电梯检验申请表

现危险，轿顶所有接地线均接与轿顶检修盒接地排
70 轿门锁接地可靠
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71 光幕接地线连接可靠
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72 光幕垫条安装正确，链条固定端固定可靠，链条保护罩安装
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73 轿顶翻绳轮挡绳杆间隙调整至小于钢丝绳公称直径的一半
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74 翻绳轮与上梁连接固定螺栓紧固可靠
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75 上梁加强版固定螺栓齐全，弹簧定位开口销安装
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39 门头挂板与层门上坎固定需 2 个螺栓并固定可靠，挂板割穿部分需封堵
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40 厅门立柱与墙壁固定点在中间和靠近厅门上坎处固定牢靠
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41 轿厢导轨接头工作面缝隙≤0.5mm，接头处台阶应≤0.05mm
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42 对重导轨接头缝隙≤1mm，导轨工作面接头处台阶应≤0.1mm
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43 导轨支架水平度应小于 3mm
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64 钢带与导轨平行，且在读码器的正中
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65 钢带护叉小于 10m 一档，护叉卡在门区中间位置
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66 磁钢与磁开关间距在 8±1mm 之内，且左右居中，磁开关接线应可靠不易松动
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67 轿顶检修装置应设在局入口处不大，且有保护措施
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69 轿顶布线整齐，不能裸露在轿顶或出现正常安装或维修时踩踏破线防护层，以防出 □
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55 轿厢地坎与层门地坎的水平距离控制在 30mm（允许偏差 0～3）
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道
56 层门与门楣、层门与地坎、层门与门套、层门与层门间隙 4±1mm
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57 门中缝间隙≤1mm
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58 电梯运行时门刀与层门门轮应居中，如出现偏差时应在被动门轮侧允许（-2mm）
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59 门关上后锁臂与锁钩间隙 1.5～2.5mm

CQTJ-TZBS041-2013/0
电梯定期检验申请书
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401124 联系电话：67505507
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。

附件②：申请电梯定期检验设备信息
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
注：电梯定期检验设备信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。

电梯*号部分信息填写可参照下述说明。

1.注册代码：设备注册登记的编号代码。

2.登记机关：对电梯使用登记的质量技术监督部门。

3.使用管理责任单位：对电梯进行管理并对电梯使用安全承担首负责任的单位。

如果电梯“所有权者”（业主单位等）自行管理电梯，其即为使用管理责任单位；如果电梯“所有权者”通过授权或委托物业公司或其他单位管理电梯，则被授权或委托的单位即为使用管理责任单位；对产权关系不清无法确定承担首负责任单位的，由当地基层政府明确电梯使用管理的责任单位。

4.使用单位设备编号：使用管理单位自行对电梯进行的编号，用以区别本单位使用的多台电梯。

5.制造单位：电梯整机制造或改造单位，对电梯设备的质量和安全性能承担责任。

6.维保单位：受使用管理责任单位委托，承担电梯日常维护保养的单位。

7.应急救援电话：使用管理责任单位或维保单位值班电话，能够在电梯运行的所有时间保持通话畅通，接话后可以立即组织应急救援。

HTQS/QR-53.11（2）电梯监督检验申请单➢湖州市特种设备检测中心地址：湖州市安吉路299号；邮编：313000；网址：➢办事大厅电话（传真）：2523107（2523127）；机电一科电话（传真）：2523198；机电二科电话（传真）：2523115；机电三科电话（传真）：2523108➢开户名：湖州市预算外资金专户；账号：105101040002347；执收代码：581000；开户行：农行开发区支行HTQS/QR-53.11（2）注意事项1 “申请监检设备一览表”可另行附表，但需加盖申请单位公章。

2 初次申报应提供以下资料（注：制造文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应加盖国内代理商的公章。

安装资料文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。

改造、重大维修文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章）：2.1 特种设备安装改造维修告知书（原件）2.2 合同（复印件，技术条款部分）2.3 制造资料：2.3.1 制造许可证；2.3.2 电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；2.3.3 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；2.3.4 门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；2.3.5 机房或者机器设备间及井道布置图。

2.3.6 电气原理图，安装使用维护说明书。

2.4 安装资料：2.4.1特种设备安装改造维修许可证或样机的受理书；2.4.2 施工方案（含关键岗位人员任命文件）；2.4.3 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；2.5 改造、重大维修资料：2.5.1 改造或者维修许可证；2.5.2 改造或者重大维修的清单以及施工方案；2.5.3 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；2.5.4 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；3 初次申报监检时间应比安装时间至少提前3个工作日。

电梯安装前查验申请表1 / 1JXTJ3001.16-2017 附 件 1电 梯安 装前 查验 申 请表编 号 ：基本 使用单位 联系人及电话安装单位型号状况产品编号序号 技术资料名称技术资料要求技术资料编号1 (1)制造允许证明文件 （1）用中文描（述2；如）2 (2)整机型式试考证书 为复印件则一定经电梯整 31体制造单位加盖公章或许 制造 (4)安全装置和主要零件的型式试考证书一 见附表1玻璃护壁板的钢化玻璃证（明仅扶梯与人行道）查验专用（章3；）关于入口4 资料批 电梯则，应该加盖国内代理(5)电气（液压，若有）原理图 次 5 (6)安装使用保护说明书商的公章或许查验专用 提 6 (7)其余必需的资料（仅杂物电梯） [要求1]供7(1)安装允许证明文件一8安装见告接收函份2如为复印件则，一定经安装 9 安装 (2)施工方案资 单位加盖公章或许查验专10 资料 (3)施工现场特种设施作业人员证料用章[要求2]11项目质量系统委任文件12 安装合同13安装受权书（非制造单位安装）14 1 (3)产质量量证明文件逐 产品编号：制造同 [要求1]资料 (4)调试证书 台提15(1)安装见告书2供16 安装 (4)机房(机器设)备、间井道的部署图或许土建工程勘察图资 同 [要求2]资料 驱动站、转向站及整体部署图或土建工程勘察图（仅扶梯与人行道）料17 制造质量确认记录(《规则》第六条)一批次：是指一个安装单位在一个工地安装的同型号的一台或多台电梯。

附表 1安全保护装置和主要零件的型式试考证书表装置或零件名称型式试考证书编号装置或零件名称型式试考证书编号报检申明：我单位向查验机构供给的报检资料真切且与实物一致。

报检人署名：资料确认人（系统人员）署名：年月日（报检单位公章或查验专用章）以下审察记录由查验机构填写经审察，该报检单位依据上述清单所供给的安装前技术资料：切合要求 □不切合要求 □审察（查验）人员：日期：年月日。