缺血再灌注

1 第十章 缺血-再灌注损伤

一、Ａ型题

1．缺血-再灌注损伤是指．

Ａ．缺血后引起的损伤 D．缺血后恢复血流损伤加重

Ｂ．在灌注后引起的损伤 E．以上都不是

Ｃ．缺血后恢复血流引起的后果

[答案] Ｄ

[题解] 缺血后再灌注以恢复血流，不仅不能使组织器官功能恢复，反而加重组织器官的功能障碍和结构损伤，这称为缺血—再灌注损伤。

2．下列哪一种情况不会发生缺血-再灌注损伤？

Ａ．输血输液后 D．冠脉搭桥后

Ｂ．溶栓疗法后 E．体外循环后

Ｃ．器官移植后

[答案] A

[题解] 缺血-再灌注损伤发生在先缺血后灌注的情况，输血输液前可有缺血或不缺血情况，而其余4种均有先缺血后再灌注的情况，因此可发生缺血-再灌注损伤。

3．下列哪一种因素不会影响缺血-再灌注损伤的发生？

Ａ．缺血时间的长短 D．组织的营养状态

Ｂ．组织侧枝循环有无 E．电解质浓度

Ｃ．对氧需求的高低

[答案] D

[题解] 缺血时间长短、侧枝循环有无、对氧需求高低和电解质浓度均能影响缺血-再灌注损伤的发生。组织的营养状态与缺血-再灌注损伤发生无明显相关。

2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标

对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。

AIS再灌注治疗方法

从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。

（一）静脉溶栓治疗

静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。

近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替

普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更

新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho

（二）血管内治疗

大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。

1 .动脉溶栓

动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。

2 .机械取栓

机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。

一、自由基的作用 （一）自由基的概念与类型 自由基（freeradical）的化学性质极为活泼，易于失去电子（氧化）或获得电子（还原），特别是其氧化作用强，故具有强烈的引发脂质过氧化的作用。生理情况下，细胞内存在的抗氧化物质可以及时清除自由基，使自由基的生成与降解处于动态平衡；对机体并无有害影响。病理情况下，由于活性氧生成过多或机体抗氧化能力不足，则可引发链式脂质过氧化反应损伤细胞膜，进而使细胞死亡。其种类很多，主要包括： 1.氧自由基 2.脂性自由基 3.其它 （二）氧自由基生成增多的机制 1.黄嘌呤氧化酶的形成增多黄嘌呤氧化酶（xanthineoxidase，XO）及其前身黄嘌呤脱氢酶（xanthinedehydrogenase，XD）主要存在于毛细血管内皮细胞内。正常情况下，90％以XD的形式存在，XO仅占10％。1）当组织缺血缺氧时，由于ATP含量降低，离子转运功能障碍，Ca2+进入细胞激活Ca2+依赖性蛋白酶，促使XD大量转变为XO. 2）由于ATP分解，ADP、AMP含量升高，并依次分解生成次黄嘌呤，故缺血组织中次黄嘌呤大量堆积。再灌注时，大量分子氧随血液进入缺血组织，XO在催化次黄嘌呤转变为黄嘌呤并进而催化黄嘌呤转变为尿酸的两步反应中，释放出大量电子，为分子氧接受后产生O-2和H2O2.H2O2在金属离子参与下形成更为活跃的OH.，使组织O-2、OH.、H2O2等活性氧大量增加。 2.中性粒细胞中性粒细胞在吞噬活动时耗氧量增加，其摄人O2的70％-90％在NADPH氧化酶和NADH氧化酶的催化下，接受电子形成氧自由基，用于杀灭病原微生物。组织缺血可激活补体系统，或经细胞膜分解产生多种具有趋化活性的物质，如C3片段、白三烯等，吸引、激活中性粒细胞。再灌注期组织重新获得O2供应，激活的中性粒细胞耗氧量显著增加，产生大量氧自由基，称为呼吸爆发（respiratoryburst）或氧爆发（oxygenburst），造成细胞损伤。 （三）自由基的损伤作用 自由基发生剂可使正常及缺血组织细胞受到严重损伤，自由基清除剂则可有效减轻缺血-再灌注损伤。自由基具有极为活泼的反应性，自由基一旦生成，即可经其中间代谢产物不断扩展生成新的自由基，形成连锁反应。自由基可与各种细胞成分，如膜磷脂、蛋白质、核酸等发生反应，造成细胞结构损伤和功能代谢障碍。 1.膜脂质过氧化（1ipidperoxidation）增强：自由基对磷脂膜的损伤作用主要表现在其可与膜内多价不饱和脂肪酸作用使之发生过氧化，造成多种损害：①破坏膜的正常结构。脂质过氧化使膜不饱和脂肪酸减少，不饱和脂肪酸/蛋白质的比例失调，膜的液态性、流动性降低，通透性增加，细胞外内流增加；②间接抑制膜蛋白功能。③促进自由基及其它生物活性物质生成。形成多种生物活性物质，如前列腺素、血栓素、白三烯等，促进再灌注损伤；④减少ATP生成。线粒体膜脂质过氧化，导致线粒体功能抑制，ATP生成减少，细胞能量代谢障碍加重。 2.蛋白质功能抑制自由基可使酶的巯基氧化，形成二硫键；也可使氨基酸残基氧化，胞浆及膜蛋白和某些酶交联形成二聚体或更大的聚合物，直接损伤蛋白质的功能 3.破坏核酸及染色体自由基可使碱基羟化或DNA断裂，从而引起染色体畸变或细胞死亡。

第十章 缺血再灌注损伤

一、选择题

1.缺血再灌注损伤最常见于：

A.心肌 B.脑 C.肝 D.肾 E.肠

2.最活泼、最强力的氧自由基是：

A. O2- B.H2O2 C.OH. D.LO. E.LOO.

3.认为再灌注损伤实为缺血的继续和叠加的学说为：

A.钙超载 B.自由基损伤 C.无复流现象 D.白细胞作用 E.能量代谢障碍

4.缺血－再灌注性心率失常最常见的类型:

A.房性心律失常 B.室性心律失常 C.房室交界部阻滞

D.房室传导阻滞 E.房颤

5.下述情况可使氧反常损伤的程度加重, 除了：

A.缺氧的时间越长 B.缺氧时的温度越高 C.缺氧时酸中毒程度越重

D.重给氧时氧分压越高 E.再灌时PH纠正缓慢

6.有关自由基的错误说法是：

A.自由基是具有一个不配对电子的原子、原子团和分子的总称

B.O2-是其它活性氧产生的基础

C.OH.自由基的产生需有过渡金属的存在

D.体内的自由基有害无益

E.自由基的化学性质极为活泼

7. 钙反常时细胞内钙超负荷的重要原因是：

A.ATP减少使钙泵功能障碍 B.Na+-Ca2+交换增加

C.电压依赖性钙通道开放增加 D.线粒体膜流动性降低

E.无钙灌流期出现的细胞膜外板与糖被表面的分离

8.导致染色体畸变、核酸碱基改变或DNA断裂的自由基主要为：

A.O2- B.OH. C.H2O2 D.LO. E.LOO.

9.缺血－再灌注时细胞内氧自由基的生成增加不见于：

A.中性粒细胞吞噬活动增强 B.儿茶酚胺的增加 C.黄嘌呤氧化酶形成减少