mitral valve replacement through transverse aortotomy

经导管主动脉瓣置换术进展（完整版）主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高血压，冠心病的心血管疾病。

我国尚无大规模AS流行病学数据。

AS是进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。

若不及时干预，中位生存期为2-3年1。

外科主动脉瓣置换手术（SAVR)是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。

然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。

据统计，至少1/3 严重AS 的患者无法行SAVR2。

经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）1。

1.发展现状自2002 年Cribier 等完成了首例人类TAVR，至今全球超过750 个中心已完成30 万例。

TAVR 技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降，围手术期死亡概率已降至1% 左右。

在欧美等技术成熟地区，TAVR 已成为常规治疗手段。

2010年中山医院成功实施国内首例人体TAVR。

目前全国有10 多个省市、40 家医院共完成900余例TAVR 手术3。

2.适应症、禁忌症目前国外指南已将TAVR 推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段3。

2015年我国专家共识指出TAVR 的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功能II级以上、外科手术高危或禁忌、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。

相对适应症则为有症状、外科手术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。

但对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR，尚无大规模临床试验支持。

外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。

禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30 d内心肌梗死，左心室射血分数<20％，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR1。

《经导管主动脉瓣植入术：临床、介入及外科学视角》读书随笔目录一、内容概览 (2)1.1 背景介绍 (3)1.2 研究目的与意义 (4)二、经导管主动脉瓣植入术的临床应用 (5)2.1 术前评估与准备 (6)2.2 手术方法与技巧 (8)2.3 术后监护与处理 (9)2.4 并发症的预防与治疗 (9)三、经导管主动脉瓣植入术的介入治疗 (11)3.1 介入手术路径选择 (12)3.2 导管设计与操作技巧 (13)3.3 介入治疗的优势与局限性 (14)四、经导管主动脉瓣植入术的外科手术治疗 (16)4.1 外科手术适应症与禁忌症 (17)4.2 手术切口选择与解剖结构保护 (19)4.3 手术技术与操作细节 (20)4.4 术后管理与并发症防治 (21)五、结论与展望 (22)5.1 经导管主动脉瓣植入术的发展趋势 (23)5.2 存在的问题与挑战 (25)5.3 未来发展方向与应用前景 (26)一、内容概览在当代医学的快速发展中，心血管疾病已成为威胁人类健康的主要病种之一。

而主动脉瓣疾病，作为心血管疾病中的重要组成部分，其治疗方式的选择一直备受关注。

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）作为一种新兴的治疗手段，以其独特的优势逐渐崭露头角。

本书从临床、介入及外科学多个角度出发，对TAVI技术进行了全面而深入的剖析。

在临床层面，本书详细介绍了TAVI手术的适应症、禁忌症、手术流程以及术后管理等方面的知识。

通过具体的病例分析，使读者能够更加直观地了解该手术在实际临床中的应用效果。

在介入视角下，本书阐述了TAVI手术所需的关键技术和设备，并着重讲解了介入瓣膜的设计原理、释放技巧以及与患者生理结构的匹配问题。

这些内容对于介入医生来说具有极高的参考价值。

在外科学领域，本书则关注于TAVI手术的外科操作细节和并发症处理等方面。

通过对手术切口的选择、体外循环的建立、瓣膜植入位置的确定等关键步骤的讲解，使读者能够对外科手术的全过程有一个更加清晰的认识。

结构性心脏病2023经导管二尖瓣反流介入治疗二尖瓣反流的介入治疗作为结构领域的璀璨新星，今年更是正值经导管缘对缘修复（TEER）技术问世20周年,其相关进展备受瞩目。

一、MitraCIiP循证医学证据不断完善2023年ACC大会上公布了COAPT研究5年随访结果，证实了TEER在SMR患者中的长期获益，研究结果同期发表于NEJM杂志。

2023年3月TVT大会上,STS/ACCTVT注册队列研究同期公布结果，纳入中-重度以上PMR且接受TEER治疗患者19088例,证明了MitraCIip对PMR患者同样具有较好的安全性和有效性。

MitraCIipG4为其最新一代产品，2023年10月TCT大会上公布的ExpandG41年结果显示术后1年MR小于等于1级患者达92.6%,显著改善患者心功能状态和生活质量，刷新TEER疗法治疗标准。

其他的一系列研究更是显示了MitraCliP在不同人群中的获益，如不同性别、不同人种等。

TEER在SMR中的安全性、有效性和疗效持久性得到证实；TEER 治疗MR改善越发显著、患者死亡率日趋下降。

MitraCIip2023重磅循证概览BM发布台旗XS 研究名称研究靖论202103ACC NEJMRMS9CQAPTVHgBSM巾XtP三力SMRC叫乏∣∣f11Jt三S苫=皿，。

mSE I XjXSSS啜蹩第震=繇Αg∙6%.202112PCRIOndOnVZ Mftr>SwiuMRMMalPXfR=ZRFSMMBItaon,2 皿………B*三W器R膘龄&部盟髅户E∞1Mj二.PASCAL装置显示不劣于MitraCIip的疗效另一款较成熟的TEER装置为PASCAL z目前全球累及植入4170例,其与MitraCIip对比的随机对照试验CLASPIID研究目前正在进行;而部分注册研究已显示其良好的疗效和安全性，以及不劣于MitraCIip的效果。

一年随访时，两组在全因死亡、心血管死亡、心衰再住院以及复合终点上均无差异,且这些事件发生率都很低。

在国际上首次提出基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略（全文）经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是近年来心血管疾病诊治领域里程碑式的进展，适应证逐渐扩大，最新指南已推荐TAVR可应用于外科手术禁忌（I, A）、高危（I, A）以及中危（IIa, B－R）的症状性主动脉瓣狭窄患者。

但是，对于二叶瓣畸形患者的TAVR治疗，是本领域的一个亟待解决和突破的难点问题。

按照西方报道的常规经验，这些患者TAVR手术的成功率相对较低，而且并发症相对较高，因此目前指南将二叶瓣畸形作为倾向于选择外科手术的因素。

然而，国内接受TAVR手术的患者二叶瓣畸形比例高达50％左右，明显高于西方国家的3％左右，因此对二叶瓣患者TAVR技术的突破对于我国来说显得尤为重要。

如何解决这一难题？王建安教授带着问题，仔细观察分析每一台TAVR手术的细节，反复琢磨，最终发现人工瓣膜尺寸的选择是关键。

对于二叶瓣、钙化重的患者，传统基于主动脉瓣环来选择的瓣膜往往偏大，所以会导致瓣膜植入过深、瓣膜移位、瓣周漏发生率高等问题。

王建安教授发现二叶瓣，尤其是伴有严重钙化的患者，在瓣膜植入前的球囊预扩张时有明显的“腰征”，这说明瓣膜植入后真正受力的部位主要在主动脉瓣环上方，而非既往传统认为的瓣环，因此对于此类患者评估瓣上结构的作用对于瓣膜的尺寸选择至关重要。

而球囊扩张时的“腰征”恰恰是一种客观的征象，避免主观地找个平面画个圈的臆测。

基于这样的发现，王建安教授带领浙二医院心脏瓣膜团队开展了pilot研究，在国际上首次提出“杭州经验”——即“基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略”的理论（图1），并在临床实践中取得了理想的效果。

研究的结果发表于最新一期的知名心血管病介入学杂志《CATHETERIZATIONAND CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS》。

图1 基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略示意图A：腰征明显，造影剂无明显反流；B：腰征明显，造影剂反流明显；C：无明显腰征，造影剂无明显反流；D：无明显腰征，造影剂明显反流。