冠心病的诊断和治疗

冠心病的早期诊断及治疗方法

改革开放之后，我们引进了许多国外先进的医疗技术设备和理念，冠状动脉造影检查和冠心病介入治疗技术就是其中之一。但是，许多人对新技术缺乏了解或心存顾虑，往往拒绝医生的诊治建议，结果错过了疾病治疗的最佳时期。

冠状动脉是供应心脏血液的血管。冠状动脉发生粥样硬化，导致管腔狭窄，使心肌供血不足，就会发生冠心病，出现心绞痛甚至发生危及生命的心肌梗死。鉴于近年来我国冠心病的发病率和死亡率呈增加趋势，患者的发病年龄呈日益年轻化趋势，普及冠心病的诊治知识，做到冠心病的早预防、早诊断和早治疗，就成为一项紧迫的公共卫生任务。

如何才能做到冠心病的早期诊断和及时治疗呢？对于有心绞痛等冠心病典型症状的人，在出现症状后及时到医院接受心电图等相应检查，有可能使疾病得到确诊。但是，有许多患者，平时没有任何不适，只在劳累过度或运动时出现胸痛或胸部紧缩、压迫感，休息一下，症状就会自然消失。这些症状常常被患者忽视，从而失去了早期诊断冠心病的机会。

诊断冠心病有许多方法，如心电图检查、运动试验、核素心肌扫描等，这些都可为冠心病的诊断提供重要依据，但冠状动脉造影仍是目前确诊冠心病的最可靠方法，称之为“金标准”。这种方法在临床应用已经有40多年历史，它是通过皮肤穿刺血管插入一根细小导管，在X线透视引导下，将导管送至冠状动脉开口处，然后注入造影剂，在X线下成像后，冠状动脉的病变情况就可一目了然，并可为进一步治疗方案的选择提供依据。冠状动脉造影检查对患者的创伤小，痛苦少，多数患者在不知不觉中完成检查，没有明显的不适感，全部操作过程只需要十几分钟。如果发现冠状动脉存在狭窄或堵塞且病变适宜的话，医生还可立即进行介入治疗，使血管重新通畅。根据目前的技术水平，做冠状动脉造影检查的风险极低。因此，在发达国家，这种检查方法已被广泛应用，成为及时确诊冠心病、制订积极有效的治疗方案的重要依据。在我国，冠状动脉造影检查还很不普及，这虽然与经济和医疗水平的制约有关，但更重要的是，许多人对冠状动脉造影检查不了解，甚至感到恐惧，对冠心病的症状及其早期诊断和治疗的意义缺乏认识。我国的冠心病患者人数据估计已经超过2000万，而每年接受冠状动脉造影检查的患者仅有7万～8万人。可见，冠状动脉造影检查在我国的应用仍需普及。

・１３４０・　当代ｌＩ缶床医刊　２０１５年　效并且对该资料进行详细的分析和总结，发现伊曲康唑的　疗效较为明显，主要表现在总有效率比较高，肯定了伊曲　康唑在治疗肺曲霉菌感染中的优越性，值得临床上推广。　３　讨论　近年来，因抗菌素、抗癌药、肾上腺皮质激素等广泛应　用，产生两菌交替现象，导致曲霉菌致病。肺曲菌病为肺　部最常见的真菌病，凡支气管肺疾病残存的不可逆性空　洞，各种因素导致的免疫功能低下，均可并发曲菌病。作　为临床医生在工作中能想到这种疾病的可能，对及时诊　断、治疗减少患者的痛苦和经济负担有重要的意义　。　［参　考　文　献］　［１］朱湘芸．肺曲霉菌感染临床分析．临床和实验医学杂　志，２０１２，７（１３）：１０１０—１０１１．　［２］张彦红，李稚萍．曲霉菌肺部感染ｌＩ缶床分析．中国社区　医师，２０１１，９（２５）：１５１—１５２．　［文章编号］２０９５ｍ９５５９（２０１５）Ｏ２—１３４０一Ｏ１　慢性稳定性冠心病的诊断与治疗　刘兴兰　（黑龙江省同江市人民医院　１５６４００）　［摘要】慢性稳定性冠心病有着一定的隐匿性，运动心电图、超声心电图等检查方法效果显着，但仍过度依　赖冠状动脉造影，抗血小板、抗缺血、调脂药物治疗效果显着。　［关键词］慢性稳定型冠心病；超声心动图　［中图分类号］Ｒ５４１．４　［文献标识码］Ｂ　［学科分类代码］３２０．２４１０　慢性稳定型冠状动脉疾病包括：慢性稳定型心绞痛，　无心绞痛慢性稳定型冠状动脉心脏疾病。由于慢性稳定　型冠心病隐蔽，对患者的生活质量，生存时间有显著的影　响，因此，及时正确诊断疾病做出有效的治疗方案具有重　要的临床意义。本文总结和分析诊断治疗慢性稳定型冠　心病的进展。报告如下。　１　临床诊断　１．１ｌＪ缶床诊断和鉴别诊断慢性稳定型心绞痛，需要严格的　临床评价。胸痛病人需要缜密检查，详细询问病史，体格　检查，有针对性的做静息心电图检查；用于充血性心脏衰　竭，心包疾病，心脏瓣膜病，肺疾病和主动脉夹层的症状的　存在，患者应进一步检查胸部ｘ线摄影；疑似心绞痛患者　的诊断应进行血红蛋白，血脂、血糖和选择性超声心动图　检查，运动心电图的检查做放射性核素负载测试，如果有　必要可做降支冠状动脉造影。　１．２冠心病高危因素病史是冠心病诊断的有力证据，而作　为心绞痛重要诊断依据，心绞痛的性质和严重程度可以判　断病变的严重程度。慢性稳定型心绞痛患者体格检查有　一定的隐匿性，注意观察ｓ１音质情况，在部分患者胸痛发　作时能够闻及ｓ４、ｓ３二尖瓣的返流性杂音，而黄瘤、血压升　高、颈动脉杂音、视网膜渗出、足背动脉的搏动减弱等都可　辅助诊断心绞痛。对于没有禁忌症的患者进行运动心电　图检查有着重要的意义，有研究表明，对听诊在收缩期出　现杂音的主动脉瓣狭窄或者肥厚型心肌病病人行超声心　动图有着重要的鉴别诊断的价值，因此身体情况不适宜进　行运动心电图的患者可选择超声心电图检查或者核素负　荷试验。近些年来冠心病诊断金标准的冠状动脉造影在　慢性稳定型冠心病怀疑患者中使用过度，有研究认为…，　其绝对适应症为心绞痛或怀疑心绞痛，心脏骤停抢救成功　之后的患者，其他高度怀疑患者选择需二次酌定。　２　药物治疗　慢性稳定性冠心病的药物治疗以抗血小板、抗缺血、　调脂等为主。有学者认为慢性稳定型冠心病患者一经确　诊，即需终生服用阿司匹林抗血小板治疗。其用量每日根　据病情选择７５—１５０ｍｇ／ｄ，甚至超过１５０ｍｇ，且需定期的检　测粒细胞和血小板水平。而控制心绞痛则首选１３一受体阻　滞剂，当冠状动脉狭窄严重并合并痉挛时需联合应用拮抗　剂和硝酸酯类药品。但是Ｂ一受体阻滞剂也有着较多的禁　［收稿日期］２０１４—０９—１３　忌症，使用时需注意用量调整速度；硝酸酯类药品的舌下　含化短期使用效果卓越，长期使用亦会产生耐药性，有研　究表明长效硝酸酯类药品较短效效果更好，可在临床推广　使用，但仍需注意与西地那非使用至少间隔１天，防止致命　低血压的发生。ＥＵＲＯＰＡ等研究显示，培哚普利等ＡＣＥＩ　药物对于慢性稳定型冠心病患者心功能不全、心肌梗死及　合并症较多时的症状改善有着较好的作用。　３　介入治疗　近些年来经皮冠状动脉介人治疗有了长足的发展和　临床应用，其通过物理扩大狭窄或蔽塞冠状动脉的内腔，　可以在短时间内恢复冠状动脉的血流通过能力，效果显　著。但值得注意的是介入治疗会一定程度的损害冠状动　脉，长期异物刺激能够导致其修复变慢，并诱使血流变改　变，粥样物质能够栓塞远端血管床；有研究表明　其同手　术期死亡率为０．５％，再狭窄几率与支架类型和患者病变　特点有关，金属支架的再狭窄率高达１５％～２０％。因此在　选择介入治疗时应注意其适应症（１）ＣＣＳ　ＩＩＩ级心绞痛，冠　状动脉病变，或存在大隐静脉桥的局限性狭窄；（２）ＣＣＳ　１ＩＩ　级心绞痛，左主干病变且有血管重建条件；（３）ＣＣＳ　Ｉ或Ｊｌ　级心绞痛，１支以上冠状动脉存在严重狭窄或存在大面积　存活的心肌或者合并严重的左主干冠状动脉疾病。　４　讨论　近些年来人们对慢性稳定型冠心病的关注度越来越　高，新的诊断和治疗方法有了长足的发展，但对心绞痛的　鉴别尚过多的依赖于冠状动脉造影，各类药物的禁忌症较　多，外科手术的并发症及介入治疗材料的研发仍需要较多　的临床科学研究　。我们相信随着临床研究的深入，新型　药物的研发，介入支架材料的升级能够更好的提高慢性稳　定型冠心病诊治的临床效果。　［参　考　文　献］　［１］陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．第１２版．北京：人民卫生ｆＨ　版社，２００６：１４６７—１４９３．　［２］杨瑞峰，慢性稳定性冠心病介入治疗临床观察［Ｊ］．中　国临床医生，２００８，３６（１Ｏ）：５５—５６．　［３］白晓谊，慢性稳定性心绞痛的诊断要点［Ｊ］．中国社区　医师，２０１０，１２（２４５）：３—４．

1 冠心病诊断与治疗指南

主讲：侯云

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。

为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。

为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:

I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。

II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。

IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。

IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。

III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。

一ｌ１２一　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１０　ＶＯＬ．（２）ＮＯ．１４　“冠心病”中医的诊断与治疗　Ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　ＴＣＭ　郭林选　（甘肃省平凉市中医医院，甘肃平凉，７４４０００）　中图分类号：Ｒ５４１．４　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７４．７８６０（２０１０）１４．０１１２．０２　证型：ＢＤＧ　【摘要】目的：探讨传统“心痛”与现代医学“冠心病”之间的联系。方法：通过对历代医家关于心痛的病因、病机辨证　治疗方法与现代医学冠心病的病因病机诊断、治疗分析。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病应属中医心痛范畴，病机相吻合。本　文就中医心痛的证治做以讨论，旨在研究中医治疗冠心病的方法与规范。　【关键词】冠心病；中医药疗法；辨证施治；治疗应用　【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔａｃｔ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｘｉｎｔｏｎｇ　ａｎｄ　ｍｏｄｅｍ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐａｔｈｏｇｅｎ　ｏｆＸｉｎｔｏｎｇ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｎｃｉｅｎｔ　ｔｉｍｅｓ，ｃｏｎｔｒｏｌ　ｉｔ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｓ　ｂｅｌｏｎｇ　ｏｎ　ｈｅａｒｔａｃｈｅ．Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｏｆＸｉｎｔｏｎｇ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ａｒｔｉｃｌｅ，ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ａｎｄ　ｓｐｅｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　ＴＣＭ．　【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ；ＴＣＭ；Ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｉｎ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　综历代医家之述，心痛发病皆因素体气虚、阴虚、心阳不　振或体胖、痰湿之体，与寒凝聚于胸中、或暑热犯心、或膏粱　厚味聚湿生痰，或喜怒忧郁、气滞血淤，久而久之，痰浊停滞、　经脉流通不畅，从而心痛的基础病变形成：血淤痰浊痹阻，营　脉不通，此既为成因又为病理产物，阴液凝结，心脉痹阻，而　作心痹，即仲景“阳微阴眩”之病机，发为心痛、胸中憋闷、　膻中闷痛，时有发作，休息或服用丹参滴丸即可缓解，是卒心　痛；其久心痛者是心之支别落，为气滞痰湿淤积，风邪冷热所　乘痛而反复发作；或心痛彻背、背痛彻心、短气不足以息，胜　者朝发夕死、夕发朝死、不暇展治，即为真心痛，故不仅见于　冠心病心肌缺血或梗塞、还见于风心病、肺心病、心肌病等继　发的心肌缺血，也见于心机炎、心包炎等引发的胸痛，至于其　他胆心痛、肾心痛、胃心痛、厥心痛等胸痹，应属广义心痛之　说。　１辨病Ｉ　ｌ　应首先辨病，分为卒心痛、久心痛、真心痛、或其他继发　性心痛；其次辨证，分清气虚阳虚，气滞寒凝，血淤痰浊，阴　液凝结，心脉痹阻。　１．１卒心痛　即檀中部位猝然发作，似痛憋闷，暴上气而喘，不得太息，　手心少阴厥逆，心痛引喉，或膺背肩问，或两臂内痛，休息或　治疗缓解，三五分钟即过；心电图检查可见心肌缺血改变，ｓ～　Ｔ水平下移或Ｔ波倒置。心肌酶正常，多普勒超声心动图无明　显改变。　１．２久心痛　长期心气虚、心阳不振，心痛发作治则缓解，与寒或热或　喜怒忧郁即发，心电图可表现为持续性的ｓ～Ｔ段下降或Ｔ波　倒置，心机酶轻度增高，超声心动图可见心室壁阶段性运动障　碍。　１．３真心痛　气滞寒凝，血淤痰浊，致阴液凝结，心脉痹阻出现心痛彻　背、短气不足息，胸闷气塞不得卧，手足青至节，心痛遇暴绞　急欲绝，旦发夕死，夕发旦死。心电图ｓ～Ｔ段弓背抬高，单　项曲线，Ｔ波倒置，坏死Ｏ波，心机酶增高，肌钙蛋白增高，　超声心动图见心肌局限性运动障碍，冠脉造影可见相应血管阻　塞。　２辨证【　ｌ　主证：心气虚、心阳不振、血淤痰结、痹阻心脉、兼证有　气滞寒凝、热结痰湿等。　２．１气滞血淤　症见情志抑郁、或暴怒伤肝、肝气郁结、肝气横逆，气滞　上焦，胸阳不展、血脉不和而瘀阻，出现心胸满闷，疼痛阵阵，　痛无定处，时欲太息气而喘，舌苔薄白，舌两边而红，舌下脉　淤紫，脉炫细。　２．２寒凝心脉　症见季节交换深秋冬初，阳气受恶，心阳不振，复受寒邪，　以致阴寒盛于心胸，阳气失展，寒凝心脉，营血运行失畅，心　脉不通，发为猝然心痛，形体发冷、手足不温，冷汗出，短气　心悸，心痛彻背，脉紧苔薄白，舌下青紫。　２＿３热邪犯心　多因素体阴虚、感受温热、忧郁之火或湿浊日久温热，致　热结于内，火邪犯心热烁津液而为痰，热与血结而成淤，闭阻　心脉，见心胸疼痛，唇红口干、烦躁、气喘、痰稠，大便不通，　尿赤黄，舌红苔黄燥，脉滑数。　２．４血脉瘀阻　因于气滞寒凝，热结，气虚导致血脉淤滞而为瘀血，血瘀　心脉不通则致，心痛剧烈，痛有定处，伴有喘息气短，舌暗红　苔薄白，舌下血脉青紫，脉眩涩，或结代，肌肤甲错而青紫。