早期宫颈癌前哨淋巴结及其微转移研究

前哨淋巴结阳性个数与早期乳腺癌非前哨淋巴结转移的相关性分析王雪;陈丽璇;孙娅惠;张斌【摘要】目的:前哨淋巴结(SLN)的状态明显影响腋窝淋巴结清扫(ALND).该研究的目的是分析前哨淋巴结阳性个数与早期乳腺癌非前哨淋巴结转移(NSLN)的相关性.方法:回顾性分析天津医科大学肿瘤医院2014年1月-2017年12月收治的符合Z0011试验纳入标准(cT1-2N0)的SLN阳性且行腋窝淋巴结清扫的早期浸润性乳腺癌,对与NSLN转移相关的变量进行单因素及多因素Logistic回归分析.结果:根据纳入和排除标准,495例患者纳入研究,174例(35.2％)发生NSLN转移;单因素分析显示SLN阳性个数≥3(P＜0.000)、受体状态(P=0.007)和淋巴血管侵犯(P=0.006)与NSLN转移相关;多因素分析显示SLN阳性个数≥3是NSLN转移的最重要的独立预测因子(0R=6.604;95％CI3.451～12.638;P＜0.000).对于0、1、2或3个相关的危险因素的患者,NSLN转移率分别为16.4％、23.1％、39.1％和60.7％.结论:SLN阳性个数、受体状态和脉管浸润与NSLN转移相关.SLN阳性个数≥3是NSLN转移最重要的独立预测因素.当存在2或3个危险因素时,NSLN转移率高于ACOSOGZ0011试验的27.3％,强烈建议行ALND.【期刊名称】《天津医科大学学报》【年(卷),期】2019(025)004【总页数】5页(P337-341)【关键词】乳腺癌;前哨淋巴结转移;腋窝淋巴结清扫;非前哨淋巴结转移;ACOSOG Z0011【作者】王雪;陈丽璇;孙娅惠;张斌【作者单位】天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤一科,国家肿瘤临床医学研究中心,天津市“肿瘤防治”重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,乳腺癌防治教育部重点实验室,天津300060;天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤一科,国家肿瘤临床医学研究中心,天津市“肿瘤防治”重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,乳腺癌防治教育部重点实验室,天津300060;天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤一科,国家肿瘤临床医学研究中心,天津市“肿瘤防治”重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,乳腺癌防治教育部重点实验室,天津300060;天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤一科,国家肿瘤临床医学研究中心,天津市“肿瘤防治”重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,乳腺癌防治教育部重点实验室,天津300060【正文语种】中文【中图分类】R737.9腋窝淋巴结状态在决定临床治疗方案和预测预后方面至关重要[1] 。

最新：宫颈癌临床实践指南要点解读（全文）宫颈癌是全球女性第4常见的恶性S中瘤。

2015年美国预计新发病例约12900例，死亡约4100例。

在西班牙裔（拉丁裔）、黑人和亚洲仍然保持较高的发病率。

发展中国家的宫颈癌发病占全球的85%,同时也是致死的一个主要原因。

最近美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了《2016宫颈癌临床实践指南》。

为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。

本指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌。

其他病理类型的宫颈癌不在本指南讨论的范围。

1新版本的主要更新（1）明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。

（2）复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案:卡柏+紫杉醇适用于接受过顺柏前期治疗的患者（1类证据）o新增卡柏+紫杉醇+贝伐单抗为一线联合化疗方案。

新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。

（3）IB2和ΠA2期患者可选择盆腔放疗+顺柏同期化疗+近距离放疗+放疗结束后辅助性子宫切除术。

这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。

（4）先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手术，可以加或不加术中放疗。

（5）宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限于Sedlis标准,其他危险因素包括肿瘤组织成分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。

（6）IAl期伴有淋巴脉管间隙浸润和IA2期无生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。

传统剂量是A点总剂量70~80Gy,修改为：对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率（40-70cGy/h）后装照射相等，修改治疗是基于正常组织耐受、分割和靶体积大小。

2分期仍采用FIGO2009临床分期。

淋巴脉管间隙浸润（LVSI）并不改变FlGo的分期。

MRLCT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。

手术分期尚未引入分期中。

临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。

国际乳腺癌论坛2014年4月第1卷第2期International Breast Cancer Symposium, April 2014, V ol. 1, No. 2 80・CSCO乳腺癌高峰论坛・ 前哨淋巴结活检：早期乳腺癌腋窝分期金标准军事医学科学院附属307医院 尉承泽1前哨淋巴结（SLN）在早期乳腺癌腋窝分期是不是金标准？乳腺癌经过100多年的演变，治疗理念已经从最大的可耐受性切除到最小的有效治疗。

早期乳腺癌的腋窝转移阳性率较低，临床医生应该认识到腋窝淋巴结清扫并发症的危害，即当腋窝淋巴结无转移时不宜行清扫过度的治疗。

自1960年提出，SLN的概念已从阴茎癌、恶性黑色素瘤应用到乳腺癌。

1993年Krag率先将SLN引入了乳腺癌外科治疗的临床研究。

先后经美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）的B-32试验、美国肿瘤外科医师学会研究组（ACOSOG）Z0011试验以及国际乳腺癌研究组（IBCSG）的TRIAL 23-01等几个大型、随机、多中心Ⅲ临床试验证实，当SLN 阴性无需腋窝淋巴结清扫术（ALND）；SLN微转移或有孤立的癌细胞（ITC）时，可以不行ALND；SLN 转移小于2个时，对于T1～T2期、未经过新辅助化疗且计划保乳又要做全乳照射治疗的患者，可以不行ALND；当SLN阳性时需行ALND。

2临床试验的二次转化腋窝淋巴结清扫及SLN活检（SLNB）后乳腺癌患者的并发症确实有降低，但也不可忽略。

如果把SLNB作为早期乳腺癌腋窝分期的金标准，腋窝淋巴结无转移时不行ALND，但一定要做SLNB吗？SLNB是一个并发症不可忽略的有创检查。

SLNB 对腋窝淋巴结阴性患者是必须的吗？最小有效治疗是现代乳腺外科治疗的始终追求，是否有存在创伤更小的检查方式来判断腋窝淋巴结状态呢？3B超引导下腋窝淋巴结穿刺B超是临床最常用的腋窝淋巴结评判工具之一。

欧洲乳腺癌专科学会（EUSOMA）、美国乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级对判断腋窝淋巴结制定了标准。

DukesB期大肠癌前哨淋巴结微转移检测的临床意义的开
题报告
一、选题背景
大肠癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，由于其发病率和死亡率的快速上升，已成为全球公共卫生问题。

早期肿瘤的预后较好，但如果肿瘤扩散到淋巴结等远处部位，预后会大幅度降低。

因此，对于大肠癌患者的淋巴结微转移检测十分重要。

二、研究意义
近年来，成为了国内外研究热点的大肠癌前哨淋巴结微转移检测，可以预测患者淋巴结转移的发生，为术后治疗和随访提供更精确的指导。

目前，对于早期大肠癌患者进行前哨淋巴结微转移检测的临床意义和重要性还存在争议。

因此，本文将选择DukesB期大肠癌前哨淋巴结微转移检测的临床意义作为研究对象。

三、研究内容
本文计划通过文献综述、病例分析等方法，探讨DukesB期大肠癌前哨淋巴结微转移检测的临床意义。

具体内容包括：前哨淋巴结微转移对DukesB期大肠癌预后的影响，前哨淋巴结微转移检测的可靠性，前哨淋巴结微转移检测的临床应用价值等。

四、研究方法
1、文献综述方法：搜索涉及本文的研究和文章，并根据需要筛选和分类研究资料。

2、回顾性病例分析法：通过回顾特定一段时间内在某医院或机构内接受前哨淋巴结微转移检测的DukesB期大肠癌患者，分析前哨淋巴结微转移检测的临床应用，探寻其优缺点、临床应用现状等。

五、预期结果
本文通过分析DukesB期大肠癌前哨淋巴结微转移检测的临床实际价值，旨在早期发现大肠癌的淋巴结微转移，提高大肠癌患者治疗的精确性和有效性，及时在侵袭性治疗和随访中进行必要的调整，对于最大程度地摆脱癌症和收获更长时间的健康生命质量具有重要的临床意义。

NCCN 指南——宫颈癌 2021.V1宫颈癌2021.V1——2020.10.02更新2021.v1 版 NCCN 指南较 2020.V2 版的更新要点：一、总论•增加了治疗宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（NECC ）的治疗。

（CERV-13 和 CERV-14）•妇科癌症生存原则：这是一个新的章节，讨论妇科疾病对身体和心理的影响癌症以及治疗癌症的临床方法。

（CERV-G ）•“盆腔淋巴结清扫”改为“盆腔淋巴结切除术”。

•“主动脉旁淋巴结清扫”改为“主动脉旁淋巴结切除术”。

二、CERV-1•增加了宫颈小细胞 NECC 的新章节。

三．CERV-2 初始治疗（保留生育能力）•IA1 期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI ）：锥切活检建议修订，“…（首选带至少 3-mm 阴性切缘的非破碎标本）…”（同样适用于 IA1 期 LVSI 和 IA2 期）。

•1A1 期伴 LVSI 和 A2 期：修改了治疗方案的顺序。

”根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结清扫（考虑行前哨淋巴结［SLN] 定位”置于“锥切活检伴阴性切缘” 上方。

•脚注 f 修订：“...型腺癌（也称为微偏腺癌或恶性腺瘤）不适合此种手术。

四 CERV-4 初始治疗（不保留生育能力）•修订了 IB3 和 IIA2 期建议：“确定性盆腔 EBRT+并发…（1 类主要放化疗）”“盆腔 EBRT …辅助性选择性子宫切除术…”五、CERV-6•IB3 期、IIA2 期、IIB 期、III 期、IVA 期的附加检查：修订“主动脉旁±盆腔淋巴结切除的外科分期（2B 类）”。

六、CERV-7•影像学结果；第一栏修订：“…MRI 和/或 PET/CT （FIGO 2018 阶段 IIICr ）”七、CERV-9 单纯（筋膜外）子宫切除术后意外发现浸润性癌•IA1 期伴 LVSI 或 IA2/IB 期或切缘阳性/肉眼残留病灶：对于切缘阳性、肉眼残留病变、影像学阳性或原发肿瘤特征符合 Sedlis 标准的患者，下面的治疗 建议是“盆腔 EBRT+（如果主动脉旁淋巴结阳性，则为主动脉旁淋巴结 EBRT ）+同时进行……”之前这些患者通过第 7 页的影像学检查被推荐为阳性淋 巴结。

乳腺癌前哨淋巴结微转移研究前哨淋巴结（SLN）的状态是评估乳腺癌患者预后的一项重要指标，同时其在局部腋窝治疗方式上也具有指导意义。

随着快速免疫组织化学、流式细胞术、反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）等新技术在淋巴结活检中的应用，越来越多的SLN微转移被发现，其临床意义尚存争议，这为目前的治疗方式带来了诸多疑惑。

虽然当前较多的研究推荐SLN活检术（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫（ALND），但该建议仍需进一步研究证实。

作者通过复习近年来国内外相关文献，就乳腺癌SLN微转移的临床研究作一综述。

1微转移与TNM分期目前，SLNB是评估SLN状态的“金标准”，在部分早期乳腺癌患者中的应用中能替代ALND，且比ALND产生的并发症更少。

国际范围内SLNB有不同范围的假阴性率[1-5]，这与组织结构、肿瘤病理特征及操作技术等因素有关，尽管如此，但SLNB的应用才使得临床阴性SLN 中的微转移和孤立肿瘤细胞簇（ITC）被发现。

微转移即单个肿瘤细胞或微小孤立细胞簇经过淋巴管道系统转移至淋巴结，而这种转移影像学方法甚至常规病理检测不能检测到。

随着免疫组织化学技术的应用，早在美国癌症联合会（AJCC）第6版TNM分期系统中就将微转移定义为最大直径为大于0.2~2mm的转移灶，而ITC定义为最大直径不超过0.2mm的转移灶。

除此之外，根据RT-PCR检测结果提出了pN0（mol-）和pN0（mol+）2个分类。

而在AJCC第7版TNM分期系统中，使用微米尺测量出SLN最大单个转移灶，根据其大小分为3种病理类型：宏转移、微转移和ITC。

宏转移指1个或多个最大转移灶最大直径大于2.0mm；微转移指单个最大转移灶最大直径在0.2~2.0mm或最大转移灶中肿瘤细胞大于200个；而ITC指最大转移灶最大直径小于0.2mm或该最大转移灶中肿瘤细胞小于200个。

在AJCC第7版TNM分期系统中，pNmi指通过免疫组织化学和HE染色检测到的微转移，免疫组织化学和HE染色均检测不到的微转移定义为pN0[i-]，而pN0[i+]指被免疫组织化学或HE染色检测到的ITC。

《中国癌症杂志》2018年第28卷第3期 CHINA ONCOLOGY 2018 Vol.28 No.3236·综述·欢迎关注本刊公众号早期乳腺癌前哨淋巴结活检的前沿进展丛斌斌1,2,3，曹晓珊2,3，于金明3,4，王永胜2,31.济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东 济南250200；2.山东大学附属山东省肿瘤医院乳腺病中心，山东 济南250117；3.山东省医学科学院，山东 济南250062；4.山东大学附属山东省肿瘤医院放疗科，山东 济南250117［摘要］ 医学影像技术的飞速发展提高了早期乳腺癌腋窝淋巴结影像学诊断的能力，能够检测到腋窝淋巴结更早、更小的转移灶，通过影像学引导下穿刺活检明确淋巴结的转移状况，从而为患者提供更完善的术前腋窝分期。

对于术前超声影像学检查为腋窝淋巴结阴性的患者是否可以避免术中腋窝前哨淋巴结活检，目前有两项大型临床试验正在进行中。

山东大学附属山东省肿瘤医院乳腺病中心通过微泡超声造影显像技术引导腋窝前哨淋巴结术前穿刺活检，正在探索一种高效、准确和超微创的腋窝前哨淋巴结活检技术。

术前影像学检查大大提高了临床腋窝淋巴结阳性患者的检出率，但也让一部分患者失去了通过腋窝前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫的机会，对临床查体淋巴结阴性但超声发现可疑淋巴结并通过穿刺活检确诊转移的患者是否适合前哨淋巴结活检，本文也进行了相关的探讨和研究。

另外，对内乳前哨淋巴结活检的相关研究结果进行了汇总。

［关键词］ 乳腺癌；腋窝前哨淋巴结活检；影像学检查；前沿进展DOI: 10.19401/ki.1007-3639.2018.03.011中图分类号：R737.9 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2018)03-0236-05Recent advances in sentinel lymph node biopsy for early stage breast cancer CONG Binbin 1,2,3, CAO Xiaoshan 2,3, YU Jinming 3,4, WANG Yongsheng 2,3 (1. School of Medicine and Life Sciences, University of Jinan and Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250200, Shandong Province, China; 2. Breast Cancer Center, Shandong Cancer Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250117, Shandong Province, China; 3. Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250062, Shandong Province, China; 4. Department of Radiotherapy, Shandong Cancer Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250117, Shandong Province, China)Correspondence to: WANG Yongsheng E-mail: wangysh2008@［Abstract ］ With the rapid development of medical imaging techniques, the diagnosis of axillary lymph node metastases is improved in early stage breast cancer. The smaller and earlier metastatic lesion can be detected and identified by fine needle aspiration cytology or core needle biopsy, which may provide the entire axillary staging for patient. There are two prospective, multicenter, international randomized trials to compare axillary sentinel lymph node biopsy with no surgical staging for patients with negative axillary ultrasound imaging. Our center used contrast-enhanced ultrasonography with microbubbles to identify the location of sentinel lymph node and guide its biopsy, which aimed to find an ultra-minimally invasive sentinel lymph node biopsy technique. The pre-operation imaging detection increased the detection rate of clinically positive axillary lymph node. However, it led some patients to lose the chance that they could receive axillary sentinel lymph node biopsy instead of axillary lymph node dissection. We also discussed whether sentinel lymph node biopsy suited cT 1-2N 0 patients who had 1-2 abnormal axillary lymph nodes detected by imaging technique and confirmed by fine needle aspiration cytology or core needle biopsy. Furthermore, the studies about internal mammary sentinel lymph node biopsy were reviewed.［Key words ］ Breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Imaging detection; Recent advances基金项目：国家自然科学基金（81502314，81672638）；山东省自然科学基金（ZR2014HZ003，ZR2015PH025）。