会泽县人民医院疑难、重大手术报告和审批制度

重大手术报告审批管理制度与流程(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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大手术报告审批制度及流程一、审批范围：新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，非计划再次手术等。

二、审批程序及内容：（一）在全科充分讨论、意见一致的基础上，科室填写大手术报告。

（二）把有关病情、相关检查、拟定的手术方案、手术者等填写清楚。

（三）科室行政主任初步审批，填写科室讨论意见并签名。

（原则上是科室行政正主任，若因特殊情况不在，科室行政副主任代替，医务处备案。

）（四）由主刀医师与患者家属（受委托人）亲自谈话，履行告知义务，把手术中、手术后可能发生的一些情况及手术风险等，告知患者或家属，得到患者或家属的充分理解并签字。

（五）各项目填写完整后，医务人员、患者或家属持大手术审批报告交到医务处。

（六）医务处工作人员需审阅大手术报告中各项目填写是否齐全，了解手术者的资格、科室讨论情况、患者或家属对手术风险及有些特殊材料的费用、术后疗效的了解及术前准备情况等，科室对以上工作进行核查并与患方谈话。

（七）大手术报告各项内容填写齐全，医务处主任或副主任签字后，手术可以正常进行，否则不能手术。

大手术报告随病历一起归档。

（八）大手术报告需提前一天送交医务处（急诊除外）。

附件：大手术报告审批流程非计划再次手术管理规定及流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理规定。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处。

重大疑难手术报告审批制度与程序第一篇：重大疑难手术报告审批制度与程序重大疑难手术报告审批制度与程序为降低手术风险、保证医疗质量，结合医院工作实际，经医疗质量管理委员会研究决定，制定本制度。

一、审批范围：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；（3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；（4）可能导致毁容或致残的手术。

（5）其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。

（6）重大疑难手术目录：参照第四级手术目录二、报告审批程序：1、科室对属于审批范围内的重大疑难手术须进行术前科内讨论或院内讨论。

讨论通过后由主管医师填写“手术审批单”，科主任签署意见后，报主管院长审批，医务科备案。

科主任签发手术通知单。

2、手术者由科主任决定，术者选择必满足《手术分级管理制度》、《高风险医疗技术管理制度》等相关文件的要求，请上级医院专家会诊的必须按我院会诊制度执行。

3、遇急诊手术患者主管医师应向科主任报告、科主任向分管领导口头报告，事后补填“手术审批单”。

4、属于新技术新项目的手术，按《新技术、新项目准入管理办法》执行。

第四部分：其他医疗制第二篇：重大疑难手术报告审批制度与程序重大疑难手术报告审批制度与程序为降低手术风险、保证医疗质量，重大疑难手术实行审批制度。

一、审批范围：凡新开展Ⅳ类手术、特类手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。

特殊手术是指：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；（3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；（4）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）。

会泽县人民医院手术医师资格分级授权管理制度与审批程序根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，为了确保医疗安全与质量，预防医疗事故发生，加强各级医师实施手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。

根据相关部门规定，结合我院实际，特制订本制度。

一、管理要求1、科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单；各科室要认真组织全科人员进行讨论，各手术科室应严格执行各级医师手术范围的规定,根据科室各级人员技术状况,科学拟定各级人员手术范围. 如科内人员晋升及个人技术水平提高状况, 科室根据相关规定和要求定期调整其手术范围.(所称”手术范围"，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

）2、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

手术中根据病情需要扩大手术范围,可改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

3、若遇特殊情况（例如:急诊,病情不允许等），医师可超范围开展与其职，级不相称的手术如施行越级手术时,应及时报请科主任批准，上级医师给予指导或协助诊治。

4、不执行分级手术制度者要追究责任。

实行病人选择医生制度时,只能选择医疗组（手术小组)，不得违反分级手术制度.5、除正在进行的手术外,上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。

6、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准.家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术,也应履行上述报批手续.二、手术分类。

依据手术分级管理制度，将手术分为四类:1、Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；2、Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术;3、Ⅲ类手术：手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术；4、Ⅳ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术.三、手术审批权限1、普通手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。

重大手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保重大手术安全，按照医院评审相关要求及我院手术分级管理制度，制定本制度与流程。

一、凡属下列情形之一的视为重大手术：1、我院《手术分级管理规范》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者，具体术式由各科室讨论制定，并报医务处备案；2、患者系特殊关照或保健对象；3、可能导致毁容、致残、器官功能严重受损或丧失的手术；4、高风险手术：患者年龄超过80岁、合并症较多、病情较严重、特殊体质等；5、新开展的手术，临床试验；二、报告审批流程1、开展重大手术须经全科讨论，主管医师填写《重大手术审批表》并经科主任签署意见后，上报手术科室管理委员会。

2、手术科室管理委员会进行审批，必要时组织专家进行讨论，要求科室及主管医师制定相应的预案。

3、手术科室管理委员会审批后由医务处备案，科室方可实施手术。

4、开展临床试验的，还需同时报医院伦理委员会评审后方能按前述程序执行。

5、急诊情况下，由值班医师报告科主任，科主任决定是否紧急实施手术，事后须及时补报《重大手术审批表》至医务处。

附件：1. 重大手术报告审批工作流程2. 重大手术审批表附件1：重大手术报告审批工作流程附件2：重大手术审批表科病区床上报日期：年月日患者姓名性别年龄拟手术日期年月日时手术名称手术级别□一级□二级□三级□四级麻醉方式重大手术类型（在□中打√）1.患者系□特殊关照对象□保健对象2.可能导致□毁容□致残□器官功能严重受损或丧失3.高风险手术：□患者年龄超过80岁□合并症较多□病情较严重□特殊体质4.□新开展的手术□临床试验术前讨论结果（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案等）是否已行书面知情同意□是□否术者及职称助手及职称科主任签字：日期：年月日手术管理委员会审批签字：日期：年月日医务处备案签字：日期：年月日。

医院重大手术报告审批制度与程序一、背景及意义手术是医院治疗疾病的重要手段之一，重大手术更是涉及到患者生命安全的高风险操作。

为了确保手术安全，提高手术成功率，规范医院重大手术的开展，制定一套完善的手术报告审批制度与程序具有重要意义。

该制度能够对手术的各个环节进行严格把控，保障患者权益，同时也为医院管理层提供决策依据。

二、重大手术报告审批制度1. 定义：重大手术报告审批制度是指在医院开展重大手术时，相关人员需按照一定程序向医院管理层报告，并取得批准后方可进行手术的一系列规定。

2. 目的：确保重大手术的安全性、合理性，提高手术治疗效果，规范医院手术管理。

3. 适用范围：适用于全院开展的重大手术。

4. 责任主体：各级医务人员、手术室、医务部门、医院管理层。

三、重大手术报告审批程序1. 术前评估（1）医生根据患者病情，提出重大手术申请。

（2）医生填写《重大手术申请表》，并提供患者相关病历资料。

（3）主治医师进行初步审核，确认手术必要性及安全性。

2. 术前讨论（1）由主治医师组织术前讨论，参与人员包括手术医生、麻醉师、护士长等。

（2）讨论内容包括手术方案、风险评估、应急预案等。

（3）讨论结束后，术前讨论主持人签署《重大手术术前讨论记录》。

3. 医务部门审核（1）医生将《重大手术申请表》、《重大手术术前讨论记录》等资料提交至医务部门。

（2）医务部门对资料进行审核，确保手术方案的合理性、安全性。

（3）医务部门在规定时间内出具审核意见，并将审核结果通知医生。

4. 医院管理层审批（1）医生将医务部门的审核意见及手术申请材料提交至医院管理层。

（2）医院管理层对手术申请进行审批，审批内容包括手术方案、术前准备、风险评估等。

（3）医院管理层在规定时间内出具审批意见，并将审批结果通知医生。

5. 手术执行（1）医生取得医院管理层审批意见后，按照审批方案进行手术。

（2）手术过程中，各级医务人员严格遵守手术规程，确保手术安全。

（3）术后及时向医务部门报告手术情况，并对手术效果进行评估。

重大手术报告审批管理制度与流程本文旨在介绍重大手术报告审批管理制度与流程，以确保医疗机构在进行重大手术时能够保证安全、高效和规范。

一、管理制度的制定重大手术报告审批管理制度是医疗机构为了规范重大手术操作而制定的一系列规章制度。

其主要目的在于确保医疗机构在进行重大手术时能够充分评估手术风险，减少手术风险，保障病患的生命安全。

在制定管理制度时，医疗机构应充分考虑相关法律法规和行业规范，借鉴其他医疗机构的经验和做法，并结合自身实际情况进行制定。

制度应明确规定重大手术的划定标准、审批流程、责任分工、报告材料的准备和审核要求等内容。

二、审批管理流程1. 申请阶段：医生在确定需要进行重大手术时，需向医疗机构提交手术申请报告。

申请报告应包括患者的病情描述、手术方案、手术风险评估等内容。

同时，还需要提供相关的检验报告、影像学资料等支持材料。

2. 审批阶段：医疗机构设立专门的审批委员会，由相关专家组成，对手术申请报告进行评估和审批。

委员会将根据手术方案的风险评估结果，综合考虑患者的病情和手术必要性，决定是否批准手术。

3. 手术准备阶段：一旦手术申请获得批准，医生团队将进行进一步的手术准备工作。

这包括准备手术器械、术前准备、病患的身体指标监测等。

4. 手术执行阶段：在手术执行阶段，医生团队将按照批准的手术方案进行手术操作。

此阶段需严格遵守相关的操作规范和安全要求，确保手术的准确性和安全性。

5. 手术报告编写与归档：手术结束后，医生应及时进行手术报告的编写，并将其归档保存。

手术报告应包括手术操作过程的详细记录、操作中的问题及解决方法的描述、手术结果和患者的恢复情况等。

三、管理制度的执行与监督为了确保管理制度的有效执行和监督，医疗机构需要建立相关的监督机制和工作流程。

这包括：1. 审批委员会的监督：医疗机构应定期进行委员会工作的评估和检查，确保委员会成员的专业素质和工作能力。

2. 手术过程的监测：医疗机构应建立手术过程的监测系统，对手术操作进行实时监控和记录，以及手术结果的评估和追踪。

重大（疑难）手术报告审批制度
为保证手术医疗安全，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关法律、法规，特制定本制度：
一、在开展下列手术时，须履行报告审批制度
（一）重大手术和高难度治疗措施：
1、截肢、独眼患者行白内障手术等治疗项目。

2、需两个科室以上共同完成的重大手术。

3、病情严重、复杂的病例。

4、操作难度高的手术。

5、变性手术。

6、特殊病人绝育、去势手术。

（二）治疗存在高风险因素：
1、年龄在80岁以上的高龄患者。

2、有复合伤或伴有严重合并症。

3、心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者。

（三）诊断不明确且风险较大的探查手术。

（四）新技术在院内的首例临床应用。

（五）高风险手术，且治疗效果不确定者。

（六）有纠纷苗子的病例。

（七）无病理依据的特殊病人的化疗。

二、报告审批的规程
（一）请示报告应采用书面形式，紧急、特殊情况应先通过电话报告，事后补充书面报告材料。

（二）经科室讨论需要手术（治疗），手术指征明显，无绝对手术禁忌症，由科室填写《重大手术审批单》，报科主任审批后，由医务科分管（副）科长审批。

（三）对开展的重大手术不得瞒报、漏报、谎报，医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保审批把关的有效性。

重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度及流程为降低手术风险，保证医疗质量，根据相关文件规定，重大手术必须实行审批制度。

重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、科研手术、外宾和省、市级领导手术以及其他特殊手术,这类手术均应采取慎重态度,填写“重大手术审批报告单”。

具体流程如下：一、依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。

此类手术的术前讨论,由科主任主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派人参加。

二、讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

讨论内容由负责医师记入病历,并由上级医师审阅签字。

三、填写完整“重大手术审批报告单”，科主任审批签字后报医务科审核。

四、医务科科长有资格审核“重大手术审批报告单”。

批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。

医务科审核后，再由分管院长或院长审批，审签同意后方可进行手术。

五、属于新技术的病例，须执行《新技术、新项目准入管理制度》。

重大手术或急诊手术报告审批管理制度与流程根据医院核心制度要求，对于重大手术或急诊手术报告审批管理制度的内容，已经在医疗质量管理部编制的《医疗核心制度》中“重大手术请示报告与审批制度”执行。

现就审批流程通知如下，请各科室遵照执行。

一、疑难或重大手术-----完善检查-----病情评估-----相关科室会诊-----申报医务科-----分管院长审批。

二、急诊手术病人-----完善必须检查-----病情评估-----相关科室会诊-----申报医务科-----分管院长审批。

手术报批目录1、去功能手术。

重大手术报告审批管理制度与流程重大手术报告审批管理制度与流程为完善手术管理，确保院内重大手术安全，应制定规范的重大手术报告审批管理制度与流程。

下面店铺为大家整理了有关重大手术报告审批管理制度与流程的范文，希望对大家有帮助。

重大手术报告审批管理制度与流程篇1为保证医疗质量，保障医疗安全，降低手术风险，凡涉及重大手术必须实行重大手术报告审批制度。

1.审批范围：1.1.被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞;特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人;1.2.部分Ⅳ类手术(危险性大、疑难病历)、特殊手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、病情危重又必须进行的手术、有行政干预的手术、科室主任医师或科主任认为要审批的手术;1.3.各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、预知预后不良的手术等;1.4.切除器官和组织后可能导致容貌外观改变或残疾(功能障碍)的手术;1.5.外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行(手术审批按照手术类别决定);1.6.有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术;1.7.其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。

2.报告审批程序：2.1.依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任或病房负责教授组织全科进行术前讨论，此类手术的术前讨论由科主任或病房负责教授主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务部派人参加。

2.2.讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

2.3.讨论后由经管医师填写“重大手术审批报告单”，主刀医师签名，科主任或病房负责教授签署意见后，报告医务部或主管院长审批备案。

科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。

2.4.急诊手术应向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。