急性肾功能衰竭分类

11急性肾功能衰竭分类：（1）肾前性：1）有效血容量减少（脱水、出血、休克）；2）心排出量减少（心功能不全、静脉压力降低）；3）肾血管病变（肾血管收缩、肝肾综合征）；（2）肾后性：肾出口梗阻（结石、肿瘤、肿块）（3）肾性；1）各种原因所致的急性肾小管坏死（肾中毒、肾缺血）；2）肾血管阻塞（栓塞、血栓）；3）肾小球病变（肾小球肾炎、血管炎、）；3）间质性肾炎（过敏性、感染性）4）肾损的药物（庆大）

2急性肾衰竭的治疗；

1）纠正可逆的病因；2）维持水电解质平衡 24小时补液量=前24小时显性失水+不显性失水—内生水量；3）饮食和营养 补充营养以维持机体的营养状态的正常代谢；4）处理水电解质紊乱 纠正高钾血症、及时治疗代谢性酸中毒；5）预防和治疗感染 选用肾毒性小的药物；6）透析治疗。

3透析治疗指征：

1）肌酐（CR）每日升高≥176.8umol/L或≥442umol/L；2）钾每日升高≥1mmol/L或≥6mmol/L;3）尿素氮（BUN）每日升高≥8.9mmol/L或≥21.4mmol/L；4）酸中毒CO2CP＜1mmol/L、PH＜7.25；

5）出现水中毒的症状；6）急性肺水肿；7）无明显高分解代谢、但无尿2天或少尿4天以上；

3慢性肾功能衰竭分期：

1）肾功能代偿期：肌酐清除率50—80ml/min、血肌酐133—177umol/L.临床表现正常。

2）肾功能失代偿期；肌酐清除率20—50ml/min、血肌酐186—442umol/L、临床表现：无。可有轻度贫血、夜尿增多；3）肾功能衰竭期；肌酐清除率10—20ml/min、血肌酐1154—707umol/L、贫血、夜尿增多、胃肠道症状；4）尿毒症期：肌酐清除率＜10ml/min、血肌酐＞707umol/L、临床表现及生化值显著异常。

4慢性肾功能衰竭临床表现：

1）高血压：水钠潴留（主要原因）、肾素水平增高；2）水电解质失衡：高钾、酸中毒、你钠、低钙、高磷、高镁。3）心力衰竭：原因为水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病。4）心肌病：原因为尿毒症毒素、贫血、钙在心肌的沉积、高血压。5）心包炎：多发生在透析不充分时，多为血性心包积液；6）动脉粥样硬化：原因为高血压、高血脂、高甲状旁腺激素；7）贫血：为正细胞性贫血、与细胞生成素减少（主因）、铁摄入过少、透析失血、频繁抽血化验等。8）皮肤瘙痒 2

9）内分泌失调：血浆肾素正常或↑、促性腺激素↑、骨化三醇↓、EPO↓、男性激素↓、女性激素↓；10）血脂：甘油三脂↑、HDL↓、LDL↓、VLDL↓、胆固醇正常；11）肾性骨营养不良症。

5慢性肾功能衰竭治疗：

1）治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素；2）饮食治疗：当GFR＜50ml/min时，需限制蛋白质摄入。GFR＞10ml/min时，通常能排出体内多余的钠。尿量＞1000ml时，不应限制饮食中的钾；3）控制全身性和肾小球内高压力 ： 首选ACEI和ARB4）水电解质平衡的维持：补碱指标为HCO3＜13.5mmol/L,龙其伴有昏迷或深大呼吸时；5）尿毒症性心包炎 透析治疗 每日一次，1周后可望改善；6）贫血：透析能改善贫血。EPO治疗贫血疗效显著；

6贫血的分类：

1）大细胞性贫血 MCV＞100、MCHC 32-35、（巨幼细胞贫血）2）正常细胞贫血 MCV80-100、MCHC 32-35、（再障、溶血性贫血、急性失血性贫血）

3）小细胞低色素性贫血 MCV＜80、MCHC ＜32、（缺铁性贫血）7缺血的临床表现：

1）一般表现：疲乏、困倦、软弱无力是最常见和最早出现的症状。2）皮肤粘膜：苍白是贫血最常见的体征；3）呼吸系统：呼吸增快，活动时心慌气促；4）循环系统：组织缺氧、心率增快、心搏有力、脉压增高，贫血性心脏病。5）中枢神经系统：头痛、头晕、嗜睡、耳鸣、注意力不集中；6）消化系统：恶心呕吐、食欲减退、腹胀；7）泌尿系统：胆红素尿和高尿胆原尿；8）生殖系统：性欲改变、月经不调、9）其他：毛发干枯、皮肤干燥；

8贫血治疗：

（1）对症治疗：（2）对因治疗：1）铁剂：适用于缺铁性贫血，对非缺铁性贫血有害；2）叶酸和VitB12：适用于巨幼细胞贫血；

3）糖皮质激素：适用于自身免疫性贫血、再障；4）雄激素：长期用于再障；5）放化疗：适用于肿瘤性贫血；6）脾切除：适用于遗传性球形细胞增多症；7）干细胞贫血；适用于干细胞异常性贫血；8）骨髓移植：适用于重型再障、部分重型珠蛋白生成障碍性贫血、骨髓增生异常综合征。 3

9缺铁性贫血表现：1）贫血表现：早期无症状。常见症状有头昏头痛、面色苍白、乏力、眼花耳鸣、活动后气短；2）组织缺铁表现：儿童、青少年发育延缓、反应迟钝；3）皮肤粘膜：苍白、干燥；4）指甲：变薄、反甲、匙状甲；5）特殊表现：缺铁性吞咽困难、异食癖；6）呼吸循环系统：呼吸加快、心率增快、心脏增大、贫血改善后恢复；

10缺铁性贫血治疗：

（1）病因治疗：最基本治疗。是缺铁性贫血能否根治的关键；（2）补充铁剂（口服）餐后或进餐时服用可减轻胃肠道副作用；服铁剂后网织红细胞开始增多，5-10天达高峰；血红蛋白2周后开始增高，2月恢复正常；血红蛋白正常后，仍需服用铁剂4-6月，待铁蛋白正常后停药。（3）补充铁剂（注射）：适应症：不能口服铁剂者；胃肠道解剖异常影响铁剂吸收者；最常用——右旋糖酐铁。

11再生障碍性贫血治疗：

（1）对症治疗：外周红细胞减少（贫血——输血）；外周白细胞减少（感染——抗感染）；外周血小板减少（出血——止血）；（2）免疫抑制剂：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白对重型再障有效；环孢素适用于全部再障；甲泼尼龙适用于重型再障；（3）造血因子：适用于全部再障，龙其是重型再障；常用EPO、GM-CSF、G-CSF；（4）雄激素：适用于全部再障，在使用2-3个月有效；常用四种：康力龙、十一酸睾酮、丙酸睾酮、达那唑；（5）造血干细胞移植：用于重型再障。最好是无感染和其他并了症，年龄＜40岁，有合适供髓者。

12血管内溶血症状：

剧烈腰痛、四肢痛、头痛、呕吐、寒战高热、血红蛋白尿、黄疸、可在短期内休克、衰竭死亡。

13血管外溶血症状：

“贫血、黄疸、肝脾肿大”三个特征；病程长呼吸循环系统可对贫血代偿；长期高胆红素血症，致胆石症、肝功能减退；

14溶血性贫血的治疗：

1）去除病因：最合理、最根本的治疗；2）糖皮质激素：自身免疫溶血性贫血；陈发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；3）免疫抑制剂：自身免疫性贫血4）输血；输血可加重自身免疫溶血性贫血或诱发PNH发作，故应严格掌握适应症； 4

5）脾脏切除：遗传性球形细胞增多症（最有价值）；需大剂量激素治疗的自身免疫溶血性贫血；丙酮酸激酶缺乏所致的贫血；部分海洋性贫血；

15骨髓增生异常综合症治疗（MDS）：

1）对症治疗：输红细胞、血小板、全血等；控制感染、VitB6对RAS有效。

2）促造血治疗；雄激素、造血生长因子（G-CSF、EPO）；3）化疗：4）诱导分化治疗：可用全反式维甲酸5）造血干细胞移植：是目前唯一治愈MDS的疗法；

16特发性血小板减少性紫癜（ITP）临床特点：

1）广泛皮肤粘膜或内脏出血；2）外周血中血小板减少；3）骨髓巨核细胞发育成熟障碍；4）血小板生存时间缩短；5）抗血小板自身抗体阳性；

17：1、2型糖尿病临床表现的鉴别：

（1）1型糖尿病：起病年龄：多＜30岁（12-14岁）；起病多式：多急剧，少数缓慢；起病时体重：多正常或消瘦；三多一少症状：典型；并发酮症酸中毒：易发生；并发肾病：发生率35-40℅（主要死因）；并发心、脑血管病较少；胰岛素及C肽释放试验：低下或缺乏；胰岛素治疗及反应：依赖外源性胰岛素，对胰岛素敏感。（2）2型糖尿病：起病年龄：多＞40岁；起病方式；缓慢且隐匿；起病是体重：多肥胖；三多一少症状：不典型或无症状；并发酮症酸中毒：不易发生；并发心血管病：＞70℅主要死因；并发脑血管病：较多；胰岛素及C肽释放试验：峰值延迟或不足：胰岛素治疗及反应：生存不依赖胰岛素，对胰岛素抵抗。

18糖尿病并发症：

1-2急性并发症，3-6慢性并发症；1）酮症酸中毒和高渗性昏迷；2）感染；3）大血管病变：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉肢体外周动脉。4）微血管病变；糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变；5）神经病变：周围神经病变、脑神经病变、自主神经病变。6）糖尿病足

19糖尿病的治疗：

（1）治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。（2）治疗目标：1）使血糖达到或接近正常；2）消除糖尿病症状；3）防止或延缓并发症；4）降低死亡率、延长生命；5）维持良好的学习和劳动能力；6）保障儿童生长发育；提高患者生活质量。（3）一般治疗 5

（4）饮食治疗（5）药物治疗：促进胰岛素分泌剂（磺脲类和非磺脲类）、双胍类、a葡萄苷酶抑制剂（阿卡波糖）；胰岛素增敏剂（格列酮类）；（6）胰岛素治疗（7）胰腺移植和胰岛细胞移植（8）妊娠糖尿病治疗

20糖尿病的诊断标准：

糖尿病症状+空腹血浆葡萄≥7.0mol/L或任意时间血浆葡萄≥11.1 mmol/L或OGTT试验2小时血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。

21糖尿病酮症酸中毒临床表现：1）代酸：呼吸深快、呼气中烂苹果味；2）糖尿病症状：意识障碍发生前，可有多饮、多尿、乏力；3）中枢神经系统：头痛、嗜睡、烦燥不安。4）失水：严重失水，尿少、皮肤弹性差、眼眶 陷、脉率增快、血压下降；5）晚期：反射迟钝、嗜睡、昏迷；

22糖尿病酮症酸中毒治疗：

（1）输液：是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施；（2）小剂量胰岛素疗法的优点：小剂量胰岛素治疗—速效胰岛素0.1U/kg.h+负荷量10-20U；1）较少导致脑水肿、低血钾、低血糖；2）血清胰岛素浓度可维持在100-200 UU/ml;3）该浓度降糖作用强；4）该浓度有抑制脂肪分解和酮体生成的最在效应；5）该浓度促进钾离子进入细胞内的作用最弱；（3）补碱指征：轻症酸中毒，无需补碱。如PH＜7.1或HCO3-＜5mmol/L;或CO2CP4.5-6.7 mmol/L补碱；（4）补碱量：先给5℅HaHCO3 84ml;（5）补碱的缺点；1）快速补碱，血PH上升，而脑脊液尚为酸性。可导致脑细胞酸中毒，加重昏迷。

2）PH上升和低浓度2，3-DPG，均使Hb与O2和亲合力增加，加重缺氧，加重

脑细胞水肿；3）促进K+细胞内转移4）反跳性碱中毒（6）补钾：早期——酸中毒，血钾正常或轻度升高，可不补钾；晚期——利尿性低钾+输液稀释性低钾——血钾明显降低，应补钾。（7）诱因防治：积极处理休克、严重感染、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿。

23急性中毒的抢救原则：

立即脱离中毒现场；清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物；如有可能的，选用特