中国急性心肌梗死救治项目手册

院前交接单姓名囗男囗女年龄排车号发病地点囗家庭囗公共场所囗工作地囗宾馆囗其他送达时间年月日送达医院初步印象病情判断囗轻囗中囗重囗死亡体格检查：BP / mmHg，P 次/分，R 次/分，HR 次/分，T ℃神志：囗清囗模糊囗昏迷囗意识丧失外伤部位：囗颅脑囗颌面囗胸囗腹囗骨盆囗脊柱囗四肢外伤类型：囗坠落伤囗烧伤囗刃器伤囗钝器伤辅助检查：血糖mmol/L, 外周血氧饱和度%，其他心电图：囗有（囗交囗未交医院）囗无；心电监护图：囗有（囗交囗未交医院）囗无一般治疗囗吸氧囗呼吸机囗心电监护囗体外起搏囗除颤囗止血囗CPR 囗包扎囗人工呼吸器囗固定囗气管插管囗颈托药物治疗囗是囗否具体用药签字囗120院前急救医生：院内接诊医生/护士：院前急救系统评价指标变量评分患者呼叫至急救系统接听电话的时间5分急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆时间5分救护车组收到出车指令到出发的时间5分患者呼叫至救护车到达时间5分院前心电图完成的比例5分10分钟内完成院前心电图的比例5分患者呼叫至送达目标医院时间5分送至可行急诊PCI治疗医院的比例5分绿色通道时间表（本页由急诊科/胸痛中心医师填写）姓名：年龄：性别：囗男囗女病历号：发病时间：年月日时分囗不详发病地点：囗家中囗其他就诊方式：囗直接就诊囗呼叫（囗EMS /囗本院）救护车转运囗其他医院转送囗院内发病患者呼叫急救车时间：年月日时分囗不详囗不适用急救车达到发病地点时间：年月日时分囗不详囗不适用院前心电图：囗是囗否院前心电图传输：囗是囗否院前第一份心电图时间：年月日时分囗不详囗不适用囗未做到达囗急诊室/囗胸痛中心时间：年月日时分囗不详囗直接转运至：囗CCU 囗导管室囗门诊患者急诊就诊环节备注挂号时间年月日时分囗不详囗未做就诊时间年月日时分囗不详囗未做院内第一份心电图时间年月日时分囗不详囗未做院内首次心肌标记物采血时间年月日时分囗不详囗未做心内科会诊时间诊断STEMI时间年月日时分囗不详年月日时分囗不详囗未做囗未做开始PCI/溶栓治疗知情同意时间年月日时分囗不详囗未做获取PCI/溶栓治疗知情同意时间年月日时分囗不详囗未做呼叫囗心内科囗导管室时间年月日时分囗不详囗未做转运患者至CCU/导管室时间：年月日时分囗不详囗留观囗普通病房囗死亡囗离院填表人：日期：绿色通道时间表（本页由心内科/导管室医院填写，如患者门诊就诊或院内发病则一并填写上表）姓名：年龄：性别：囗男囗女病历号：患者首先转院至：囗CCU 囗导管室诊疗环节时间备注患者转运交接时间年月日时分囗不详囗未做确诊STEM时间治疗知情同意时间年月日时分囗不详囗未做获取PCI/溶栓治疗知情同意时间联系启动导管室时间年月日时分囗不详囗未做导管室团队到达时间年月日时分囗不详导管室完成术前准备时间年月日时分囗不详完成冠脉造影时间年月日时分囗不详如直接PCI治疗：靶血管开通时间年月日时分囗不详如溶栓治疗：开始溶栓时间年月日时分囗不详填表人：日期：研究对象名单研究中心名称研究者姓名患者编号患者姓名病例号住院日期入院时间入院方式（自行/120转运/外院转运）外院转运请填写首诊医院名称入院诊断出院日期出院诊断是否入院1234注：1.此表原件放置于研究者文件夹中。

2.如不适用请填“NA”如果该表单不符合医院临床常规，请及时联系分省项目组，方便做出调整。

谢谢临床事件表患者姓名：患者编号：病历号：1.住院期间是否发生心血管事件：囗是囗否（转至填写2）1.1 死亡：囗否囗是，死亡日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗心源性死亡，死亡：囗非心源性死亡，死亡：1.2再发非致死性心肌梗塞：囗否囗是，发生日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日1.3支架内血栓：囗否囗是，发生日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日类型：囗可疑支架内血栓囗可能支架内血栓囗肯定支架内血栓囗不详1.4卒中：囗否囗是，发生日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日类型：囗缺血性卒中囗出血性卒中囗短暂性脑缺血发作囗其他1.5其他出血事件（不包括出血）：囗否囗是1.5.1出血部位：囗皮肤黏膜囗消化道囗其他部位1.5.2严重程度：囗HB 下降≥50G/L 囗30G/L≤HB 下降＜50G/L 囗HB 下降＜30G/L 囗HB 无变化281.6心脏骤停：囗否囗是，发生日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日1.7新发心力衰竭或原有加重：囗否囗是，新功能分级：囗Killip I级囗Killip II级囗Killip III级囗Killip IV级1.8影像血流动力学的心律失常：囗否囗是如“是”（可多选），囗窦性心动过缓囗窦性心动过速囗窦性停搏囗窦房阻滞囗室早囗室速囗室颤囗室性自主心律囗房早囗房速囗房扑囗房颤囗交界区早搏囗交界区心律囗交界区心动过速囗I度AVB 囗II度AVB 囗III度AVB囗左束支传导阻滞囗右束支传导阻滞囗其他2.住院期间血运重建治疗：囗否囗是，若是，请继续：本次住院期间是否进行择期PCI治疗：囗否囗是本次住院期间共实施几次PCI（包括直接PCI）：囗1次囗2次囗3次及以上本次住院期间是否进行CABG治疗：囗否囗是中国急性心肌梗死救治项目P PCI医院医院CRF表医院编号：患者编号：姓名缩写：中国急性心肌梗死救治项目病例报告表医院名称：医院编号：患者姓名缩写：患者编号：研究者姓名：医院编号：患者编号：姓名缩写：基本信息1. 患者基本信息1.1医院编号：囗囗囗囗1.2姓名缩写：囗囗囗囗1.3患者编号：囗囗囗囗囗囗囗囗1.4住院日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日1.5识别码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗1.6年龄：囗囗囗岁1.7性别：囗男囗女1.8民族：囗汉族囗其他：1.9婚姻状况：囗未婚囗在婚囗离婚囗丧偶囗其他：1.10文化程度：囗文盲/半文盲囗小学囗初中囗高中/中专囗大专/本科及以上1.11入选日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日1.12入院标准：囗院外发病＜12小时就诊，以STEMI为主要诊断的所有患者囗院外发病12小时至1月内就诊，以STEMI为主要诊断的所有患者研究者签字：日期：年月日医院编号：患者编号：姓名缩写：2.病史和危险因素2.1正在吸烟/近期（＜1年）吸烟史：囗否囗是2.2MI史：囗否囗是，最近一次日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日2.3PCI史：囗否囗是，最近一次日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日2.4CABG史：囗否囗是，最近一次日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日2.5冠心病家族史：囗否囗是，如“是”，早发冠心病家族史：囗否囗是2.6房颤：囗否囗是2.7心衰史：囗否囗是2.8COPD：囗否囗是2.9心脏瓣膜手术史：囗否囗是，最近一次日期：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日2.10外周血管病：囗否囗是2.11高血压：囗否囗是，如“是”，服用降压药：囗否囗是2.12脂代谢紊乱：囗否囗是，如“是”，服用调脂药：囗否囗他汀类囗其他调脂药2.13糖尿病：囗否囗是，如“是”，降糖药：囗否囗口服类囗胰岛素2.14肾功能衰竭：囗否囗是，如“是”，是否正在进行透析：囗否囗是2.15脑血管疾病：囗否囗是，如“是”，囗脑出血囗脑梗死囗其他研究者签字：日期：年月日医院编号：患者编号：姓名缩写：入院前信息1.发病时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分（24小时制）2.缺血性胸痛（闷）：囗无囗有3.本院为患者的首诊医院：囗无囗有（转至填写院内信息）3.1 如“否”，请填写以下信息：首诊医院名称：首诊医院级别：囗社区医院囗二级医院囗三级医院囗不详到达首诊医院挂号时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详患者到达首诊医院的方式：囗自行就诊囗急救车囗院内发病3.1.1 如到达方式选择急救车，请填写以下信息：（填完3.1.1后直接转3.1.3）患者呼叫急救车时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详急救车接诊时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详急救车首次心电图：囗是囗否如“是”时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详如“是”，院前心电图传输：囗是囗否3.1.2 如到达方式选择自行就诊，就填写以下信息：首次心电图时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分首次心肌标志物检查时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分3.1.3 溶栓治疗：囗是囗否3.1.3.1 如“否”，原因是：囗溶栓禁忌症囗拟行转院PCI 囗其他原因：3.1.3.2 如“是”接受溶栓治疗的患者，请继续填写以下信息：开始知情同意时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详签署知情同意书时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详溶栓药物：囗尿激酶原囗尿激酶囗链激酶囗阿替普酶囗瑞替普酶囗其他给药途径：囗经脉囗冠脉研究者签字：日期：年月日使用的剂量：单位：囗Mg 囗U给药时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详溶栓是否成功：囗是囗否如“是”，判断依据：囗自溶栓开始，90分钟内抬高的ST段至少回落50%囗自溶栓开始，2小时以内胸痛明显缓解（＞70%）囗自溶栓开始，2-3小时内出现再灌注心律失常囗血清CK-MB峰值前移至发病14小时以内：NTN（I）峰值前移至发病12小时以内囗自溶栓开始，90分钟冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMI 2-3）级3.1.4离院情况：囗自行离开囗推荐转院急救车转运：囗是囗否离院时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详研究者签字：日期：年月日院内信息1.患者到达本源的方式：囗自行就诊囗急救车1.1如到达方式选择急救车，请填写以下信息：患者呼叫急救车时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详急救车接诊时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详急救车首次心电图：囗是囗否如“是”时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分囗不详如“是”，院前心电图传输：囗是囗否2.首先达到本院科室：囗急诊囗门诊囗导管室囗CCU 囗其他：2.1首次接诊时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分2.2院内首次心电图时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分2.3院内首次心肌标志物检查时间：囗囗囗囗年囗囗月囗囗日囗囗时囗囗分3.身高：囗囗囗.囗cm4.体重：囗囗囗.囗kg5.接诊血压：囗囗囗/囗囗囗mmHg6.接诊心率：囗囗囗次/分钟7.首次心电图结果：囗ST段抬高囗新发左束支传导阻滞囗病理性Q波8.首次心电图的心肌梗死部位：囗前间隔囗前壁囗前侧壁囗下侧壁囗下间壁囗下壁囗后壁囗右心室9.心律失常：囗是囗否如“是”，心律失常类型（可多选）：囗窦性心动过缓囗窦性心动过速囗窦性停搏囗窦房阻滞囗室早囗室速囗室颤囗室性自主心律囗房早囗房速囗房扑囗房颤囗交界区早搏囗交界区心律囗交界区心动过速囗I度AVB 囗II度AVB 囗III 度AVB 囗左束支传导阻滞囗右束支传导阻滞囗其他10.首次心功能分级：囗Killip I级囗Killip II级囗Killip III级囗Killip IV级研究者签字：日期：年月日11.负荷量药物：11.1阿司匹林：□是□否如“否”，原因：如“是”，用药地点：□急救车□外院□本院□其他：剂量：□□□mg 时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分11.2氯吡格雷：□是□否如“否”，原因：如“是”，用药地点：□急救车□外院□本院□其他：剂量：□□□mg 时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分11.3替格瑞洛：□是□否如“否”，原因：如“是”，用药地点：□急救车□外院□本院□其他：剂量：□□□mg 时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分11.4他汀：□是□否如“是”，请填写以下内容：通用名：用药地点：□急救车□外院□本院□其他：剂量：□□□mg 时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分商品名：□立普妥□其他：12.发病24小时内应用β受体阻滞剂：□是□否如“是”，□琥珀酸美托洛尔缓释片□酒石酸美托洛尔□其他：如“是”，用药地点：□急救车□外院□本院□其他：如“是”，首次剂量：□□□mg如“是”，首次用药时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分13.抗凝药（非术中使用情况）：□是□否如“是”，请填写以下内容：□普通肝素开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分研究者签字：日期：201 年月日首次剂量：单位：□mg □U 用药天数（天）：□低分子肝素开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分首次剂量：单位：□mg □U 用药天数（天）：□磺达肝癸钠开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分首次剂量：单位：□mg □U 用药天数（天）：14.早期再灌注：□是□否14.1如“是”，方式（选择PCI相关选项，请填写14.3介入治疗信息表；选择溶栓治疗相关选项，请填写14.4溶栓治疗表）□发病＜12小时直接PCI□溶栓治疗□溶栓治疗＋补救PCI□发病12-24小时直接PCI原因：□血流动力学不稳定□严重心力衰竭□严重心律失常□持续性缺血□心源性休克□其他：□其他：14.2如“否”，原因；冠脉造影：□是□否14.3介入治疗信息表14.3.1开始知情同意时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分签署知情同意书时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分启动导管室时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分导管室就位时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分靶血管开通时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分14.3.2介入直报系统ID：□□□□□□□□□□□□不详14.3.2.1手术入路途经：□桡动脉□股动脉□肱动脉其他14.3.2.2病变血管：□LAD及分支□LCX及分支□RCA及分支□LM □其他14.3.2.3罪犯血管：□LAD及分支□LCX及分支□RCA及分支□LM □其他研究者签字：日期：201 年月日14.3.2.4罪犯血管处理：14.3.2.4.1球囊预处理：□是□否14.3.2.4.2支架后扩张：□是□否14.3.2.4.3血栓抽吸：□是□否14.3.2.4.4术前TIMI血流：□0级□1级□2级□3级14.3.2.4.5术后TIMI血流：□0级□1级□2级□3级14.3.2.4.6术后残余狭窄程度：□□□％14.3.2.4.7支架放置：□是□否如“是”，罪犯血管支架类型：□裸金属支架□药物洗脱支架□其它如“是”，罪犯血管支架规格：①□. □□X□□㎜; ②□. □□X□□㎜;③□. □□X□□㎜14.3.2.5非罪犯血管处理：□是□否如“否”，□择期PCI □不再处理□功能检查后决定是否处理如“是”，处理原因：如“是”，处理血管：□LAD及分支□LCX及分支□RCA及分支□LM □其他：14.3.3IABP：□是□否如“是”，应用时机：□造影前□介入治疗前□介入治疗中□介入治疗后14.3.4临时起搏：□是□否14.3.5血小板IIb/IIIa受体拮抗剂：□是□否如“是”，药物类型：□阿昔单抗□依替巴肽□替罗非班□其他：14.3.6PCI过程中是否延迟：□是□否如“是”，延迟原因：□患者到达延迟□办理住院手续延误□病人延迟提供知情同意□介入人员到达延迟□导管室占台□病情不稳定□血管入路困难□通过靶血管困难□其他：研究者签字：日期：201 年月日医院编号：患者编号：姓名缩写：14.4溶栓治疗表（仅限院内溶栓）14.4.1开始知情同意时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分□不详签署知情同意书时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分□不详开始注射溶栓药物时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分□不详14.4.2 溶栓药物：□尿激酶原□尿激酶□链激酶□阿替普酶□瑞替铺酶□其他：14.4.3给药途径：□静脉□冠脉14.4.4使用的剂量：单位：□㎎□U14.4.5 溶栓是否成功：□是□否14.4.5.1如“是”，判断依据：□自溶栓开始，90分钟内抬高的ST段至少回落50％□自溶栓开始，2小时以内胸痛明显缓解（＞70％）□自溶栓开始，2~3小时内出现再灌注心律失常□血清CK-MB峰值前移至发病14小时以内；TNT（I）峰值前移至发病12小时以内□自溶栓开始，90分钟冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMI2-3）级14.4.5.2如“是”，是否24小时内冠脉造影：□是，距离溶栓治疗□□·□小时□否14.4.5.3如“否”，是否实施补救PCI：□是（完成介入信息表）□否研究者签字：日期：201 年月日医院编号：患者编号：姓名缩写：15.辅助检查15.1新发病理Q波形成导联（出院前末次检查，与发病前比较）：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□aVL □aVF □V1 □V2 □V3 □V4 □V5 □V6□V7 □V8□V9 □V3R □V4R □V5R □V6R □V7R □V8R □V9R □无15.2UCG（出院前末次检查）：左室舒张末内径：□□. □□㎝，LVEF：□□％，节段运动不良：□是，部位□否二尖瓣反流：□无□轻度□轻中度□中度□中重度□重度15.3心肌损伤标志物峰值：□有□无□CK-MB：□□□□.□□ng/ml(其他单位：)，距离发病□□小时□□分□cTnI或□cTnT：□□□□.□□ng/ml(其他单位：)，距离发病□□小时□□分15.4发病24小时内测量血脂：□有□无如“有”，填写以下各项指标的首次检测值：TG：□□. □□mmol/L （其他单位：)，□未查TC：□□. □□mmol/L （其他单位：)，□未查HDL-C：□□. □□mmol/L （其他单位：)，□未查LDL-C：□□. □□mmol/L （其他单位：)，□未查15.5出院前的末次检查：15.5.1血脂：□有□无检查时间：□□□□年□□月□□日TG：□□. □□mmol/L （其他单位：)，□未查TC：□□. □□mmol/L （其他单位：)，□未查HDL-C：□□. □□mmol/L （其他单位：)，□未查LDL-C：□□. □□mmol/L （其他单位：)，□未查15.5.2空腹血糖：□□. □□mmol/L （其他单位：)检查时间：□□□□年□□月□□日□未查15.5.3HbA1c：□□. □□％检查时间：□□□□年□□月□□日□未查15.5.4BNP：□□□□□. □□pg/ml （其他单位：)研究者签字：日期：201 年月日医院编号：患者编号：姓名缩写：检查时间：□□□□年□□月□□日□未查15.5.5NT-ProBNP：□□□□□. □□pg/ml （其他单位：)检查时间：□□□□年□□月□□日□未查15.5.6Scr：□□□. □□µmol/L （其他单位：)检查时间：□□□□年□□月□□日□未查住院期间心血管事件1.住院期间是否发生心血管事件：□是□否（转至填写2）1.1死亡：□否□是，死亡日期：□□□□年□□月□□日□心源性死亡，原因：□非心源性死亡，死因：1.2再发非致死性心肌梗塞：□否□是如“是”，发生日期：□□□□年□□月□□日□不详1.3支架内血栓：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日□不详类型：□可疑支架内血栓□可能支架内血栓□肯定支架内血栓□不详1.4卒中：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日□不详类型：□缺血性卒中□出血性卒中□短暂性脑缺血发作□其他：1.5其他出血事件（不包括出血性卒中）：□否□是，1.5.1出血部位：□皮肤黏膜□消化道□其他部位：1.5.2严重程度：□HB下降≥50G/L □30G/L≤HB下降＜50G/L□HB下降＜30G/L □HB无变化1.6心脏骤停：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日□不详1.7新发心力衰竭或原有加重：□否□是，心功能分级：□KillipⅠ级□KillipⅡ级□KillipⅢ级□KillipⅣ级2.住院期间血运重建治疗：□否□是，若是，请继续：本次住院期间是否进行择期PCI治疗：□否□是本次住院期间共实施几次PCI（包括直接PCI）：□1次□2次□3次及以上本次住院期间是否进行CABG治疗：□否□是研究者签字：日期：201 年月日医院编号：患者编号：姓名缩写：出院诊断1.急性心肌梗死：□是□否如“是”，部位：□前间隔□前壁□前侧壁□高侧壁□下侧壁□下间壁□下壁□后壁□右心室2.陈旧心肌梗死：□是□否如“是”，部位：□前间隔□前壁□前侧壁□高侧壁□下侧壁□下间壁□下壁□后壁□右心室3.缺血性心肌病：□是□否4.心功能分级：□KillipⅠ级□KillipⅡ级□KillipⅢ级□KillipⅣ级5.心房颤动：□是□否6.高血压：□是□否7.2型糖尿病：□是□否8.脂代谢紊乱：□是□否9.卒中：□是□否10.外周血管病：□是□否11.慢性肾脏病：□是□否如“是”，分期：□1期□2期□3期□4期□5期出院信息1.出院日期：□□□□年□□月□□日2.总住院费用：□□□□□□. □□元3.住院费用支付方式：□公费医疗□城镇职工医保□城镇居民医保□贫困救助□商业保险□新型农村合作医疗保险□自费□其他保障方式：研究者签字：日期：201 年月日63医院编号： 患者编号： 姓名缩写：出院医嘱药物研究者签字： 日期：201 年 月 日3.1阿司匹林：□是 □否 □禁忌 3.2氯吡格雷：□是 □否 □禁忌 3.3替格瑞洛：□是 □否 □禁忌 □□□. □□mg/d □□□. □□mg/d □□□. □□mg/d 3.4ACEI ：□是 □否 □禁忌如“是”，□卡托普利 □依那普利 □贝那普利 □福辛普利 □咪达普利 □培哚普利 □其他：□□□. □□mg/d □□□. □□mg/d3.5ARB ：□是 □否 □禁忌如“是”，□氯沙坦钾 □缬沙坦 □厄贝沙坦 □替米沙坦□奥美沙坦 □坎地沙坦 □其他： □□□. □□mg/d □□□. □□mg/d 3.6β受体阻滞剂：□是 □否 □禁忌如“是”，□琥珀酸美托洛尔缓释片 □酒石酸美托洛尔□比索洛尔 □阿替洛尔 □拉贝洛尔 □其他： □□□. □□mg/d □□□. □□mg/d 3.7他汀类：□是 □否 □禁忌如“是”，□阿托伐他汀 □氟伐他汀 □匹伐他汀 □普伐他汀□瑞舒伐他汀 □辛伐他汀 □血脂康 □其他： □□□. □□mg/d □□□. □□mg/d 3.8硝酸脂：□是 □否 □禁忌如“是”，□硝酸异山梨酯 □单硝酸异山梨酯 □其他： □□□. □□mg/d □□□. □□mg/d 3.9CCB ：□是 □否 □禁忌如“是”， □硝苯地平 □非洛地平 □氨氯地平 □左旋氨氯地平□维拉帕米 □地尔硫卓 □其他： □□□. □□mg/d □□□. □□mg/d 3.10利尿剂：□是 □否 □禁忌如“是”， □氢氯噻嗪 □呋塞米 □拖拉塞米 □螺内酯 □其他：□□□. □□mg/d □□□. □□mg/d 3.11PPI ： □是 □否如“是”， □奥美拉唑 □泮托拉唑 □雷贝拉唑 □埃索美拉唑 □其他： □□□. □□mg/d □□□. □□mg/d 3.12心血管中药： □是 □否3.13其他心血管药物：□□□. □□mg/d □□□. □□mg/d医院编号：患者编号：姓名缩写：患者随访表（发病1个月填写）是否访视：□是□否；如“是”，请填写以下详细信息：1.访视方式：□现场访视□电话随访随访：□□□□年□□月□□日2.检查信息（距本次随访最近一次的结果）2.1心绞痛：□有□无2.2心功能分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级心功能分级方法：□NYHA分级□Killip分级2.3体检：血压□□□/□□□mmHg 心率□□□次/分钟，□□□□年□□月□□日2.4血脂：TG：□□□.□□mmol/L（其他单位：），检查时间：□□□□年□□月□□日□未查TC：□□□.□□mmol/L（其他单位：），检查时间：□□□□年□□月□□日□未查HDL-C：□□□.□□mmol/L（其他单位：），检查时间：□□□□年□□月□□日□未查LDL-C：□□□.□□mmol/L（其他单位：），检查时间：□□□□年□□月□□日□未查2.5空腹血糖：□□□.□□mmol/L（其他单位：）检查时间：□□□□年□□月□□日□未查2.6 HBAlc：□□.□□%，检查时间：□□□□年□□月□□日□未查2.7 BNP：□□□□□. □□pg/ml（其他单位：）检查时间：□□□□年□□月□□日□未查2.8 NT-ProBNP：□□□□□. □□pg/ml（其他单位：）检查时间：□□□□年□□月□□日□未查2.9 Scr：□□□.□□umol/L（其他单位：）检查时间：□□□□年□□月□□日□未查3.目前用药（若“否”，除“从未使用”外，其他选项都需要填时间）3.1阿司匹林：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.2氯吡格雷：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.3替格瑞洛：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.4 ACEI：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.5 ARB：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.6β受体阻滞剂：□是□否若“是”，□琥珀酸美托洛尔缓释片□酒石酸美托洛尔□其他：若“是”，剂量：□□□mg若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.7他汀类：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.8硝酸酯：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.9 CCB：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.10利尿剂：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.11 PPI：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日3.12 心血管中药：□是□否若“否”，原因：□禁忌症□其他原因医嘱停药□自行停用□从未使用时间：□□□□年□□月□□日4.随访期间心血管事件（出院后至今）：□无□有，如有请填写以下信息4.1死亡：□否□是，死亡日期：□□□□年□□月□□日□心源性死亡，死因：□非心源性死亡，死因：4.2非致死性心肌梗塞：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日STEMI：□否□是早期再灌注：□否□PCI □溶栓□溶栓+PCI4.3支架内血栓：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日类型：□可疑支架内血栓□可能支架内血栓□肯定支架内血栓□不详4.4支架内再狭窄：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日类型：□症状驱动□影像检查□不详4.5不稳定心绞痛住院：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日4.6心衰住院：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日4.7其他心脏原因住院：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日原因：4.8卒中：□否□是，发生日期：□□□□年□□月□□日类型：□缺血性卒中□出血性卒中□短暂性脑缺血发作□其他：4.9其他出血事件（请填写除出血性卒中以外的情况）：□否□是如“是”，出血部位：□皮肤黏膜□消化道□其他部位：严重程度：□HB下降≥50G/L □30G/L≤HB下降＜50G/L□HB下降＜30G/L □HB无变化4.10血运重建：□否□CABG □PCI，PCI次数：□次；4.10.1如“是”PCI，第1次PCI的信息：PCI时间：□□□□年□□月□□日 PCI状态：□急诊□择期靶血管：□LAD及分支□LCX及分支□RCA及分支□LM □其他PCI装置类型：□DES □BMS □其他：介入直报系统ID：□□□□□□□□□□□，□不详4.10.2如“是”PCI，第2次PCI的信息：PCI时间：□□□□年□□月□□日 PCI状态：□急诊□择期靶血管：□LAD及分支□LCX及分支□RCA及分支□LM □其他PCI装置类型：□DES □BMS □其他：介入直报系统ID：□□□□□□□□□□□，□不详4.10.3如“是”PCI，第3次PCI的信息：PCI时间：□□□□年□□月□□日 PCI状态：□急诊□择期靶血管：□LAD及分支□LCX及分支□RCA及分支□LM □其他PCI装置类型：□DES □BMS □其他：介入直报系统ID：□□□□□□□□□□□，□不详4.10.4如“是”CABG：□LM □LAD □LCX □RCA □其他：CABG时间：□□□□年□□月□□日研究者签字：日期：201 年月日。