慢性疾病登记表
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慢性疾病登记表
公司名称：
员工编号： 员工姓名：
身份证号码：
患慢性疾病具体名称： 首次确诊日期：
本人患有以下慢性疾病，特申请年度24次无免赔额门诊就诊。
（请留意：糖尿病患者使用的降糖类药物、高血压患者使用的降压药物、肝肾移植术后使用的抗排异药物，医保可以开药30天，无需申请24次无免赔额门诊）
（请在相关的疾病名称前□打”√“选择）
疾病名称 疾病名称
□1、股骨头坏死 □21、甲低
□2、类风湿性关节炎 □22、脑血管意外偏瘫（脑出血、脑梗塞）
□3、系统性红斑狼疮 □23、严重烧烫伤（深二度、20%面积以上）
□4、肺气肿 □24、多发性周边神经病变
□5、慢性支气管炎 □25、癫痫
□6、慢性阻塞性肺炎 □26、帕金森氏综合症
□7、慢性阻塞性肺病（支气管扩张、慢性支气管炎） □27、重症肌無力
□8、支气管扩张症 □28、慢性病毒性活动性肝炎
□9、恶性肿瘤-门诊 □29、肝硬化
□10、慢性肾功能不全 □30、慢性萎缩性胃炎
□11、慢性肾小球肾炎 □31、慢性胰腺炎
□12、尿毒症 □32、动脉粥样硬化心脏病
□13、器官移植后排斥治疗(肝肾移植术后使用抗排异药物医保可以开药一个月，不需要申请24次无免赔门诊 □33、动脉栓塞
□14、氮质血症期 □34、风湿性心脏病
□15、再生障碍性贫血 □35、高血压、高血脂
□16、甲亢 □36、冠心病
□17、结核病 □37、肺源性心脏病
□18、痛风 □38、慢性心功能不全
□19、恶性肿瘤-化疗 □39、符合保险责任的脑血管病变
□20、青光眼
申请人（亲笔签名）：
申请日期：
