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腹腔镜下完全腹膜外疝修补术与经腹腔腹膜前疝修补术治疗成人单侧初发腹股沟疝的效果比较近年来，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下完全腹膜外疝修补术（TEP）作为一种新的治疗成人单侧初发腹股沟疝的方法逐渐受到关注。
与传统的经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）相比，TEP具有创伤小、恢复快、疗效显著等优点。
本文将对这两种方法进行系统比较，以期为临床医生选择正确的手术方式提供参考。
首先，我们先来了解一下TEP和TAPP两种手术方式的基本原理和操作流程。
TEP是通过腹腔镜在腹壁内形成工作空间，然后在腹腔腹股沟区域进行腹膜外疝囊解剖、切除和修补，最后关闭疝孔。
相比之下，TAPP是通过在腹膜前腔内使用腹腔镜完成腹膜外疝囊解剖、切除和修补，然后关闭疝孔。
TEP具有操作简单、创伤小、观察视野清晰等优点。
它不需要穿刺腹腔膜，避免了腹腔内器官的损伤风险；操作在腹壁内进行，减少了腹腔内粘连的产生；采用腹腔镜视野清晰，能够准确解剖疝囊，避免了股神经、精索和隐窝等重要结构的损伤。
而TAPP手术相对复杂，需要技术较高的医生进行操作。
它需要穿刺腹腔膜，操作对腹腔器官有一定的损伤风险；腹腔内操作，易造成腹腔粘连；视野相对较差，难以清晰解剖疝囊，有可能造成股神经、精索和隐窝等重要结构的损伤。
接下来，我们来比较这两种手术的疗效。
临床研究表明，TEP手术在手术时间、出血量和术后疼痛等方面优于TAPP手术。
TEP手术时间短，出血量少，伤口痛苦较小，术后恢复更快。
研究还发现，TEP手术的复发率与TAPP手术相比更低，且TEP患者术后疼痛感觉更轻。
此外，由于TEP手术不需要穿刺腹腔膜，不易发生并发症，例如膀胱损伤、肠道穿孔等。
而TAPP手术由于腹腔内操作，发生这些并发症的风险相对较高。
综上所述，腹腔镜下完全腹膜外疝修补术（TEP）相对于经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）在治疗成人单侧初发腹股沟疝中具有许多优势。
它操作简单，创伤小，恢复快，并且疗效显著。
腹腔镜腹股沟疝修补术围手术期护理配合摘要目的：应用气腹式腹腔镜及免气腹式腹腔镜两种手术方式，进行腹股沟疝修补术的手术配合。
方法：了解腹腔镜手术配合的步骤，采用术前准备，术中精心配合，术后细心护理等方法。
结果：使患者了解腹腔镜手术的优点，消除紧张、恐惧的心理，减少并发症的发生，提高手术成功率。
结论：有效的护理措施，细心的手术配合，能提高手术治愈率，减少并发症发生。
关键词腹腔镜腹股沟疝修补术围手术期护理配合临床资料2008年6月～2009年12月收治腹股疝患者210例，男205例，女5例，年龄16～85岁，>70岁患者150例，并发内科疾病49例，通过全身麻醉进行腹腔镜气腹式腹股沟疝修补术50例，通过连续硬膜外麻醉免气腹式腹股沟疝修补术150例。
术前准备手术前1天根据手术通知单要求大致了解患者的情况，如年龄、文化程度、社会背景、既往病史、过敏史、有否内科疾病、有无下腹部手术史、通过向种腹腔镜方式进行手术、需要补片的类型、采用的麻醉方式、术前准备情况、是否签手术同意书，充分估计术中可能出现的情况。
腹腔镜手术具有微创、手术时间短的特点，但术前各种仪器的准备相当重要，腔镜器械一般由专人保管、维修、保养，各项设备如显示器、光源、镜头。
气腹机应在手术前准备妥当，并检查调试各种仪器的功能是否正常。
手术中所用的一般手术器械及特殊腔镜手术器械应在前1天灭菌完毕。
重点检查气腹机压力功能是否正常。
显示器镜头的清晰度，超声刀事先调整好，每次用后由专人保养，并记录使用次数，如已到使用寿命应及时更换，以免影响手术进行。
手术前1天下午由巡回护士进行术前探访，根据手术方式向患者大致介绍手术过程。
手术室环境，需应用的电烧、吸引器及各种仪器设备等，如果需要气腹下行疝修补者，向患者说明需采用的麻醉方式。
告知患者这类手术是不需腹部开刀口的微创手术，手术前需要在患者肢体上穿刺一套管针，建立静脉通道，然后所有的麻醉药物都经此通路进入体内，患者便进入全身麻醉状态，当恢复知觉后，手术已进行完毕，从而尽可能地消除患者的恐惧心理。
【关键词】腹腔镜腹股沟疝修补术常规腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理地无张力修补手术.腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和型地腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组年月修订稿）.b5E2R.腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（），全腹膜外补片植入术（）.前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为１％～２％，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术.p1Ean.前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，患者切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早.前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术.腹腔镜腹股沟疝修补术最常见地并发症是血清肿.腹腔镜腹股沟疝修补术地费用高于开放式修补术手术方法综观腹腔镜腹股沟疝修补术地发展史，可归纳为种方法：内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊地高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝.植入物填塞术（）：将植入物直接植入缺损处.因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用,建议不要用这种方法修补腹股沟疝.DXDiT.腹腔内补片植入术（，）:在腹腔内将补片钉合在疝缺损地腹膜上.Ｏ是目前治疗切口疝地主要方法.在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定地改良：如补片中央固定，补片四周缝合，打开腹膜将补片与耻骨结节或′韧带固定等.为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如）或膨体聚四氟乙稀（Ｐ）双面材料（如），补片价格较贵.RTCrp.＋内环口成形术：在地基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式术.此方法操作难度高，目前已很少应用.5PCzV.经腹腹膜前补片植入术（，）在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与′韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜.原则等同于、在２０世纪８０年代提出地开放式经前腹膜补片植入术.jLBHr.６全腹膜外补片植入术（，）：直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式手术.钉合方法与相同，Ｐ和是将补片与牢固地结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口，直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要地两种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法.xHAQX.手术指征和禁忌证腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和型地腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组年月修订稿）.LDAYt.双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补.治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧“隐匿疝”；治疗复发疝可避开原来地手术径路.Zzz6Z.下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术.不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是禁忌证.dvzfv.手术设备一套标准地腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术.°腹腔镜头能改善视野角度；准备或地疝钉固定器；选用足够大地补片，至少×;在术中使用气囊扩张球可更容易地建立腹膜外腔.rqyn1.必需设备°腹腔镜；卤素灯源；单相机；气腹机；监视器；单极电凝器；穿刺套管个；穿刺套管个；剪刀把；无损伤钳把；抓钳把；或疝钉固定器.Emxvx.可选择地设备持针器；卤素灯源；吸引冲洗器；钛夹；气囊扩张球.手术基本步骤腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化.术前留置导尿.气管插管静吸复合全麻.仰卧位，°～°头低脚高位，双臂外展.监视系统置于脚侧，术者站在患侧地对侧.１脐孔套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧套管置入操作器械.内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜.沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化.大地斜疝疝囊可横断，远端旷置.分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管.将×１聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、′韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上.钉合或缝合腹膜.术后留置导尿管.SixE2.脐下行长地小切口，于腹直肌后、腹膜前置入套管，进入腹膜前间隙.剥离疝囊至腹膜盆壁化.分离腹膜前间隙，暴露、输精管、精索血管.将×１聚丙烯补片直接覆盖，或钉合，或缝合在耻骨结节、'韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上.术后留置导尿管１.6ewMy.注意点（）补片足够大，至少×１，要覆盖住整个疝内环口、直疝三角和股环口；（）疝囊剥离完全，至腹膜盆壁化；（）补片可剪开绕过精索后方，亦可覆盖在精索前方；（）输精管和精索血管之间是危险三角区（三角），千万不能上夹钉；（）三角外侧、髂耻束下方有股外侧皮神经和生殖股神经，不能上夹钉，以免引起神经痛；（）补片内侧必须覆盖整个耻骨结节；（）中如腹膜有破损必须缝合或钉合关闭.kavU4.与开放式手术地对比研究循证医学中心于年公布了个地系统评价和分析，总例数例，随访时间月，样本含量不等，其结果具有权威性.腹腔镜手术复发率与开放式无张力手术相同（)，低于开放式有张力手术（).腹腔镜手术总并发症发生率与开放式手术相同（>)，内脏、血管、神经损伤等并发症高于开放式手术.腹腔镜手术后持续性疼痛（<)和持续性麻木（<)轻于开放式手术.腹腔镜手术住院天数与开放式手术相同（).腹腔镜手术恢复体力活动时间短于开放式手术（<).复发与并发症.复发主要原因有：（）补片尺寸太小；（）疝囊剥离不全；（）钉合技术有误..术中并发症血管、内脏、输精管是腹腔镜手术地特有并发症..术后并发症（）阴囊气肿：症状轻微，自行消退，许多文献都不将其列为并发症.（）血清肿：发生率为.小血肿能自行吸收，较大地血肿可穿刺引流.需鉴别血肿与复发，以免进行不必要地手术.y6v3A.（）神经感觉异常：暂进性神经感觉异常周后可自行缓解，预防地关键是不在髂耻束中外侧下方上夹钉.持续性神经感觉异常较少见，表现为持续性慢性神经痛，处理比较麻烦.M2ub6.（）粘连性肠梗阻：防止补片与小肠接触是预防地关键.（）其他：如补片感染、尿潴留、睾丸炎等，与开放式手术相同. 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组。
DOI：10.19368/ki.2096-1782.2023.18.136腹腔镜下腹股沟疝修补术后血清肿发生因素分析王浩1，孙思思2，杨士柏11.山东医学高等专科学校附属医院普外二科，山东临沂276000；2.临沂市人民医院心电图室，山东临沂276000[摘要]目的探讨腹腔镜下腹股沟疝修补术后影响患者发生血清肿的相关因素。
方法回顾性分析2019年1月—2022年10月山东医学高等专科学校附属医院经腹腔镜腹股沟疝修补术173例患者的临床资料，根据术后有无发生血清肿分为血清肿组（21例）和对照组（152例），比较两组基本资料，多因素Logistic回归分析影响形成血清肿的相关因素。
结果本研究患者共173例，术后形成血清肿21例（12.14%）。
两组疝囊类型、手术方式、补片类型以及是否合并糖尿病、高血压比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
直疝、完全腹膜外腹腔镜疝修补术式（totally extraperitoneal hernia repair, TEP）、普通型补片以及合并糖尿病、高血压均是患者术后形成血清肿的影响因素（OR=5.882、7.366、4.024、3.496、5.991，P<0.05）。
结论直疝、TEP、普通型补片以及合并糖尿病或高血压均是影响腹腔镜下腹股沟疝修补术患者术后形成血清肿的原因。
[关键词]腹股沟；疝；修补术；血清肿[中图分类号]R656.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）09(b)-0136-04Analysis of Factors for the Occurrence of Seroma after Laparoscopic In⁃guinal Hernia RepairWANG Hao1, SUN Sisi2, YANG Shibai11.Department of General Surgery II, Affiliated Hospital of Shandong Medical College, Linyi, Shandong Province, 276000 China;2.Electrocardiography Department, Linyi People's Hospital, Linyi, Shandong Province, 276000 China[Abstract] Objective To explore the relevant factors affecting the occurrence of seroma in patients after laparoscopic inguinal hernia repair. Methods Retrospectively analysed conducted on the clinical data of 173 patients who under⁃went laparoscopic inguinal hernia repair surgery at the Affiliated Hospital of Shandong Medical College from January 2019 to October 2022. According to the occurrence of serum swelling after surgery, they were divided into a serum swelling group (21 cases) and a control group (152 cases). The basic data of the two groups were compared, and mul⁃tiple logistic regression analysis was conducted to identify the relevant factors affecting the formation of serum swell⁃ing. Results There were a total of 173 patients in this study, and 21 cases (12.14%) developed serum tumors after sur⁃gery. The hernia sac type, operation mode, patch type, and whether diabetes and hypertension between two groups were compared, the difference was statistically significant (P<0.05). Direct hernia, totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair (TEP), ordinary patch, diabetes and hypertension were all the influencing factors of postoperative seroma formation (OR=5.882, 7.366, 4.024, 3.496, 5.991, P<0.05). Conclusion Straight hernia, completely extraperitoneal laparoscopic hernia repair style (TEP), common type of patch, and combination of diabetes mellitus or hypertension are the reasons affecting postoperative seroma formation in patients undergoing laparoscopic inguinal hernia repair.[Key words] Inguinal; Hernia; Repair; Seroma腹股沟疝可见于婴幼儿及中老年人，其成人发病原因主要为腹股沟区域的胶原代谢紊乱引起腹[作者简介] 王浩（1987-），男，硕士，主治医师，研究方向为普外专业腹壁疝。
手术记录：左腹股沟斜疝修补术
术前及术后诊断：
1.术前诊断：左腹股沟斜疝
2.术后诊断：左腹股沟斜疝
手术方式：
1.手术名称：左腹股沟斜疝修补术
2.手术方法：采用腹腔镜辅助下疝修补术（TAPP）
麻醉方式：
1.麻醉类型：全身麻醉
2.麻醉方法：气管插管
手术经过：
1.患者平卧，脐下作一弧形切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱
膜；
2.在腹外斜肌腱膜下方充分分离腹膜外脂肪及腹膜，显露耻骨上窝；
3.在耻骨上窝后方约1cm处作一小切口，穿过腹壁下血管；
4.牵拉两侧腹壁，形成腹膜前空间，并充入二氧化碳气体，维持腹内压在8-10mmHg；
5.在脐部及左右侧腹壁各作一小切口，通过脐部切口插入腹腔镜，并在左右侧腹壁切
口插入操作钳；
6.在耻骨上窝处将腹膜打开一小口，显露疝囊口；
7.用操作钳提起疝囊，沿疝囊颈上部分离并游离疝囊至根部；
8.将疝囊完全游离后，将腹膜前间隙关闭，将补片置于腹膜前间隙内，覆盖整个耻骨
上窝及疝环口；
9.放置牵拉器并充入二氧化碳气体，关闭腹腔及各小切口。
术后注意事项：
1.手术完毕后患者应保持平卧位；
2.常规心电监测和氧气吸入；
3.观察伤口有无渗血、渗液及红肿等异常情况；
4.术后应用抗生素预防感染；
5.术后第一天可进流食，第二天可逐渐增加半流食及软食等易消化食物；
6.术后第一天可下床活动，逐渐增加活动量；
7.术后一周内避免剧烈活动及重体力劳动；
8.如有异常情况及时就医。
腹股沟疝腹腔镜手术怎么做？经腹腹膜前修补术（TAPP是什么？腹股沟疝腹腔镜手术怎么做？接下来，就带你来了解一下吧！TAPP术前准备与开放式手术相同。
建议气管内插管，全身麻醉。
头低脚高10%- 158平卧位。
术者位于病人患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-①）。
手术步骤如下。
1.1套管穿刺脐孔穿刺，建立C0222 腹至2.0 kPa。
常规置入3个套管：脐孔置10〜12 mn套管放置30°腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔（图1-②）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称位置。
1.2腹腔探査进入腹腔后，首先要辨认 5 条皱襞和2 个陷窝，位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。
脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。
这5 条皱襞将该部位的腹膜前区域分成3 个陷窝：（1）膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护。
（2）内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位。
（3）外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-③）。
其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”并记录疝的类型和分型。
1.3腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进人腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。
有两点需注意：（1 ）内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱。
（2）切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。
1.4疝囊的处理1.4.1斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑人腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。
将斜疝疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎（图1-④）。
将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5〜6 cm,这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索腹壁化”，“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索上而不会蜷曲（图1-⑤）。
腹腔镜腹股沟疝修补术56例临床分析张庆普(南阳医专第一附属医院,河南南阳473058)位出血、肉眼及镜下血尿等出血倾向,同时还要注意观察有无胸痛、气短、咳嗽等症状,必要时进行持续心电监护。
如发现异常,应及时减量或停药,并进行相应处理[6]。
本组31例患者,合并5例肺栓塞,治疗较为及时,30例好转出院,1例因肺栓塞致急性呼吸窘迫综合征死亡。
参考文献1赵定麟.实用创伤骨科学及新进展[M ].上海科学技术文献出版社.2000,962Krato ch will C,Huem er G,Hofmann S,et al.M onitoring o f bo ne m arro w spiling and cardio pulmo nary chang es in fat em bolism sy ndro me [J].Or-tho pade,2001,24(2):123~1293姚长海,侯树勋,文仲光,等.骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志,2003,11(1):30~334胡海澜.骨科术后并发静脉血栓栓塞的危险因素及发病机制[J].血栓与止血学,2006,12(5):234~2355Gallus AS.Apply ing risk assessm ent mo ldels in o rtho paedic surgery :o verv iew o f our clinical exp erience [J].Bloo d Coag ul Gibrino lv sis,1999,10(Supp l 2):S 53~636白金广,刘素萍.创伤后手术后下肢深静脉血栓11例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(4):836~837作者简介:张国祥，男，38岁，本科学历，毕业于山西医科大学，主治医师。
E-mail:zh yi xu n_2001@ (收稿日期:2008-06-23)【摘要】目的探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的方法及实用价值。
腹腔镜腹股沟疝修补术邵 毅 山东大学医学院硕士智绪亭 山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。一、腹腔镜疝修补术的应用解剖熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。二、腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年Toy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内打开腹膜，并在腹膜前间隙将补片植入。1992年McKernan报道了全腹膜外补片植入术(TEP)，与TAPP相比其进路不同，TEP是直接进入腹膜前间隙植入补片而未进入腹腔，补片固定方法相同。目前，TEP和TAPP是临床应用比较广泛的腹腔镜腹股沟疝修补的两种术式。(一)腹腔镜疝修补术的手术方式1.PET PET开启了腹腔镜技术在疝修补领域的应用。经腹置入腹腔镜及操作器械后，镜下使用专用的疝钉合器，用金属铗夹闭疝内环口。该手术的实质是实现斜疝疝囊的高位结扎，无“修补”内容。目前该方法改用丝线缝合内环口，并只应用于小儿疝修补术。2.假体填塞术 其基本方法是经腹置入腹腔镜，于镜下切开腹膜及疝内环口，将聚丙烯网塞置入疝缺损处，缝合关闭腹膜。术后局部组织黏连可使内环口缺损进一步封闭。但是由于植入的网塞未与周围组织进行固定，术后容易移位，且腹股沟管没有得到有效的加强，导致了早期的复发率较高，现已经基本弃用。3.IPOM IPOM的基本方法是在腹腔镜下缝合内环口腹膜，然后置入假体补片，直接将假体补片覆盖于疝缺损处，封盖内环口，可以说是一种真正的修补术，目前主要用于较大切口疝和腹壁缺损的修补。IPOM是一种操作简单的手术方式，易学和手术时间短是其较大的优点，但也存在争议。主要原因为：①易引起腹腔黏连。用聚丙烯补片直接植入腹腔，补片与肠管及其系膜直接接触，术后容易发生黏连性肠梗阻。②补片容易移位。由于腹腔内不切开腹膜，腹股沟区的解剖结构不受干扰，不暴露腹横筋膜前肌层或腱膜等相对牢固结构，单纯的用疝钉枪与腹膜固定，受钉子长度及患者腹膜外脂肪层厚度等影响，补片固定易不牢靠。③人工合成补片费用较高。为了避免聚丙烯补片造成的腹腔黏连，目前使用较多的是膨化聚四氟乙烯补片，其价格昂贵，多数患者无法接受。4.TAPP 该术式是目前腹腔镜疝修补术的主要应用术式。TAPP术的主要步骤：①建立人工气腹，进入腹腔，辨别腹股沟区的解剖结构，在腹股沟缺损上缘约2cm处做横向弧形切口，打开腹膜，进入腹膜前间隙。在腹膜外Retzius和Brogros间隙分离出足够的空间。内侧需显露耻骨联合过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。外侧显露髂耻束达髂前上棘，亦即常规补片覆盖范围。检查整个肌耻骨孔区以避免遗漏病变。②游离精索以及疝囊。常规还纳疝囊并予以结扎以消除死腔，减轻术后积液。游离显露出斜疝疝囊和精索，从精索上方游离疝囊，腹壁化精索。若疝囊较小未进入阴囊，游离后可直接还纳入腹腔；大的疝囊进入阴囊，在疝囊颈处予以结扎横断，远端扩置，最上端还纳入腹腔，应结扎斜疝疝囊以防止发生内疝。仔细去除精索血管周围的正常脂肪组织，疝囊剥离不充分和疝囊颈部残留过多都易留下腹膜憩室，精索脂肪组织残留易导致早期复发。③置入约10cm×15cm大小的网片，覆盖范围应至少达疝环口边缘3cm处，一般要求内侧过中线，外侧达髂前上棘。上缘需与联合腱有2cm以上的重叠，内下方超过Cooper韧带2cm，覆盖前下腹壁整个肌耻骨孔薄弱区。用疝钉或纤维蛋白粘胶固定网片。④缝合或钉合原腹膜切口。TAPP是从腹腔内切开腹膜进入腹腔前间隙，故镜下解剖结构清楚，手术标志容易辨认，手术操作比较开阔，使用补片行无张力修补符合疝修补术的原则。但TAPP前腹膜的剥离是在腹腔内进行，有损伤腹腔内脏器的危险；遗留的腹膜粗糙面未能充分遮盖的补片有引起腹内黏连或腹膜关闭处形成疝的危险，但发生率显著低于IPOM。此外该手术如果使用疝钉合器则费用较高。5.TEP TEP被认为是目前腹腔镜下修补腹股沟疝最合理的方法，原理同TAPP。先利用特制的透明气囊套管通过脐部切口分离腹直肌背面与前腹膜，扩张气囊创造出操作空间。随后将腹腔镜插入头端带气囊的套管，透过透明的气囊在直视下分离腹横筋膜和腹膜。分离出腹股沟区腹膜前空间后的操作基本同TAPP。手术过程中要注意气腹压力不易过大，一般维持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，预防腹膜损伤。如果腹膜损坏所致破口较小，可用气腹腹腔镜腹股沟疝修补术研究现状及进展567针插入腹腔排气减压。如果腹膜破损较大，腹膜前间隙压力难以维持，应转为TAPP。腹膜损伤在以往做过疝修补手术、膀胱、前列腺手术或其他有下腹部切口的患者中更易发生。TEP术式的操作不进入腹腔内，对腹腔内脏器无干扰，网片不与脏器接触，不存在术后肠黏连，损伤小，术后恢复快。但其不足为操作空间小，未打开疝囊无法观察疝内容物，手术视野较传统术式大不相同，解剖标志要在分离过程中逐步显示，操作难度较高。(二)腹腔镜疝修补并发症的预防 腹腔镜疝修补较开放术式技术难度更大，有证据表明手术者从初学到熟练掌握需要有一定的例数积累，亦即所谓的“学习曲线”，潜在的严重并发症更多为初学者造成，与学习效果相关，特别是在较复杂的TEP术式中。研究证实，腹腔镜腹股沟疝修补术的学习曲线比开放手术长。术者手术例数累积到一定的量后会成为有经验的术者，早期并发症亦会明显降低，一般认为熟练掌握需要操作30～50例。腹腔镜疝修补术出现的大多数并发症在开放性疝修补术中同样可以出现，包括顽固性神经痛或神经感觉异常，血清肿或血肿，不常见的结肠、膀胱、髂外血管损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其特有的并发症，如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿，IPOM和TAPP术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻等。1.疝复发 LHR术后疝的复发率为0～1%，复发的原因多与操作失误有关，如补片钉合不牢固导致移位、补片面积太小等。随着手术熟练程度的提高以及技术的不断改进，复发率呈明显下降趋势。2.神经损伤 所致顽固性神经痛腹腔镜疝修补术易发生损伤的神经为髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经。损伤的原因首先是对局部解剖结构不熟悉，在手术区域内不能正确的辨认神经组织及其走行；再是手术操作不熟练。预防髂腹股沟神经的损伤应避免内环口外侧骨盆内筋膜上的钉子过深；预防股外侧皮神经和生殖股神经损伤关键在于输精管位置的钉合不应低于髂股管水平。3.膀胱损伤及术后尿潴留膀胱损伤 在腹腔镜疝修补术中并不常见，TAPP切开腹膜时应注意不要超过中线，否则可能伤及膀胱。4.血管损伤及血肿形成 预防的关键在于确认腹壁下动脉和输精管，避免在毁灭三角内钉合。血肿的预防在于局部的彻底止血，防止渗血。(三)腹腔镜技术在疝修补中的优缺点 与传统的开放性疝修补术相比，腹腔镜疝修补术具有明显的优点：①切口小，美容效果好；②术后患者恢复较快，疼痛减轻，住院时间大大缩短；③可同时对双侧疝进行处理，且能诊断隐匿性疝；④可以同时进行诊断性腹腔镜检查；⑤可以达到无张力修补的要求，术后并发症少，复发率低；⑥对修补复发疝更具优势。其缺点在于手术费用较高，对术者的技能要求高。另外全身麻醉和气腹也会给患者带来一些副作用。三、腹腔镜腹股沟疝修补术的研究现状TAPP和TEP是目前腹腔镜疝修补术的两种“金标准”术式，但在两种术式的选择上，一直存在争议。Kald等认为TEP是首选术式，但有下腹部手术史的患者应慎用。该报道为非随机对照研究，患者基线不同，术者往往对较复杂、较大的腹股沟疝选用TAPP，而对较简单的疝选择TEP。Cochrane医学网站于2005年1月公布了TAPP与TEP的系统评价和荟萃分析结果：与TEP相比，TAPP在手术时间、住院时间、血清肿发生率、复发率、恢复正常活动的时间等方面差异无统计学意义，远期评价有待于进一步的RCT研究。国内学者认为，TEP与TAPP相比，手术时间、术后住院时间、复发率和其他并发症的发生率等相似；但TEP手术费用明显降低，并且可以避免发生腹腔内的并发症，具有较大的优势。由此看来，TAPP和TEP的临床疗效基本一致，疗效的差异主要与外科医师的临床经验和学习曲线相关。故术式的选择应当根据腹股沟疝分型、有无下腹部手术史和手术医师的经验谨慎选择。文献证实，对于直径＜4cm的疝缺损可以不固定补片；而对于直径≥4cm的疝缺损，通常选用缝合固定补片。近年多个独立的RCT研究提示，网片订合不能减少疝的复发，但是会增加手术费用，且存在潜在的手术风险。部分医疗中心使用生物补片取得较好的疗效，这将成为是腹腔镜治疗腹股沟疝的一个新方向。总之，腹腔镜疝修补术属于无张力疝修补的范畴，与开放式疝修补手术相比，其手术入路、手术工具、与患者身体的接触方式、潜在的危险性，甚至手术理念均不同。目前对于腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的应用国内外均有很大争议，但是不可否认该术式具有创伤小、
