-胆管侧壁伤 边缘整齐 损伤局限
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医源性胆道损伤分类和处置
医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Injury)
“小手术”—大问题
多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除
术及其它胆道手术等
治疗困难，后果严重 可能需多次手术 极大增加病人的痛苦及花费
发生率
OC时医源性胆管损伤的发生率为0～0.5%
LC时为0.07%~0.95% *
❖ 解剖关系不清，分离时损伤胆管 ❖ 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管 ❖ 出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 ❖ 胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管 ❖ 胆总管探查时损伤管腔 ❖ 胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管
缺血 ❖ 电切、电凝直接或间接损伤胆管 ❖ 术后的胆总管周围炎
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医源性胆道损伤分类和处置
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Bismuth’s classification
Type 1
Type 2
Type 3
Fig. Diagram illustrating of Bismuth's classification.
Type 4
Type 5
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医源性胆道损伤分类和处置
危险的病理因素
组织充血、水肿、脆弱、致密粘连

【疾病名医源性胆管损伤称】iatrogenic injury of bile duct【英文名称】【别医源性胆管受损名】肝胆外科/肝脏和胆道外伤【类别】【 ICD 号】S36.1【概述】医源性胆管损伤是指外科手术时意外的造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。

主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。

肝移植术后胆管狭窄的发生亦时有报告。

【流行病学】医源性胆管损伤90%以上为胆囊切除所致，国外报道发生率0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%，国内报道发生率0.1%～1%。

腹腔镜胆囊切除术(LC)胆道损伤的发生率是开腹胆囊切除的2～3倍。

刘国礼1998年调查222家医院142 946例LC手术，胆道损伤率为0.19%，较黄晓强等统计1991～1995年39 238例的0.320%已有明显降低，刘永雄、王平、黄晓强等分别综合大宗文献报道，LC胆管损伤率为0.29%～0.59%，高者达2.8%，但随着LC手术的普及和提高，胆管损伤也会逐渐减少，雷海录等报道18 726例LC胆管损伤29例占0.15%，但在初始500例中则达1.6%，因此，医源性胆管损伤会逐渐减少到最低限度。

【病因】1.解剖因素(1)胆道的解剖变异胆囊先天性缺如，胆囊位置异常，左右肝管汇合过低，胆囊管肝总管并行后再汇入胆总管，或胆囊管与右肝管并行，或胆囊管的位置变异，可从胆总管前面或后面再汇入胆总管，或胆囊管过短，这些都是手术辨认不清、造成胆管损伤的因素。

(2)血管的解剖变异在正常情况下，右肝动脉分出胆囊动脉。

经过Calot三角区供应胆囊的血供，但胆囊动脉也变异较多，胆囊动脉可起于肝固有动脉，也可起于胃十二指肠动脉，甚至可起于腹腔动脉，胆囊动脉可有分支。

在胆囊切除时，血管损伤，在出血情况下，盲目钳夹止血会造成胆管损伤。

(3)副肝管副肝管发生率大约在10%左右，它引流肝脏的一叶或一个段胆汁，可直接汇入胆囊或汇入胆囊管，也可汇入肝总管或胆总管，在手术时不小心可损伤，造成术后漏胆汁，给医生和患者心理上都增加了暂时压力。

关键词 ： 医源 性胆 管损 伤 ： 囊切 除 术 ： 管 空 肠 吻 合 术 胆 胆
医源性胆管损伤是胆道手术 中不 常见的并发症， 如未及 时发现
和适 当修复 ， 将造成严重后果 。本文 回顾性分 析一组 医源性 胆管损
１ ．处理方法 ．２ ２
术 中发现的 ２例， 立即行胆管修补 ＋ 管 引流 ｌ ｌ Ｔ 例，
主要适应症是 ： 原发性肝癌尤其是 巨块 型时。②肿瘤靶 血管发育 ①
变异 。 ③小肝癌 。 肿瘤位 于肝脏周边且供血动脉迂曲。 ④ ⑤动脉痉挛
者 。⑥肝动脉异常迂曲。⑦ 载瘤动脉损伤后狭窄或 闭塞 。
总之 ， 采用微 导管超选择栓塞技术治疗原发性肝癌 ， 具有使肿瘤 栓塞更完 全， 最大限度保护正常肝组织和降低 选择性插管 的难度 等 优点 ， 是提高技术 成功率 和治疗效果 的重要 手段 ， 值得 大力提倡 应
医学信息 ２ １ 年 ９月第 ２ ０１ ４卷第 ９期 Ｍ ｄｃｌ ｎ ｒ ｔｎ Ｓｐ ２ １． ｏ． ４ Ｎ ． ｅ ｉ ｆ ｍａｏ ． ｅ ． ０ １ Ｖ １２ ． ｏ ９ ａ Ｉｏ ｉ
功能受 到轻重 不等的损害 ， 对外界刺激 的代偿 能力 较差 。因此应 用 微导 管作超选择性 插管 ， 量超越 与瘤体血供无 关的分 支 ， 尽 最大 限 度 的保护非癌变肝组织具有重要价值 。但在具体操作过程中。应灵 活掌握 化疗栓塞 的力度 ， 视病 人不 同状况 ， 理应用化疗 药物灌 注 合 量， 单纯碘 油乳剂 栓塞 ， 或仅对主要病灶栓塞 。对 大量 腹水 ， 严重肝 肾功能 不全或重度 肝硬化 ， 重肝细 胞性黄疸者 ， 严 即使用 微导管进 行栓塞仍应视为禁忌。因此时 的肝组织有可能已经不起任何 哪怕是 微小的损伤 ， 强行栓塞反 而易致病人早期死亡口 。 卅 微 导管外径细小 ， 质地柔软 ， 不会 对血管壁产生 张力而适应其 走行 ， 一般超选择较容易 。由于肝动脉与门静脉之间有 交通支存在 ， 但通常情况 下并不 开放 ， 只有 当碘油量超 过一定 界限后 ， 交通支 该 才能开放使碘油通过交通支溢入瘤 体周围门静脉小分 支 ， 从而达到 双重栓塞的 目的 。使用微导 管超选 择插管可达肝段及 亚段以下水 平， 导管超 选至肝瘤供 血血管并 注入化疗 药物碘 油乳 剂 ， 样就 明 这 显提高了栓塞精 确度 ， 瘤灶局部 的药物浓度得以提高。 通 过本组病例的经验 ， 我们认为微 导管用于肝动 脉化 疗栓塞 的

医源性胆管损伤的原因及防治外科手术中发生的医源性损伤早已受到重视。

医源性胆管损伤已不是一个新的课题，但因医源性胆管损伤引起不良后果的病例仍时有发生。

因此，我们应重视医源性胆管损伤的预防，了解医源性胆管损伤的原因，熟悉医源性胆管损伤的处理原则。

医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。

主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。

另外，内镜下括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)也有致胆管损伤的。

一、医源性胆管损伤的原因Johnston对胆管损伤的原因归结为三点：①危险的解剖；②危险的病理；③危险的手术。

亦即解剖因素、病理因素、技术因素。

解剖因素①胆囊解剖变异较大，而又多样化⑴数目变异：先天性无胆囊、双胆囊、三胆囊及胆囊闭锁；⑵形态变异：胆囊分隔、分叶、冒状支袋、Hartmann氏袋、葫芦型胆囊、胆囊息室；⑶体积变异：巨大胆囊、小胆囊；⑷位置变异：肝内胆囊、横位胆囊、左侧胆囊、悬垂胆囊、腹膜后胆囊等。

而胆囊管变异的发生率为25%，其中易造成胆管损伤的类型是胆囊管过短、胆囊管与胆总管并行、胆囊管绕过肝总管于左侧汇入胆总管、胆囊管汇入右肝管或右肝管汇入胆囊管等。

②因Glisson鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切断胆囊管时损伤胆管。

因此，熟知解剖变异是手术成功的关键。

病理因素①由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角区解剖关系不清，尤其在急性炎症期，因局部炎症水肿粘连，极易在解剖胆囊三角区时损伤胆管。

②胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管。

此外十二指肠球后穿透性溃疡与周围组织严重粘连，胆管与溃疡距离缩短，是处理十二指肠残端时极易导致胆管损伤的主要原因。

技术因素手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一个重要因素。

术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。

E4. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处 消失。
E5. 异位右肝管狭窄，合并或不合并肝 总管狭窄。
胆道损伤Strasberg分类示意图
经皮胆道干预并发症 严重并发症 败血症 胆管炎 胆漏 来自主要动脉或静脉的 胆道出血 腹腔积血和肝包膜下血 肿 胸膜并发症（气胸，血 胸，胆汁渗漏） 死亡
轻微并发症 疼痛 少量出血 菌血症 一过性高淀粉酶血症
男，39岁， 腹腔镜胆囊切除术后，造影剂 进入肝周积液(箭)，肝总管旁造影剂渗出 (箭头)，证实为胆管壁破裂所致，属 Strasberg D型胆道撕裂。
男，58岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛。 a. 胆囊管残端造影剂外渗(箭) 。 b. 胆总管支架置入+胆道引流术后8周，未见胆瘘。
女，16岁，腹腔镜胆囊切除术 后，腹痛， 高胆红素血症。因
左右肝管狭窄(a箭)，属 Strasberg E4型胆道狭窄。 肝内多发团片状造影剂浓 聚(a箭头)，代表肝内胆汁 滞留或脓肿。胆道引流管 (b箭)。患者行胆管修补术。
女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后， 持续性腹痛，碱性磷酸酶和转氨 酶轻度升高。术中结扎异位右肝 后叶胆管（Strasberg B型胆道 损伤）致其远端胆管扩张（a 箭），扩张胆管指向肝门区金属 夹影（b箭）。患者PTC术中用 导丝穿过结扎处，导丝头端穿至 腹膜（d箭头），导致肝下间隙 造影剂异常积聚。患者后行肝管 空肠吻合术。
62岁，女，腹腔镜胆囊切除术后，肝总管近端狭窄（b箭），属Strasberg E3型胆 道损伤。
女，25岁，腹腔镜胆囊切除术，肝 门区损伤致肝周胆脂瘤形成。经胆 道引流管造影示渗漏点（a箭）。
透视下U管置入流程： 经原胆道引流管送入导管，导管穿 过渗漏点，进入左肝内胆管（b箭）。 经导管将套圈送入左肝内胆管（c）。 穿刺针穿过套圈（d）。 导丝经穿刺针送入并穿过套圈，完 成U型引流（e箭头）。

大学 出版 社 ，Ｉ ９ ：２ ６ ２ ７ ９ ４ ０ —０ ．
疼痛 、功 能受 限 。我们 在 以往 治疗 滑 膜 炎病 人 常 采
用穿 刺抽液 、制 动 、激 素 、抗 生 素 等治 疗 ，虽 能 取
Ｅ ］牟 秀华 ． 膝 关 节 滑 膜 炎 的 治 疗 与 康 复 ［ ］ 中外 医 疗 ，２ １ ， ３ Ｊ． ０ Ｉ
个月 。
不通 则痛 ，故 膝关 节常 出 现肿 胀 、疼 痛 ，屈 伸活
受 限 。在 中医 治 则 方 面采 用 活 血 化 淤 、通 经 活 络 、 消 肿止 痛 为 主［ 。滑 膜 灵 颗 粒 是 我 院 的 自拟 方 剂 ， ４ ］ 此 方配 伍严谨 ，方 中以苍 术 、秦艽 共 为 君药 ，具 有 祛 湿 、止痹 痛 、清湿热 的功 能 ；黄柏 、忍冬 藤 、桑
（ ）： ８ — ２ ４ １８ ．
肉萎 缩 ，关 节 退 变 加 重 ，最 终 导致 关 节 功 能 障 碍 。 在关 节镜 下进 行滑膜 组 织清 理 ，创 伤 小 ，有 助 于发
・
临 床 研 究 与 报 道
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胆 囊切 除 术 医源性 胆 管 损伤 ９例 分 析
福 建 省 厦 门市 第 三 医 院 普 外科 （ 门 ３ １ １ ） 蔡 振 强 厦 ６０ ５
通 畅是损 伤后 治疗 的关键 问题 。现对 我 院胆囊 切 除
术 中 出现 的 医源性 胆管损 伤 原 因及外 科 处 理情 况 进 行分 析 。
中 医认 为 滑 膜 炎 是 经 脉 受 阻 、湿 浊 痰 淤 滞 所 致［ 由于膝 关 节 气 血 淤 滞 ，加 之 风寒 湿 邪 侵 袭 ， 。
常致 经 络痹 阻 ，滑膜 、筋 脉 及 肌 肉失 去气 血 濡 养 ，

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内蒙古 中医药
医源性胆 道 损伤 的处理 体会
许 超’ 任 万宏
摘要 ： 目的 ： 探 讨 医源性 胆道 损 伤 的原 因及 处理 方 法 。方 法 ： 对 １ ９ ９ ６年 １ 月至 ２ ０ １ ２ 年 １ ０月本 院 １ ５ 例 医 源性胆 道损 伤 的 临床 资料 进
行 回顾 性 分析 。 结果 ： 开腹胆 囊切 除 术 、 胆 总 管探 查术及 腹腔镜 胆 囊切 除是 医源性 胆道损 伤 的主要 原 因。 结论 ： 医源性 胆道 损伤 常 见 于
胆 囊切 除 术 。
关键 词 ：胆 囊切 除； 胆 总管探 查 ； 医源性胆 管损 伤
中图分类 号 ： Ｒ ６ ５ ７ ． ４ 文献标示码 ： Ｂ 文章编 号 ： １ ０ ０ ６ — ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ｌ ３） ３ ０ — ０ ０ ２ ６ 一 Ｏ１
医 源性 胆 道 损 伤 多 发 生 于 上 腹 部 手 术 ，” 腹 胆 囊 切 除术 胆 道 损伤 。 （ ３ ） Ｌ Ｃ术 缺少 严 格 的腹 腔镜 专 业 培训 ， 因 电凝 电钩 的 （ Ｏ Ｃ） 及 腹 腔镜 脾 囊切 除 （ Ｌ Ｃ） 的广泛 开展… 。 热 能传 导 作 用导 致 胆道 损 伤 ， 且 中转 开腹 指 征 把握 不 当 。（ ４ ） 术 １ 临床 资料 中麻 醉欠 佳 ， 腹 肌较 紧 ， 手 术 野显 露 困难 增 加 了损 伤机 会 。 １ ． １一 般 资 料 ： 本组共 １ ５例 ， 其 中 男 性 ８例 ， 女 性 ７例 ， 年 龄 医源性 胆道损 伤 的 临床诊 断 ，术 中损 伤 主要表 现 为胆 瘘 、 胆 ２ ｌ 一 ６ ４岁 ， 平均 ４ ２岁 。 管裂 口或 “ 双管 征” ； 术 后早 期 损伤 表现 为 胆瘘 、 胆 汁性 腹 膜炎 、 胆 １ ． ２ 损伤 原 ： ０ Ｃ ６例 （ ４ Ｏ ％） 胆 囊切 除 ， 胆总 管探查 ３ 例（ ２ Ｏ ％） ， 小 红 素进 行性 增 高 ； 后期 则 为胆 道梗 阻 、 狭窄 、 反 复 发作 性胆 管 炎 的 切 口日 日 囊切除 ｆ Ｍ ｃ ） ３ 例（ ２ Ｏ ％） 。Ｍ ｉ ｒ ｚ ｚ ｉ 综合征 １ 例（ ３ ． ３ ％） ， 腹腔 镜胆 临床 表现 ， 病情严 重者 可 出现 胆 汁性 肝硬 化 、 门静 脉 高压 症 、 肝 肾 囊切 除术 ２ 例， 其 中急诊手 术 ７ 例， ４ ３ ３ ％， 择期 手术 ８ 例， ５ ６ ． ７ ％。 综 合征 致多 器 官功能 障碍 。结 合腹 腔穿 刺 、 经 Ｔ管 胆 道造 影 及腹 １ ． ３临床表现及诊断 ： （ １ ） 术 中损 伤 主 要 表 现 为 胆 瘘 （ ２ ） 术 后 早 部 Ｂ Ｕ Ｓ 、 Ｃ Ｔ 、 Ｐ Ｔ Ｃ、 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ 、 ＭＲ Ｃ Ｐ等影 像学 检 查可 明确 诊断 。 期 损伤 表 现 为胆 汁性 腹 膜炎 、 胆瘘。（ ３ ） 后 期 损 伤 主要 表 现 为胆 医源 性 胆道 损 伤 的处 理 ； 在 遵循 “ 去除病灶、 解 除梗 阻 、 畅通 道梗 阻 ， 狭窄 ， 发作性 胆 管 炎 ， 确 认 胆道 损 伤 的方 法 ： 术 后 腹 腔穿 引 流” 基 本 原则 的基础 上 ， 尽 早恢 复 胆 肠通 路 恒久 的完 整 性 和通 刺（ ４例 ） ， 经 Ｔ管造 影 ３例 ， 腹部 Ｂ超 ８例 ， 结合 临床 表现 及 影 畅 性 ， 是 医源性 胆 道 损伤 处理 的通 用原 则 和最 终 目标 。 像 学 检查 诊 断并 不 困难 。 术 中损 伤 的处 理 ：实践 证 明 术 中能 否 及 时 发现 并 处 理 胆管 １ ． ４腰管损伤的类型 ： 误 缝 误 扎 ２例 ， 胆 管 壁 部 分 损 伤 ８例 ， 横 损 伤对 预后 极 为 重要 。本组 ７ 例 病 人术 中发 现 并 即 时处 理 后 均 断伤 ２ 例， 电灼 伤 ３ 例。 取 得 良好 效果 。修 补 方 法取 决 于损 伤 部位 及 类 型 ； （ １ ） 对 于 误缝 １ ． ５损伤的处理方法 ； 本组 １ ５例 均 行 手 术 治 疗 ， 共行 胆道 手 术 误 扎应 及 时拆 线 缝线 ，必要 时 留 置 Ｔ管 支 撑 引流 ，防止 胆 管 狭 ｌ ９次 ， 其 中行 ２次 手术 ２ 例， ≥３ 次１ 例。 损 伤 后缝 扎拆 线 ２ 例， 窄。 （ ２ ） 对 于胆 管 壁损 伤局 限 ， 边 缘 整齐 ， 且 胆 管无 狭 窄 可行 胆 管 单纯 修 补 ３ 例， Ｔ管 修 补 加 引 流 ８ 例， 胆管空肠吻合 ３ 例， 胆 总 单 纯 修 补 ， 否 则 应行 胆 管修 补 加 Ｔ管 支 撑 引流 。（ ３ ） 对 于肝 外 胆 管横 断 伤 ， 可 行 胆 管端 端 吻合 加 Ｔ管 支 撑 引流 术 。 对 于 胆 管壁 部 管十 二 指肠 吻 合 １ 例。 ２ 结 果 分缺 失 可行 带 蒂空 肠瓣 或 胃瓣修 补 ＋ Ｔ管 支撑 引 流 。 ｌ ２ 例 获 得 随 访 ，随 访 率 ８ ６ ． ７ ％。３ 个 月 至 ７年 疗 效优 良率 术后 早期 损 伤 的处 理 ：术 后 早期 多指 术 后 １ 周 胆 管 损 伤 的 ８ ２ ％， 其中优占 ６ ０ ％， 良 ２例 ， 差１ 例。 处 理 。（ １ ） 术 后 出现 胆 瘿 ， 无 胆 汁性 腹膜 炎表 现 ， 腹 腔 引流 管 通 ３ 讨 论 畅， 可 密切 观察 病 情 变化 ， 瘘 口可 能在 ２ — ４周 内 自行 闭合 。 （ ２ ） 术 胆 汁性 腹 膜 炎 ， 未 置 腹 腔 引 流管 ， 则 应 急 诊 再 次手 ３ ． １解 剖变 异 ： （ １ ） 胆囊位置异常 ； 台肝 内胆 囊 、 横位胆囊、 胆 囊 后 出 现胆 瘘 、 后移位。 （ ２ ） 胆 囊 管 变异 ： 如 胆囊 管 与肝 总 管或 右 肝 总管 平行 ， 甚 术 胆 道重 建术 。 （ ３ ） 术后 胆 管缝 扎 伤 ， 如 果在 ２ ４ — ７ ２ ｈ内诊 断 科再 至 与 变异 的 右前 叶肝管 靠 近 ，并 一结 缔组 织 形 成 并行 一 段 中距 次 手术 探 查 ， 超过 ７ ２ ｈ无 腹膜 炎 表 现可 于 １个 月后 按 后 期 胆 管 离 入肝 总 管 右 壁 。（ ３ ） 胆囊 管与 肝 总 管汇 合 部位 异 常 ： 强 胆 囊 狭 窄处 理 。 管 斜 形 跨 过 胆 总管 的前 方 （ 或后方 ） 汇入 肝总 管 左 壁 ， 或 胆 囊 管 后 期胆 管 狭 窄的 处理 ： （ １ ）胆 管损 伤 后期 多为 胆 管 狭窄 ， 反 故 应 加强 抗 感 染 ， 护 肝 ．及 全 身 支 持 治 疗 ， 必 要 汇入 肝 总 管背 面 。 （ ４ ） 胆 囊动 脉 、 肝 右 动脉 的异 常 ， 副肝 管 、 如 副 复性 胆 道 感染 ，

医源性胆道损伤是一种肝胆外科疾病，导致患者出现胆道损伤的主要原因是由于胆囊的切除，国内90%的胆道损伤是由胆囊切除而导致的，该病的发生率高达0.1～0.5%之间。

只有很少部分的胆道损伤可以在手术的过程中发现，而绝大多数胆道损伤在手术后早期被发现，需要进行再次手术[1]。

为了对患有医源性胆管损伤的患者进行预防和治疗的方法进行总结，为今后临床对该类患者的病情进行有效的预防和治疗，使患者的发病率得到有效控制，使患者病情的转归更加理想，提供一些比较有参考价值的资料，我们进行了本次研究。

在研究的整个过程中，我们抽取40例在我院就诊的患有医源性胆管损伤的临床确诊患者病例，对该类患者的病情进行充分的了解，提出预防方法，并总结该类患者的治疗方法。

现将总结结果报告如下。

1资料和方法1.1一般资料：采用随进抽样的方法，在2006年1月～2011年1月这五年时间里，抽40例在我院就诊的患有医源性胆道损伤的患者病例，患者年龄在26～77岁之间，平均年龄44.2岁；其中包括11例男性患者和29例女性患者；患者的胆道损伤类型主要为胆总管下端损伤和肝胆管近段损伤；患者的所有自然资料，没有显著的统计学差异，可以进行比较分析。

所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。

1.2方法：对抽样中的患有医源性胆管损伤的患者的病情进行充分的了解，提出预防方法，并总结该类患者的治疗方法。

2结果分析结果表明，应对患者在手术期注重肝胆护理、预防患者出现发热和引流管感染现象，可以使患者有效预防和治疗医源性胆管损伤现象。

表1患者的并发症和不良反应现象情况3讨论大多数患者在手术治疗后会出现由于组织坏死的吸收所导致的发热现象，该类患者的体温一般在37.5～38.5℃之间，通常情况下该现象可以在手术后的1周内自行恢复正常。

术后对其进行一星期左右的常规抗感染治疗；注意对患者进行保暖，防止其受病情感染肝功能损伤发热例数（例）171521比例（%）42.537.552.510.43%，感染部位依次为下呼吸道、上呼吸道、手术伤口、泌尿道和胃肠道。

医源性胆管损伤应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介医源性胆管损伤应该做哪些检查，常用的医源性胆管损伤检查项目有哪些。

以及医源性胆管损伤如何诊断鉴别，医源性胆管损伤易混淆疾病等方面内容。

*医源性胆管损伤常见检查：常见检查：T管造影、口服法胆道造影*一、检查胆道狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下。

急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。

对可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用。

术后可疑的病人应行BUS、CT、经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管造影(MRCP)、T形管胆道造影等检查，以明确诊断。

BUS、CT为无创检查手段，可了解肝脏形态，肝胆管扩张的程度、范围和有无结石的征象。

但当肝门部以上胆管周围有瘢痕形成时应用受限。

ERCP是一种损伤较小的造影方法，将造影剂通过Vater壶腹逆行注入胆道系统内，可以清楚的了解胆道内部结构。

缺点是仅能了解梗阻以下的部位，在曾行胃大部切除术、胆肠内引流术的病人应用受限。

PTC是适用于胆管损伤的最佳放射学检查，可将狭窄胆管及狭窄以上的胆管完全显示，充分的了解梗阻以上的胆管情况，并能对黄疸病人行经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)减黄，改善病人的术前情况，但急性胆管炎者禁忌应用，而且可引起胆汁漏、出血，胆管细小者穿刺不易成功。

有些作者强调，胆管损伤的病人再手术前，必须要行PTC检查。

MRCP，即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查，为三维立体影像，可显示胆管狭窄的部位、胆管扩张的程度及是否合并结石，由于操作简便、无创性有替代PTC、ERCP的倾向。

Dwerry-House等认为MRCP可减少3/4的病人行不必要的ERCP检查。

T形管造影利用前次手术留下的T形管或腹壁窦道行胆道造影，能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分。

对于胆管狭窄再手术前，行选择性肝动脉造影可了解胆管血供，能提高再手术的成功率。

医源性胆管损伤的原因及防治【摘要】目的分析医源性胆道损伤的原因，并提出相应预防措施。

通过胆囊手术胆道损伤的回顾性分析研究，探讨胆道损伤的原因，提出防治方法。

方法回顾性分析我院2002——2012年经腹胆囊切除术1321例，发生胆道损伤5例，引起胆道损伤的原因分别是：病理因素所致胆道损伤2例，解剖变异胆道损伤3例，根据我院胆道损伤5例，资料分析易造成胆道损伤的原因，并将其归纳为病理因素，解剖变异及术者和手术条件因素。

针对各种致损因素提出应当采取的预防措施。

结果术中胆道损伤可分析归纳病理因素所致胆道损伤2例，解剖变异及术者和手术条件因素所致3例。

结论强调术中良好的显露和术者的高度责任感是避免医源性胆道损伤的重要因素。

提倡顺逆结合切除胆囊，在明确三管关系之后切断胆囊管。

充分认识解剖变异和炎症粘连给解剖胆囊三角带来的困难，要求术者认真对待谨慎行事。

【关键词】医源性损伤；胆道；预防doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.215 文章编号：1004-7484（2013）-08-4293-01医源性胆道损伤是普通外科少见但后果较为严重的一种手术并发症。

医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，本文分析我院2002——2012年近10年所发生及收治的5例医源性胆道损伤的原因及教训，现报告如下。

1 临床资料本组5例，男2例，女3例，年龄40-64岁，平均年龄52岁。

造成胆道损伤的手术：均为开腹胆囊切除5例，损伤发现时间：术中发现4例，术后2周内发现1例。

胆道损伤情况：胆道横断2例。

5例胆道损伤部位均为胆总管，其中胆道侧壁损伤1例，胆道结扎2例，术前胆囊炎反复多次发作5年以上4例，首次发作1例。

2 结果本组资料因病理因素致胆道损伤2例，因解剖变异致胆道损伤3例，其中胆囊管骑跨胆总管2例，因手术条件因素致胆道损伤1例。

3 讨论医源性胆道损伤可发生于上腹部各种手术，因胆囊切除所致者占83.3%-91.1%[1]。