我院护理记录中常见存在问题与对策
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护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录是护理工作中非常重要的一环,对于患者的治疗、护理过程,以及患者的病情变化都起到了至关重要的作用。
因此,护理文件记录的正确与完整十分重要。
然而,在实际工作中,我们经常会发现护理文件记录存在一些问题,这些问题包括:缺少必要信息、记录不准确、记录混乱、隐私泄露等等。
本文旨在分析护理文件记录存在的问题,并提出相关的改进措施。
首先,缺少必要信息是护理文件记录的一大问题。
在护理文件中,应该详细记录患者的个人信息、基本情况、入院诊断、病情变化等重要内容。
然而,在现实中,我们经常发现护理记录的信息不全面,甚至连基本信息都没有记录。
这样一来,不仅会给患者的进一步治疗带来困难,也不利于患者的病情评估以及后续的护理工作。
为解决这个问题,我们可以制定一套标准的护理记录表格,包括必填项、选填项以及备注栏,明确具体需要记录的内容,并在每次护理工作过程中进行检查,确保记录的完整性。
其次,护理文件记录的准确性同样是一个常见问题。
当护士在进行护理记录时,有时会存在疏忽、错误或者不完整的情况。
这将导致医疗团队在了解患者的具体情况时出现误差,进而可能对患者的健康和治疗产生不利影响。
为解决这一问题,提高护理文件记录的准确性,我们可以采取以下措施。
首先,加强护理人员的培训,提高其护理记录的技能和水平。
其次,加强记录的核对环节,可以在护理记录之后由护士长或护理主管进行核对,以确保记录的准确性。
最后,定期对护理记录的质量进行检查,及时发现并纠正问题。
另外,护理文件记录的混乱也是一个常见问题。
当患者需要多名护理人员协同工作时,如果护理记录不清晰或者不规范,就会导致护理过程的混乱,甚至发生差错。
为解决这一问题,我们可以在制定护理记录表格时,明确分工和流程,明确每位护士的工作职责和记录内容,并确保各位护士在交接班的时候能够清晰地传递关键信息。
此外,护理记录中存在着患者隐私泄露的问题。
在护理文件中,包含了患者的个人信息、疾病诊断等敏感信息,如果泄露给未经授权的人员,将对患者的人身安全和隐私构成威胁。
内科护理中存在的常见问题及对策随着人民生活水平质量的不断提高,内科护理人员的护理质量引起了人们越来越多的关注,但是当前医院内科护理工作中存在很多问题,不但影响了患者的康复,还影响了医院的正常发展,因此,发现内科护理存在的主要问题并加以解决,对于医院内科护理工作而言有着重要的意义。
标签:内科护理;常见问题;对策一、内科护理中存在的常见问题及其对策在对医院内科护理人员的护理水平以及业务素质进行衡量时,护理安全是一个重要标志,同样也是护理质量管理当中的重点所在。
1. 对护理安全隐患的分析。
具体来说,护理安全隐患包括以下三点:第一,责任心不强,没有彻底落实“三查七对”,因为护士不重视对患者的巡视,造成没有及时发现患者在输液过程中出现的药液外渗、不良反应等问题。
第二,护理人员缺乏专业的护理训练,护理经验匮乏,没有进行准确的导诊,在工作过程中出现松懈。
护理人员在运送患者进入科室的途中,没有对患者病情进行仔细的观察,患者家属因为心情焦急,患者因为受到病痛的折磨,很容易导致护患之间发生冲突。
第三,工作任务多,护理人员少,很容易使护理人员忽略对留院观察病人的病情进行观察,还存在部分护理人员在进行护理记录时出现错记、漏记等情况,增加了后期治疗的困难。
2. 提高护理安全管理的具体措施(1)医院护理人员要严格执行医院制定的护理安全制度,严格按照无菌操作的相关规定进行操作。
在对患者进行输液的过程中,需要详细、准确的填写记录卡上的内容,对患者在输液过程中出现的病情变化进行密切的观察,对患者输液勤加巡视,真正做到有问题早发现、早解决。
护理人员要重视自身护理水平的提高,准确把握患者的发病原因、临床表现等,并学会如何进行处理。
需要制定出合理的护理抢救步骤,强化护理人员的急救意识,切实提高其急救护理水平,这就要求完善医院的规章制度,保证护理人员在开展护理工作时做到有章可循。
(2)重视对医院护理工作人员的管理,并进行专业的护理培训,强化其工作责任感,使其形成基本的急救意识,掌握基本的急救技能,根据患者病情对病人进行预检分诊划分,病情危重的病人应该首先护送到抢救室进行抢救,并在第一时间通知医生进行紧急处理,配合医生进行患者的运送,保证在运送过程中绿色通道已经开通。
护理记录书写中存在的问题分析及对策【摘要】护理记录书写在临床护理工作中扮演着至关重要的角色,然而存在着诸多问题。
书写不规范不仅影响医护人员之间的信息传递和沟通,还可能导致医疗事故的发生。
提高护理记录书写质量的对策包括加强培训、建立规范化的书写标准和加强监督管理等。
规范化护理记录书写的重要性不可忽视,它不仅可以提高医护人员的工作效率,也能够确保患者的安全和护理质量。
加强护理记录书写培训是关键的一环,可以帮助医护人员掌握正确的书写技巧和规范。
加强护理记录书写标准化管理的必要性日益凸显,未来需要进一步完善相关政策法规,并加大对护理记录书写管理的监督力度,以推动护理记录书写质量不断提升。
【关键词】护理记录书写,问题分析,书写规范,影响,质量提高,对策,规范化,重要性,培训,标准化管理,发展方向,总结1. 引言1.1 背景介绍护理记录是医护人员在实施护理过程中记录患者情况、护理措施和效果的重要手段。
它不仅是患者护理的重要组成部分,也是医疗质量评价的重要依据。
在实际工作中,护理记录的书写存在着一些问题。
这些问题包括书写不规范、信息不完整、难以阅读等,严重影响了护理记录的质量和准确性。
造成这些问题的原因主要有医护人员对书写要求的认识不足、护理记录的规范化要求不明确、书写时间不足等。
解决这些问题,提高护理记录书写的质量,是当前护理质量管理工作亟需解决的问题。
本文将从护理记录书写存在的问题分析、书写不规范的影响、提高护理记录书写质量的对策、规范化护理记录书写的重要性以及加强护理记录书写培训等方面进行探讨,旨在为进一步加强护理记录书写质量提供参考和对策。
1.2 研究目的研究目的是为了深入分析护理记录书写中存在的问题,探讨书写不规范对护理工作和患者安全的影响,寻找提高护理记录书写质量的有效对策,强调规范化护理记录书写的重要性,以及加强护理记录书写培训的必要性。
通过对这些问题的深入研究和讨论,我们旨在加强护理记录书写标准化管理的建议,为未来的护理记录书写工作提供更加规范化和高效的指导,从而推动护理质量的提升,保障患者的安全和健康。
护理记录存在的问题及对策护理病历是住院病人医疗文件的一个重要组成部分,它记载了病人接受治疗护理的全部过程,反映了病情的演变。
近年来,随着人们自我保护意识的增强,临床工作中护理纠纷不断发生,究其原因,除了患者维权意识的提高和对健康重视程度的增加外,护理记录质量也是引发纠纷的一个重要原因。
针对存在的问题,结合实际加以分析并提出相应的改进措施。
1 护理记录中常见问题与分析1.1 护理措施与计划不相符,护理措施缺乏。
护理记录未体现护理专业特点,多数护士注重记录病情及治疗,而对采取的护理措施及治疗、护理效果缺乏记录。
1.2 字迹不清楚,涂改现象多见。
记录中涂改现象较严重,有对个别字、重要的字词的涂改;有对病人用药时间、剂量的涂改,这种情况与护士理论知识缺乏,书写能力差,对记录的重要性认识不足,缺乏法律知识和自我保护意识有关。
1.3 医嘱开具时间与护士执行时间不符。
在工作中一些医生喜欢下口头医嘱或抢救病人时着重抢救措施,而忽略了记录的及时性,出现事后补记的现象,如医嘱肌注9am,护士执行时间却是10am,这种未能按医嘱执行,又不见说明,一旦抢救失败或未达预期目标,即加重护理纠纷的发生。
1.4 不能体现护理动态过程。
在同一时间内记录病人生命体征、出入量等数据时,体温单与一般护理记录单上不一致,如一病人体温单上显示体温39℃,而护理记录单上无任何反映。
1.5 记录不真实,不及时,不能保持记录的原始性。
护理记录的原始材料来源于病人,是护士深入病房收集资料和为病人提供护理后的一项记录,但有的护士工作责任心不强,未巡视病房,而是将医生病历拿来照抄照搬,书写不能体现护理行为。
1.6 输液速度与输液完毕的时间不吻合。
有一重症妊高征孕妇静点硫酸镁医嘱每分钟36滴,5~6小时输完,可护理记录上填 8小时输完,从记录上反映护理人员未及时巡视病房。
1.7 动态观察病情描述不准确。
一级护理记录中要求及时记录病情变化,可有的1~2天才记录一次,病人出现休克现象时,血压却显示正常。
护理记录存在问题分析及对策护理记录是护理过程中的重要文件,其准确性、完整性与护理质量息息相关,由于当前护理记录存在诸多问题,对于护理质量构成严重影响。
本文从人员问题、管理问题、护理内容问题、质量问题、技术问题等方面分析护理记录存在的问题,并从护理管理、实施人员培训等方面提出解决对策。
一、护理记录存在的问题1、人员问题。
在护理记录的录入过程中,从实施护理的护士到录入护理数据的护士,共有三级护士参与其中,但由于护士的临床护理经验不足,或护士录入护理记录时过于匆忙,护理记录水平差,护士知识结构不饱满。
因此,护理记录会出现纰漏、护理诊断不准确、护理计划不及时等情况。
2、管理问题。
当前,医护部门护理记录的审核流程混乱,且缺乏有效的审核机制。
偶尔也出现人员操纵未经审核的护理记录的情况,使得护理记录的真实性无法得以保证。
另外,由于护理记录审核过程较为繁琐,因此护士也出现审核护理记录时把锅推给别人的情况。
3、护理内容问题。
护理记录中出现护理内容不够详细,缺乏护理措施效果性评价,也不能满足质量评价标准的需求,影响护理质量评估。
此外,护理记录中也出现重复、粗心、不完整等情况,这些问题直接影响护理记录的准确性与完整性。
4、质量问题。
护理记录的缺陷导致医护部门难以对护理质量进行全面且有效的监测,影响护理质量的改进,并增加护理工作的难度,影响护理过程的顺利进行,以及影响患者的护理质量的实际提高。
5、技术问题。
随着护理记录的数字化,护理记录使用的软件不断更新,护士们对此种新技术能力缺乏,这使得护士们无法更好地使用记录软件,从而影响护理记录的正确性与完整性。
二、改进护理记录的对策1、加强护理管理。
医院应完善护理记录的录入与审核机制,使护理记录的数据准确性得到保障,明确审核方式和要求,加强护理记录的质量把控,对大量重复、缺陷护理记录进行重新录入。
2、实施人员培训。
应加强护士护理记录录入能力的培养,使护士能准确提取、分析、录入护理信息,有效控制护理记录漏录、误录等情况,使护理记录更加准确可信。
归档病历护理记录单存在的问题及对策病历护理记录单是护理工作中不可或缺的重要文件,记录了患者的个人信息、病情及治疗过程等重要信息,是医护人员日常工作中的参考依据。
然而,在实际工作中,我们也发现了病历护理记录单存在一些问题,如信息不完整、填写错误、记录混乱等,这些问题可能会影响到患者的治疗效果和护理质量。
因此,我们需要认真总结问题的原因并提出对策,保障病历护理记录单的准确、完整和规范。
一、信息不完整的问题信息不完整是病历护理记录单存在的一个常见问题,护理记录中缺少关键信息或者只记录了部分信息,不利于医护人员对病情的全面把握。
造成信息不完整的原因主要有以下几点:1. 医护人员填写疏忽。
在繁忙的工作环境下,有时医护人员因为工作量大或者工作压力大,可能会出现填写病历护理记录单时疏忽的情况,导致信息不完整。
2. 患者合作度不高。
有些患者由于身体原因或者心理原因,无法提供完整的信息,造成病历护理记录单信息不完整。
针对信息不完整的问题,我们可以采取以下对策:1. 提高医护人员的专业素养。
加强对医护人员的培训,提高他们对病历护理记录单的重视程度,避免出现填写疏忽的情况。
2. 改进护理记录单设计。
设计简洁明了的护理记录单模板,明确规定必填项目,避免出现信息缺失现象。
3. 与患者建立良好沟通。
医护人员应该与患者建立良好的沟通,帮助患者提供完整的信息,确保护理记录的完整性。
二、填写错误的问题填写错误是另一个常见的问题,医护人员在填写病历护理记录单时可能会出现拼写错误、计算错误等,导致信息不准确。
造成填写错误的原因主要有以下几点:1. 医护人员专业素养不高。
有时医护人员由于专业知识不够扎实,可能会出现填写错误的情况。
2. 工作环境不利。
在嘈杂的工作环境下,医护人员可能会分心,导致填写错误。
针对填写错误的问题,我们可以采取以下对策:1. 提高医护人员的专业水平。
定期组织进修培训,提高医护人员的专业素养,从根本上避免填写错误。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是对患者的护理过程进行记录的重要文件,对于提高护理质量、保证医疗安全具有重要的作用。
然而,在实际使用中,存在着一些问题,如书写不规范、信息不全等。
本文将分析这些问题的原因,并提出一些对策来改进护理记录单的书写质量。
通过这些对策的实施,可以提高护理记录单的准确性和可读性,以促进护理质量的提高。
护理记录单书写存在的问题主要包括以下几个方面:1.书写不规范。
护理记录单中的字迹潦草、大小不一,造成了信息的混乱和不易辨认。
这可能是由于护士的书写习惯不良、书写速度过快等原因造成的。
2.信息不全。
有些护理记录单中的内容缺失,例如患者的基本信息、体征、护理措施等,并没有详细记录下来。
这可能是由于护士对一些护理项目的重要性意识不强,或者工作繁忙导致了记录的疏忽。
3.记录不及时。
有些护理记录单上的信息并不是及时填写的,而是在一段时间后才被补充上去的。
这可能是由于护士在工作中因为其他紧急情况导致没有及时填写,或者是因为工作安排不合理等原因造成的。
以上是护理记录单书写存在的一些问题,下面将对这些问题的原因进行分析,并提出相应的对策来解决问题。
首先,书写不规范的问题。
护士在书写时,应该尽量避免手写字迹潦草、大小不一的情况发生。
可以通过加强护士们的书写培训来提高书写质量,同时还可以鼓励使用电子护理记录系统来替代手写方式,以减少书写带来的问题。
其次,信息不全的问题。
护理记录单应该包括患者的基本信息、病情变化、护理措施和效果等相关内容。
护士们需要加强对护理记录单的知识了解,明确每个项目的具体意义和重要性,从而更加重视记录的全面性和准确性。
最后,记录不及时的问题。
护理记录单应该是即时填写的,护士们需要意识到记录的及时性对于医疗安全和护理质量的重要性。
为了保证记录的及时性,可以设置专门的时间段供护士填写护理记录单,或者利用信息化技术,通过提醒系统等方式来确保记录的及时性。
综上所述,护理记录单书写存在的问题是多方面原因造成的,包括书写不规范、信息不全和记录不及时等。
研究护理工作中护理记录缺失的问题与改进对策护理记录是护士在工作中所编写的重要文档,记录了患者的健康状况、护理操作、用药情况等重要信息,对于医疗工作的安全与质量起着关键性作用。
然而,护理记录缺失的问题在护理工作中普遍存在,给患者的治疗带来一定的风险。
因此,本文将围绕护理记录缺失的问题,探讨其具体表现、产生原因,并提出改进对策,以期能够提高护理记录的完整性和准确性。
一、护理记录缺失的具体表现护理记录缺失指的是在患者护理过程中,护士没有及时、完整地记录相关信息的现象。
具体表现如下:1. 护理记录的空白。
在护理记录表中,出现了未填写或只填写了部分内容的情况,导致整个护理过程信息不完整。
2. 记录不准确。
护士在记录护理过程中,信息的描述不明确,或是与实际情况不符,给医疗决策带来困扰。
3. 记录延误。
护理记录没有及时完成,或是延误了记录的时间,使得护理信息没有及时传达给其他医务人员,影响患者的连续性护理。
4. 护理记录的流于形式。
护士仅完成了形式上的护理记录,但对于患者的病情、护理需求等核心信息缺失。
二、护理记录缺失的产生原因尽管护理记录的重要性不言而喻,但在现实工作中,护理记录缺失的问题时常出现,其产生原因多方面。
1. 护理人员的专业素养不足。
部分护士对于护理记录的重要性认识不够,或是在工作中缺乏责任心,导致护理记录成为敷衍事务,无法达到应有的标准。
2. 工作繁忙与时间压力。
医疗机构的工作环境通常紧张繁忙,护士需要同时处理多个患者的护理工作,时间紧迫,容易导致护理记录的疏忽。
3. 缺乏标准化管理和培训。
有些医疗机构缺乏针对护理记录的标准化管理制度,护士难以在日常工作中形成规范的记录习惯。
同时,一些护士也缺少相关培训,不了解护理记录的核心要点。
4. 技术设备不完善。
部分医疗机构在护理记录的技术设备上存在问题,例如护理记录软件的操作不便捷,或是记录表格的设计不符合实际需求,给护士的记录工作带来困扰。
三、改进对策针对护理工作中护理记录缺失的问题,应采取以下改进对策,以提高护理记录的准确性和完整性。
护理记录存在的问题及对策引言:护理记录是评估、监测和评价患者护理过程的重要工具。
通过记录患者的情况、护理措施和效果,护理人员可以更好地沟通和协调工作,提高患者的安全和质量护理。
然而,护理记录也存在一些问题,如不规范、不准确、缺乏连贯性等。
本文将从护理记录存在的问题出发,提出相应的对策,旨在促进护理记录的质量和效果。
一、护理记录存在的问题1. 不规范的护理记录护理记录的规范性是保证记录质量的基础。
然而,在实际工作中,许多护理人员存在记录不规范的问题,如格式不统一、人为随意插入空格等。
这不仅增加了阅读的困难,还容易导致信息丢失或混淆。
2. 护理记录的内容不准确护理记录的准确性对于医疗评估、进展和决策具有重要意义,它直接影响到患者的护理效果和疗效评估。
然而,由于工作压力、时间限制或个人疏忽等原因,护理人员可能存在记录不准确的问题,如遗漏重要信息、错误的记录或不完整的记录等。
3. 缺乏连贯性的护理记录连续性是护理记录的重要特征之一,它能够提供患者的全面情况和护理过程。
然而,在实际工作中,许多护理人员存在缺乏连贯性的问题,如记录信息分散、不连贯或护理过程不清晰等。
这不仅给后续的护理工作带来困扰,还容易导致患者信息的丢失或错误理解。
4. 护理记录的时效性不足及时记录护理过程和效果对于及时发现问题、调整护理计划和跟踪患者病情变化至关重要。
然而,在实际工作中,由于工作繁忙、紧张和多任务并行等原因,护理人员可能存在记录延缓或无法及时完成记录的问题。
这不仅会影响护理效果评估的准确性,还容易导致患者信息的丢失或遗漏。
二、对策1. 规范护理记录为了解决护理记录的规范性问题,护理部门应制定相关的护理记录规范和标准,明确护理记录的格式、内容和流程。
同时,护理人员应接受相关的培训和指导,提高记录的标准化和规范性。
此外,使用电子护理记录系统可以有效规范护理记录的格式和内容,提高记录的可读性和准确性。
2. 加强护理记录的准确性为了解决护理记录的准确性问题,护理人员应主动了解和掌握患者的情况,并在实施护理过程和观察效果时,及时、准确记录。
护理记录书写存在的问题、原因与对策护理记录是临床护理工作中一项重要的工作,用于记录患者的基本情况、护理措施和效果。
然而,在实际操作中,护理记录存在着一些问题,这些问题可能涉及记录的完整性、准确性、规范性以及对患者的隐私权的尊重等方面。
本文将就护理记录存在的问题、原因以及对策进行探讨,旨在提升护理记录的质量和效果。
一、问题:1.记录不完整:护士在记录的过程中可能会遗漏一些关键信息,如患者的病情变化、给药途径、用药剂量等。
这样的护理记录难以为其他医务人员提供足够的信息支持和依据。
2.记录不准确:护理记录中出现了一些错误或不准确的信息,如背离实际情况、数据计算错误、记录的时间或日期错误等。
这样的护理记录可能导致医务人员做出错误的判断和决策。
3.记录不规范:不同护士在记录中使用的术语、缩写、符号等标识可能不尽相同,缺乏统一的规范。
这样的护理记录难以被其他医务人员理解和使用。
4.隐私权问题:护士在记录患者情况时存在泄露患者隐私的问题,如将患者的姓名、身份证号码、电话号码等个人信息记录在护理记录中。
这样的做法不仅违反了患者的隐私权,也容易导致信息泄露和滥用的风险。
二、原因:1.工作量大:护理工作本身就是一项繁重的工作,护士可能会因为工作量太大而忽略了护理记录的完整性和准确性。
2.护士知识水平不足:有些护士对护理记录的重要性和规范性认识不足,缺乏相关知识和技能,导致记录的质量不高。
3.缺乏标准化的护理记录模板:有些护士在记录患者情况时没有规范的护理记录模板可供参考,难以做到记录的统一规范。
4.缺乏培训和监督:医院或护理部门可能没有给护士提供足够的培训和监督,导致护士在护理记录中存在一些问题。
三、对策:1.加强宣传教育:护理部门可以开展一些宣传教育活动,向护士宣传护理记录的重要性和规范性,提高护士对护理记录的认识和重视程度。
2.建立标准化的护理记录模板:医院或护理部门可以制定标准化的护理记录模板,规范护理记录的格式、内容和标识,方便护士进行记录,提高记录的规范性和准确性。
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护理园地・
化,而影响预后。故对该病的饮食护理必须加以重视,现将护
理措施介绍如下:
1饮食要清洁
肝脏是一个重要的解毒器官,当其功能受损时,其解毒能
力下降。此时如食入被细菌等污染的食物,即可引起肠道感染,
细菌毒素进入肝脏,使肝脏进一步受损。
2饮食要适当 肝脏是制造、储存、分配营养物质和排泄代谢产物的器官 之一。特别是糖与蛋白质,当肝脏严重受损时,蛋白质与氨基 酸的代谢受到限制。若一次摄入过多食物,不但能引起消化不 良,而且会因产氨过量诱发肝昏迷。若食物供给不适量,对厌 食若不及时补充入量,易诱发低血糖。机体热量供给不足也会 影响肝功能的恢复。 3脂肪不宜高 中图分类号:R47 2007年11月第4卷第11期WormHealthDigest 肝脏对调节血脂浓度有重要作用。当肝功能障碍时,胆汁 分泌排泄受阻,大量脂肪不能吸收,随粪便排出,易引起严重 腹泻,使病情加重。 4冷热要适宜 当肝功能发生严重障碍时,因肝细胞肿胀,门脉区渗 出性病变及水肿,所以患者对饮食的冷热特别敏感。而患 者常伴有胃粘膜水肿、充血等,而影响消化功能。常表现
为厌食、腹胀、呕吐等加重病情。故对该病的饮食应清洁、
易消化,以糖为主,食有足够的维生素及蛋白质与脂肪。
蛋白质入量不能过高,特别在高氮质血症时。对肝硬化患
者饮食以高蛋白、高糖、高维生素及无机盐、低脂肪、易
消化的软食为宜。对有腹水患者应限盐及液体的入量,对
有食道及胃底静脉曲张者,以软食、半流质为宜,以免损
伤血管造成大出血。
我院护理记录中常见存在问题与对策
王保芹
(济源市肿瘤医院454650)
文献标识码:A
护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一,也是护理工
作的真实写照Ⅲ。为适应新的《医疗事故处理条例》,防范护
理纠纷的发生,促进和谐医疗,我院从2005年5月,开始实
行客观的护理记录,并载入病案归档。为强化管理,消除纠纷
隐患。现将出现的问题分析如下。
1临床资料
本组对一般护理记录单280份进行检查统计。结果:漏记
内容28处、记录内容欠准确21处、涂改16处、报告医生记
录未按规定书写19处、‘重抄23份、记录内容缺乏连续性15
处、缺少内容及丢失页数2份。护理记录平级,甲级230份,
乙级36份,丙级14份。
2记录中的问题分析
2.1漏记内容
因书写护理记录意识不强,或因工作繁忙,没有养成及时
记录的习惯。而将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例:
根据每日的护理查房,通过询问了解的主诉和告知患者与疾病
相关的的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康
宣教内容,记录单未能完整地记录。记录时间与病人入院时间
间隔较长,容易引起纠纷。如晚上入院病人,次晨交班时才写 首次护理记录:入院评估不仔细,对院前急救所采取的建立静 脉通路、骨折外固定、吸氧、洗胃、用药等措施没有准确记录, 以致前后脱节。漏记。 2.2记录内容欠准确 可以用准确数字或医学术语表达的内容,不能准确记录, ・242・ 文章编号:1672-5085(2007)11—0242-02 如生命体征可以写出波动范围、疼痛可以写能否忍受、水肿程 度可以用轻度、中度、重度描写,医疗文件在书写时要求字迹 工整、清晰,表达准确,标点正确。但在记录单中常出现口头 语,血压不高,心率不快,呼吸正常等内容,有的记录为某引 流液少许、病情稳定、面部水肿、诉疼痛”等记录。使用词语 含糊,未记录可体现病情平稳的真实数值。 2.3随意涂改护理记录 有些护理人员使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反 复涂改。使护理记录失去真实性。一旦发生纠纷,病人家属就 会认为院方有掩饰差错,推卸责任的企图。不能有效的进行倒 置举证,会使问题复杂化。不利于和谐医疗。有损医院形象。 2.5重抄 因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情,记录单被弄 脏,反复涂改等现象时,而导致重抄。重抄记录为丙级记录。 2.6记录内容缺乏连续性 对每位患者的护理工作都是依靠护理人员通力合作完成 的,护理记录尤其要体现护理工作的连续性。例:护士记录了 一位患者入院时带有表浅褥疮,两天后,记录褥疮颜色变浅、 面积减小等内容。通过记录内容很难看出褥疮转归的原因,其
中缺少对原褥疮所采取的护理措施的记录,记录单未能将护理
的连续过程完整地反映出来。主要表现在症状、阳性体征等方
面没有动态变化记录,有的只在首次记录中出现一次。
2.7缺少内容及丢失页数
护理记录对患者病情记录是有连续性的,但在患者转科后
维普资讯 http://www.cqvip.com
2007年l1月第4卷第11期WorldHealth Digest
护理记录单未随病案转出,原因是护士没有对病案是否完整进 行检查,出现缺少内容及页数的现象,导致病人诊疗护理过程 的记录不完整。 3护理对策 3.1加强护理人员的法律意识 每位护士应熟知国家法律条文,以便在医疗行为中自觉地 做到遵纪守法,并用法律来保护自己的合法权益,维护法律的 尊严,提高护理质量。加强法律知识培训,学习《医疗事故处 理条例》,讨论历年听说或经历的医疗纠纷案例,不断增强护 理人员的法律意识和工作责任感。 3.2增强护理人员的责任心 病情的观察、基础护理工作,都是易发生差错事故的重要 环节。对每一项护理工作,都应准确、如实、完整地进行记录, 这样可使护理人员明白自身的职责、义务和护理质量的标准, 养成严谨的工作作风,并加强责任心。 3.3提高专业技术水平 护士既要掌握书写护理记录单的基本功能,加强专业理论 培训,提高专业知识水平,我院近年来通过院内业务培训、专 题讲座、外出进修、参加自学考试等多种形式,使护理人员专 业理论水平逐步提高。又要深入病房认真细致地观察病情,还 ・护理园地・ 要具备实事求是的科学态度,只有以科学严谨的工作态度,才
能不断提高业务水平,避免疏漏。
3.4正确修改书写错误
若出现书写错误,应在保持原记录的同时,在错字上画两
条横线,并在错字的上方写出正确的字,并签全名。禁止使用
涂改液及刀片刮除或在原字处反复涂描。
3.5重抄须谨慎若需要重抄时,不能按自己的需要调改护理记
录内容,以导致原始资料失真。应要求按照不同班次、不同人
的笔迹重抄内容。对重抄记录要有3级护师签字。
3.6加强护理记录管理
加强护理记录的质量控制,要求护士长和骨干护士特别注
重首次记录、病情转折点的记录,发现问题及时纠正,防止盲
目错误模仿记录。加大护理查房力度,严格禁止护理人员不查
看病人、不巡视病房编写护理记录的行为,一旦发现,从重处
罚。科室、护理部加大护理记录检查力度,经常总结存在问题,
整理资料定期召开护士会议,讨论书写方法、技巧,力求记录
更规范。
参考文献
【1]杨巧芳,把握护理记录的四性提高专科护理水平【J].中国
护理管理2 006.6(2)51
妊娠高血压症的临床观察与护理
彭冬梅武学军
(河南省济源市第二人民医院454650)
中图分类号:R714,246 文献标识码:B 妊娠期高血压,子痫前期和子痫通称为妊娠高血压综合 征。国外发病率7~12%,我国为9.4%。本病发生于妊娠2O 周后出现的以高血压、蛋白尿、水肿为特征。严重患者可出现,’ 抽搐,昏迷,脑出血,心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝 血,甚至死亡。严重影响母婴健康 。为此,做好妊高症的观 察和护理实属重要。 1临床资料 2005年6月 ̄2006年12月,我院共收治妊高征产妇46 例,年龄21~43岁,平均33.2岁。妊娠周数30 ̄42周,其 中30 ̄36周6例,37 ̄42周36例,42周以上4例。血压: 收缩压140 ̄200 mmHg,舒张压9O~120 mmHg,其中初产妇 36例,经产妇10例。先兆予痫6例,产前子痫3例,待产过 程有胎心异常3例,新生儿窒息2例,低体重胎儿7例。其中 顺产9例,产钳1例,剖宫产36例。经积极治疗和精心的护 理,母婴均安全康复出院。 2护理措施 2.1休息与饮食 保证充足睡眠,取左侧卧位,每日休息不少于10个小时, 文章编号:1 672-5085(2007)1卜0243-02
左侧卧位可以减轻子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫使回心
血量增多改善子宫胎盘的血供。左侧卧位24小时可以使舒张
压降低10mmHg 。注意摄入足够的蛋白质、水和富含纤维素的
食品,补充铁和钙剂。轻度妊高征的产妇如无浮肿者饮食中食
盐不必严格限制摄入,中重度妊高征的产妇,有全身浮肿者应
限制食盐的摄入,每日摄入食盐应<4.5g。
2.2密切监护母儿状况
轻度妊高征的产妇应加强产前检查,以休息、饮食调节等
预防为主,保持良好的情绪,防止情绪激动。中度妊高征的产
妇除注意休息、饮食调节以外,需住院治疗,应安置在舒适、
安全、整洁的单人房间,保持室内空气流通、避免噪音和强光
刺激。根据孕妇的情况向其传授自我护理技巧,如在床上活动
四肢,轻轻地收缩和松弛手臂和下肢的肌肉,以促进四肢血液
循环、防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成的发生。重症患者必须
绝对卧床休息,避免声光刺激,必要时戴墨镜,一切护理操作
和治疗应尽量轻柔、相对集中、避免干扰。各好急救器械和药
品。
2.3监测观察
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