病历书写基本规范与管理制度_1

病历书写基本规范与管理制度_1 病历书写基本规范与管理制度

上虞市第二人民医院

病历书写基本规范与管理制度

病案是医疗机构在为病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及医疗过程的客观记录与文字见证。病历作为医疗质量的文字载体，也是医院医疗质量管理的基本单元。为加强病案管理，特制定本制度。

一、病历书写制度

病历书写要求按2010年版《卫生部病历书写基本规范》、2010年《浙江省住院病历质量检查评分表》、2010年卫生部《电子病历基本规范(试行)》、2010年卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行。病历书写要求:

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.新入院病人24小时内完成入院记录，一般由住院医师书写并签名。现病史不得完全从首次病程录中拷贝。如为实习或进修医师书写，应由本院注册执业医师审核签字，书写时间以审核时间为准。

3.病程记录包括病情变化，重要辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见及其执行情况、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患方告知的重要事项等。首次病程录要求执业医师在病人入院8小时内完成，不得完全从入院记录中拷贝。新入院病人48小时内要有主治或以上医师查房记录，每周必须有2次主治医师查房记录和1次副高以上医师(或科主任)查房记录。

4.科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写会诊意见并签名。

5.有创操作记录应在操作后即刻书写。内容中必须有核对患者信息无误的记录，术后注意事项是否已向患者说明，操作后回病房医嘱、注意事项、有关体征记录等。

6.手术病人要有主刀医师术前、术后查房记录、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、术后首次病程录等记录。

7.转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写详细的转诊、转科或转院记

录。

8.住院期间对诊断与治疗有重要作用的辅助检查报告必须在病程录中有记录并分析其临床意义。所有报告单应按时间顺序粘贴。

9.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。死亡记录除上述内容外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。死亡病例讨论要在病人死亡1周内完成。

10.病历中需要患者本人或被授权人签名的各种知情同意书，无患方签名的均视为缺如。

11.病历一律用蓝黑墨水钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹，书写医师应签全名。

12.打印签名要求:入院记录在患者人院24小时内打印并手写签名;连续的病程录要求满页打印，危重病人病程录即时打印，及时签名;有明确时间节点的阶段性病程记录必须保证在该时间节点前打印并手写签名，如手术患者在每次手术前完成手术前病程录的打印，转科患者在每次转出科室前完

成转科前病程录的打印;单独列项的各类知情同意书和其他记录需即时打印并手写签名。

13.其它未尽事宜按照《病历书写基本规范》执行。

14.电子病历书写符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》。电子病历打印后必须同时有手

写签名。

二、上虞人民医院门(急)诊病历书写内容及要求

1.门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历封面、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2.门(急)诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

三、病历的修改和补遗

(一)所有修改都要由修改人注明日期并签名:

1.病历的修改尽可能由书写病历的本人来完成。如有特殊原因不能由本人完成时，则应由同组上级医师完成。

2.病案室工作人员根据相关证据，对病历中不正确的入院/出院日期、病案号、患者姓名加以纠正。

(二)对于错误的或遗漏的记录，应按以下规定进行修改或补记:

1.纸张记录

(1)在错误的记录上划双横线，以保持原纪录清晰可辨。