长春科技企业孵化器申报书

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长春市科技企业孵化器申报书
计划类别: 科技创新平台建设计划
项目类别:科技企业孵化器
孵化器名称:
申报单位(盖章):
项目负责人:
联系电话:
电子邮箱:
通讯地址:

长春市科学技术局
二〇一八年一月制
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《长春市科技企业孵化器》申报书
编写要求

《长春市科技企业孵化器》申报书及附件将作为认定依据,请
务必认真填写,填报数据力求详实、准确,并按照内容和格式要求
编写申报书。申报书要求A4纸双面打印,按书籍式装订成册。
一、本申报书适用于申报科技创新平台建设计划填写;
二、对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目,采用将所选项空
格内打√方式确定;
三、除填报《长春市科技企业孵化器》申报书,还应提供指南要求
所有附件。
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一、孵化器项目基础信息表
运营单位名称 类型 孵化器 综合型□ 专业型□
孵化器名称
产权性质 □ 自有 □租赁

总投资(万元) 已完成投资 (万元) 种子资金/孵化资金(万元)
运营单位
法人代表
性 别 学历 职 称

运营单位
注册时间
运营单位注册资本(万元)

经济性质 □事业单位 □企业 □民办非企业 □法人 □其他
可自主支配场地面积(M2) 直接用于企业孵化的场地面积(M2)
年总收入(万元) 年服务与投资收益(万元)
联 系 人 电子信箱
联系电话 传真 移动电话
通信地址 邮 编
孵化器主要领导: 人
主要经营管理人员姓名 性别 年龄 学历 职称 联系电话 是否兼职

工作人员人数: 人 ,其中:
技术人员 大专以上学历 占总人数的%
管理人员 中级以上职称 占总人数的%
孵化企业总数

其中 在孵企业数 累计毕业企业数
累计淘汰企业数

孵化器简介
(包括建设目
标、运营模式、
服务内容、预
期成果等,350
字以内)
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二、科技企业孵化器基本条件
项 目 市级孵化器条件 申报孵化器目前具备的条件
大专以上学历管理人员所占比例 70%以上

可自主支配孵化场地面积 3000m2以上 (专业孵化器1500m2以上)
孵化企业使用场地所占比例 75%以上
创业孵化器服务设施和服务功能 可提供商务、资金、信息、咨询、市场、培训、技术开发与交流、国际合作等服务

种子资金或孵化资金(万元) 200万元以上 与创业投资机构建立了正常业务联系 (填写孵化资金数额)
在孵企业数 20家以上(专业孵化器10家以上) 申报众创空间不受此款限制
累计毕业企业数 5家以上或1家以上国家级高新技术企业、吉林省科技企业小巨人、上市企业 申报众创空间不受此款限制
实际运营时间 孵化器1年以上;众创空间6个月以上

管理制度
管理规范,制度完备,具有严格的财务管理制度,自身及在孵企业的统计数据齐全 (简要填写制度名称)
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三、在孵企业汇总表
序 号 在孵企业名称 法人姓名 法 人 学 历 进驻 时间 所占孵化 场地面积 企业类别 主营产品 注册资金 上年度营业收入
(万元)


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5
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7
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注:企业类别:A、高校或科研院所创办;B、科技人员创业;C、海归创业;D、大学生创业;E、其他
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四、完成建设情况
(1)建设完成的主要内容(包括:管理制度及机制,经费后续支撑措施)(800字以内)

(2)主要特色(800字以内);
(3)建设目标(共享情况及对社会服务功能)(800字以内)
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五、科技经费预算
单位:万元
序号 科目名称 合计 科技经费 备注
1 一、经费支出合计
2 (一)直接费用
3 1、设备费
4 (1)购置设备费用
5 (2)设备升级改造费用
6 (3)设备租赁费
7 2、材料费
8 3、测试化验加工费
9 4、燃料动力费
10 5、差旅费
11 6、会议费
12 7、国际合作与交流费
13 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
14 9、劳务费
15 10、专家咨询费
16 11、其他支出
17 12、技术引进费(条件与平台计划使用)
18 13、人员培训费(条件与平台计划使用)
19 14、科技平台运行费(条件与平台计划使用)
20 (二)间接费用
21 1、房屋、设备租赁费
22 2、水、电费
23 3、暖消耗费
24 4、绩效支出
25 5、其他支出
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六、孵化器负责人及主要参加人员情况表
负责人
姓 名 性别 年龄 所在单位 及部门 职称 职务 现从事专业
在本项目中承担的
主要工作

主要参加人

参加人员
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七、申报(依托)单位意见
负责人(签字): 单位(公章)
年 月 日

八、各县(区)、开发区科技管理部门推荐意见

负责人(签字): 单位(公章)
年 月 日