2292 环球中医药2023年11月第16卷第11期 Global Traditional Chinese Medicine,October 2023,Vol.16,No.11㊃争鸣㊃基金项目:黑龙江省中医药管理局省级名中医专家传承工作室(20190529)作者单位:150006 哈尔滨,黑龙江中医药大学研究生院[梁萌(硕士研究生)㊁姚卓茜(硕士研究生)];黑龙江中医药大学附属第一医院妇科(姚美玉㊁曲秀芬)作者简介:梁萌(1995-),2020级在读硕士研究生㊂研究方向:中医药治疗妇科杂病研究㊂E⁃mail:1511490430@通信作者:曲秀芬(1960-),硕士,主任医师,教授,硕士生导师㊂研究方向:中医药治疗妇科杂病研究㊂E⁃mail:quxiufen2006@从 阳非有余” 阴常不足”论治围绝经期综合征梁萌 姚美玉 曲秀芬 姚卓茜【摘要】 阳非有余” 阴常不足”是‘内经“ 阴液平顺,阳气固守”思想的发展和成熟㊂围绝经期综合征是女性处于经断之年,阴阳失稀致病之症㊂本文以张景岳 阳非有余㊁阴常不足”立论,溯源该理论内涵,探讨围绝经期综合征的病机演变及诊治原则㊂认为围绝经期综合征主责于 阳非有余” 阴常不足”,发生于肾虚,与心㊁肝㊁脾等密切相关㊂ 阳非有余”,亏在脾㊁肾,包含了元阳乏源,五脏不安㊁脾肾阳虚,气血乏源致病; 阴常不足”,亏在心㊁肝㊁肾,囊括了肾阴不足,冲任失养㊁心肾不交,升降失和㊁肝肾同病,疏藏失职致病㊂围绝经期综合征治疗当以平和阴阳为核心,兼五脏辩证,可从温真阳,五脏皆安㊁补肾阳,同补后天㊁填真阴,通盛冲任㊁补肾阴,上济心火㊁益肾水,疏养肝木等角度进行调治㊂【关键词】 阳非有余; 阴常不足; 围绝经期综合征; 肾阳; 脾肾; 肾阴; 肝肾; 心肾【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.11.023 围绝经期综合征(menopausal syndrome,MPS)是妇人天癸衰竭之时,卵巢细胞衰退,卵泡缺如或发育不良,引起的躯体㊁精神㊁心理等综合症候群,西医多予激素疗法[1⁃2]㊂寻古书,合西医,MPS 多见于 脏躁㊁绝经前后诸症㊁不寐㊁骨枯”等病证,中医认为其与肾 天癸 冲任 胞宫相关,应用中医药疗法,疗效确切㊂郭志强教授[3]认为妇人经㊁带㊁胎㊁产㊁皆伤血㊁耗血㊁动血㊁散血,致阴虚血损,阳无生源㊂故妇人一生不离气血㊁不离冲任㊁不离阴阳㊂本文主要仰借 阳非有余” 阴常不足”理论探析MPS 的中医病机及治法治则,以期为临床诊治提供思路㊂1 阳非有余” 阴常不足”之流变及深蕴1.1 阳常有余” 阳非有余”之流变朱丹溪认为 君火㊁相火㊁命火”为人身三火㊂君火为神明之火;命火是人身真阳;相火则源于命火,为日用之火㊂基于 道心人心㊁天理人欲”等话题,提出了人欲不节见 相火之妄㊁煎熬真阴㊁扰动精室”,故 阳常有余”,阳是相火㊂张介宾对朱丹溪的 阳常有余”持有批判态度㊂‘素问“中见: 气始而生化 气终而象变”,人体的生命运动由元气催动,元气自始被消耗,直至殆尽㊂而元气之根在命门,在水火之宅,在一身生化之源(肾精),‘真阴论“中述: 命门居于两肾之中 消长系焉㊂”故元气暗耗,命门亦虚,阴阳并损㊂人体生长壮老已,主责之于阳;从天癸至至形老体衰,真阴源于真阳,故阳难得易失,常显不足㊂张介宾认为命门属肾精㊁阴阳为一体, 阳非有余”阳是真阳㊂1.2 阳非有余” 阴常不足”之深蕴张介宾曰: 命门为天之一所居”,中含水火,可分阴阳㊂阳,于人体而言,堪比 天之大宝㊁一丸红日”,万物生㊁发㊁盛,衰㊁竭尤乎于阳, 阳来则生,阳去则死”㊂从行气论 形本属阴,而凡通体温者,阳气也,一生之活者,阳气也”,人身冷如冰乃阳气离决,人失阳气则折寿而不彰;从寒热论 春夏之暖为阳”,春生夏长,阳养万物;从水火论 水中生物者,赖此一也,水之化气者,亦赖此一也” 水由天之阳气所化生,生于阳,源于阳”;万物造化,皆源于水火, 水为阴,火为阳”,水源于火,阴求于阳,故彰显了阳气之要㊂阴,是人体生命活动的物质基础,可衍生㊁可润腑㊁可化神㊁可生髓化血㊁可生化元气㊂张氏认为 阴精可用,然常不足”㊂‘真阴论“言之:真阴之象,象为形体,基于阴为精㊁精化形;真阴之脏,脏兼六腑,五液皆归精,五精皆归肾;真阴之用,以养命门精气,人体阴阳;真阴之病,病在肾中之水, 水亏其源,则阴虚之病叠出”;真阴之治,治病必当求本,补脾不如治肾,取 阴中求阳,阳中求阴”之意㊂环球中医药2023年11月第16卷第11期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.1122932 从 阳非有余” 阴常不足”理论解析MPS发病2.1 阳非有余”,亏在脾㊁肾2.1.1 元阳乏源,五脏不安 ‘素问㊃生气通天论篇“载: 凡阴阳之要,阳密乃固”,阐述了万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳,阳是命门之火,是立命之根㊂肾藏精,精化髓,髓于骨中,骨依髓养,见骨坚固有力;张介宾言 气为阳,阳主神也”故脏腑阳气盛则神安;肾阳充盈,可化阴,化水,化万物,见月水有源则来㊂现代研究发现,素体偏寒或者久居寒湿之地等因素致肾阳虚者,较其他证型少见,但仍不可忽视[4]㊂班秀文教授[5]认为本病关乎五脏,总责于肾,元阳乏源致月经通行固藏不济,肾阳不济致水饮凌心㊂故用药多依古籍予 肾气丸㊁鹿茸茴香丸类,以补阳之不足也”㊂2.1.2 脾肾阳虚,气血乏源 ‘傅青主女科“中记载: 脾为后天,肾为先天,脾非先天不能化,肾非后天不能生㊂”脾阳充盛,有权运化水谷精微充养肾精,肾阳有余,才能温煦推动脾阳运化,寒来暑往,温养不息㊂有学者提出肾阳虚者,容易水不暖土,脾土不暖,损及真阳,见浮肿㊁畏冷㊁苔白㊁脉沉等脾肾阳虚之症[4]㊂李光荣[6]认为MPS者多饮益阴药物㊁喜冷贪凉等,滋腻碍胃,郁遏阳气,致脾肾阳虚,见月水难下㊁经不受固㊁髓虚骨枯㊁神不舍脏等症㊂2.2 阴常不足,亏在心㊁肝㊁肾2.2.1 肾阴不足,冲任失养 李中梓在‘乙鬼同源论“中提出: 肾为北方壬癸 龙潜海底,龙起而火随之”,故肾为天癸,潜藏于海底,海藏阴水,可滋养精血㊁濡养冲任㊂更年期患者诸症之因,如‘类经“所言: 天癸者,言天一之阴气耳㊂”郝闻致等[4]对MPS的证候模型分析得知,MPS患者根据体质偏颇,可分为阴虚㊁阳虚,其中以肾阴虚为主㊂夏桂城[7]㊁周惠芳[8]认为妇人七七之年,天癸即竭肾中水亏,引起冲任㊁阴阳㊁脏腑失于维系,从而引发本病,其中肾阴不足,冲任失养为MPS发病的根本原因㊂2.2.2 心肾不交,升降失和 五行学说记载: 水为阴,在下,属肾;火为阳,在上,属心㊂”‘素问“的 气交”理论记载,水火相济,尽为心火必须下降于肾,肾待心阳以温暖,肾水必须上济于心,心得肾阴以滋养,心肾相交,阴阳才能平和㊂基于MPS常见证型证候进行二元Logistic回归分析,心肾不交型涉13.7%,以盗汗㊁易怒㊁潮热面红等5项证素为主要特点[9]㊂现代医家高慧教授[10]提出,女性在五七至七七之间多真阴不足,天癸渐竭而经血停止;心肾二脏 水火㊁精神㊁升降”失和,见心阳不制不得眠;心神失养㊁神无所依见情志生变;或见一系列他症㊂2.2.3 肝肾同病,疏藏失职 叶天士言: 女子以肝为先天,以血为主㊂”人静血归肝,肝藏血,且疏泄有时,则经调;魂潜藏于血,血盈魂归,则得眠;精藏于肾,可濡养肝木,肝气条达,情志得畅㊂而‘灵枢㊃天年“中记载 五十岁,肝气始衰”,‘素问“中亦见 年四十,而阴气自半”㊂故围绝经期女性多因肝气衰㊁阴气半而发病㊂杨敏等[11]基于MPS肝郁㊁肾虚及性激素进行相关性研究发现,肝郁与雌二醇升高呈负相关,与卵泡刺激素/黄体生成素呈正相关,肾虚与之则反㊂激素变化可能是MPS患者肝郁㊁肾虚的病理生理学基础之一,而肝郁㊁肾虚则是MPS中医病理的中心环节㊂梁晓春[12]认为其主要病机为肾虚肝郁血瘀;班秀文教授[4]亦认为MPS病在五脏,以肾为主,阴精亏虚,相生不足,共致肝肾两虚,精血同病,疏泄固藏失职致病㊂3 基于”阳非有余” 阴常不足”治疗MPS3.1 温真阳,五脏皆安凡妇人于四旬外,多表现月经不调,或多或少,带下量多,腰膝酸软,腹冷阴坠等真阳亏虚之象㊂祝味菊‘伤寒质难“言: 阳不患多 则当首重阳用㊂”人身当以阳为要,治阳为首㊂‘景岳全书㊃新阵八方“中记载的右归丸为 温补阳气”的代表方剂,基于六味,摒弃了其渗利结构,取六味之意而不用六味之方㊂一者加枸杞子 滋阴而不致阴衰,助阳而能使阳旺”;鹿角胶大补精血;菟丝子助阳固泄㊂再者,取八味丸之附桂与熟地同用,温补命门;杜仲㊁当归调补阴阳,全方多温补之药,使七七之年得阳而生,后世称之为 补肾回阳之剂” 能发五脏阳气”㊂李玲慧㊁张添昊等[13⁃14]研究发现右归丸会阻碍脂肪分化㊁抑制骨髓PPARγ㊁C/EBPβ㊁C/EBα蛋白表达,从而改善去卵巢大鼠的骨髓微坏境,其证实了右归丸治疗围绝经期骨质病(肾主骨生髓)的可靠性㊂右归丸药物可以促进肾阳虚小鼠体促卵泡刺激素生成[15];促进新卵产生且具有较强的促雌二醇作用[16];亦可通过影响小鼠卵巢SIRT1改善肾阳虚小鼠的卵巢功能[17],为其治疗围绝经期经水不调㊁血管反应㊁骨乏无力等症(肾主藏精)提供了依据㊂张帆教授[18]取右归之理,自拟更年汤用于临床以填养经血之海,长髓府精气,滋养神本,阳甚虚者酌加肉桂㊁鹿角霜㊁肉苁蓉㊂阳虚者,其他治疗或灸法㊁或药食㊁或调养,终见经调㊁神安㊁骨强㊂3.2 补肾阳,同补后天‘景岳全书“云: 水谷之海,本赖先天之为主,而精血之海,又赖后天之为资㊂”唯此脾肾皆旺,而女子七七之年,脾肾衰减,见血海亏虚㊁经水难下;阳虚固摄无权㊁或崩或漏;精生无源㊁髓虚骨枯;脾肾阳虚㊁肢冷神倦等,遇此症者 贵在补脾胃以滋血之源,养肾气以安血之室”,用药以党参㊁白术㊁五味子㊁补骨脂㊁黄芪㊁肉桂等为主;用方以理中丸㊁归脾汤㊁温经汤㊁补中益气汤等加减;用穴以命门㊁神阙㊁神门㊁三阴交㊁百会等为著㊂现代医家韩百灵自拟补阳益气止崩汤,以补脾胃,养肾气,固摄冲任㊂方中大量熟地可促进造血干细胞的增值㊁提高机体造血因子的活性,完成造血功能[19⁃20],加止血圣药地榆,使血止血存㊂益肾健脾化瘀方亦可以提高患者雌激素水平,补精生之本㊁髓生之主,治疗MPS患者骨枯骨不坚证[21]㊂陈伟[22]用回阳针法治MPS患者脾肾阳虚之症,一则用火针㊁烧山火针,温壮阳气;一则利用经络腧穴大补人身之阳㊂火针阳脉之海(督脉)和足太阳膀胱经脉,配气海㊁关2294 环球中医药2023年11月第16卷第11期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.11元㊁中脘㊁下脘四针,疗效确切,气海一穴暖全身,可培元补虚[23],关元为补肾壮阳,调理冲任之要穴,缓解MPS症状[24]㊂此外,温针灸㊁隔药十字灸㊁脐周八穴艾炷灸[25⁃27]等,亦可填精血髓海㊁调经水㊁实四肢㊁强腰膝㊂3.3 填真阴,通盛冲任‘素问㊃上古天真论篇“载: 七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭㊂”若妇人年近四十,天癸亏竭,任闭冲萎,出现经水紊乱㊁烘热汗出㊁腰膝酸软等肾阴虚证㊂六味地黄丸虽出自‘小儿药证直诀“,‘吴医汇讲“称其 制方周备,兼补五脏 为万世不易之祖方”,因此广用于肾阴亏损者㊂方中 三补”补肾水㊁补肝阴㊁补脾固精,调逆癸水竭,任闭冲萎以治本;唐宗海言: 利水则阴益畅”,故有茯苓㊁泽泻,加丹皮 三泄”,泄肾浊㊁泄脾湿㊁清泄虚热以治标㊂六味地黄丸中铁㊁锰㊁锌㊁铜等物质可抗衰老;此方亦可清除自由基㊁改善体内自由基代谢㊁增强免疫力㊁调节下丘脑 垂体 卵巢轴,提高更年期女性体内雌激素水平[28],使其年老而不衰,改善自主神经㊁精神神经紊乱等症㊂‘景岳全书“中左归丸取六味之意,去三泻加鹿角胶纯阳 益血填精髓;龟板胶纯阴 退孤阴阴虚劳热,一阴一阳㊁峻补精髓,徐镛称鹿角胶㊁龟胶为 补督任之元”;加一杞一子一膝,枸杞助熟地黄最妙;菟丝子填精益髓,协山药固涩肾精;徐大椿认为牛膝在补阴血,引诸药下行之余,可 兼利二便”,故左归丸被后世称之为 三阴并补,水火交济之方”㊂张介宾言: 当察微甚缓急,而用随其人㊂”遇小便不利者,因 第真既虚,则不宜再泄”,故酌加茯苓;遇大便燥结者,加肉苁蓉,去菟丝子,以去固泄之力;遇真阴失守者,去枸杞㊁鹿角胶,加女贞子㊁麦冬等纯阴至静之药㊂徐小敏等[29]用六味地黄丸加减,调逆妇人癸水㊁冲任㊁气血;左归丸亦被用改善更年期烘热汗出㊁腰背酸楚㊁情志不畅[30];知柏地黄丸㊁保阴煎㊁自拟方(滋肾宁心汤㊁清热止崩汤等)㊁针药联合[31⁃34]等亦可填真阴,通盛冲任㊂3.4 补肾阴,上济心火‘类证治裁㊃不寐“载: 不寐者,病在阳不交阴也” 肝,通心气㊁导肾津,必魂安神定”㊂更年期妇人见心阳独亢㊁肾阴自衰,致水火不济㊁精神不化㊁升降不合,阳入不阴,不得眠;心神失养,情志生变㊂陈士铎在‘辨证录“中提出: 使心之热者不热,肾之寒者不寒,两相引而自两相合也”,因此多采用黄连阿胶汤滋肾降火;交泰丸加减温肾凉心以交通心肾㊂‘伤寒论“言: 心中烦热,不得眠,黄连阿胶汤主之㊂”黄连㊁黄芩苦泄实火可清心经火毒,黄连入心㊁入肝㊁入胞络,以入心为甚;芍药㊁阿胶为臣,一者滋阴养血㊁柔肝敛阴以补阴血亏虚,再者防君药苦泄之力太过伤阴;佐以鸡子黄充盈肾水,合欢皮宁心安神㊂黄连中核心成分黄酮类化合物槲皮素,协同5⁃羟色胺,加黄芩苷作用可延长睡眠时间[35⁃36],阿胶㊁芍药㊁鸡子黄等亦可镇静催眠,全方亦可截断情志病[37]㊂交泰丸中 交泰”取交合安定之意,如韩懋‘韩氏医通“: 黄连为主佐官桂少许 能使心肾交于顷刻”,黄连苦寒入心降心火,使心热不热;肉桂辛热入肾温肾阳,使肾寒不寒,心肾相和以释妇人不寐㊁郁证之不适,两药相合可抑制大鼠下丘脑 垂体 肾上腺轴,增加其体内的5⁃羟色胺含量[38];提升大鼠脑内γ⁃氨基丁酸含量和其受体表达量[39];回调5⁃羟色胺㊁五羟吲哚乙酸等神经递质[40]共治失眠㊂亦可调节大鼠脑组织cAMP⁃CREB⁃BDNF信号通路中CA1和p⁃CREB的表达[41];增加脑内单胺类神经递质含量[42]共治抑郁㊂此外,中医经典名方天王补心丹㊁桂枝加龙骨牡蛎汤等化裁,亦可引阳入阴㊂3.5 益肾水,疏养肝木临床上多用滋水清肝饮㊁二至丸㊁甘麦大枣汤等益肾水㊁疏养肝木,诊治妇人更年期喜悲伤欲哭㊁潮热汗出㊁夜不能寐等症,受益颇丰㊂滋水清肝饮首见于‘医宗己任编㊃四明心法“,取六味地黄丸滋补肝肾之阴㊁丹栀逍遥散疏泄肝经血热之意,于三补三泻为基,加当归㊁白芍养血柔肝;柴胡㊁栀子疏肝清热,清三焦虚热;枣仁养心安神㊂滋水清肝饮加味可降低患者血清中vWF和ET⁃1水平,上调kisspeptin⁃10,调节性腺轴,以白芍所含的芍药内酯苷为例,一则可以补血,一则可抗抑郁,共治郁证㊁不寐㊁百合病等[43⁃44]㊂女贞子甘平,盛于冬至又名 冬青子”,是滋补肝肾之重器,旱莲草甘寒,盛夏枝叶最为茂盛,且揉搓茎叶可见黑褐色汁液又名 墨旱莲”,合为 二至”,用于更年期女性月经不调,耳鸣目胀㊂二至丸中所含的齐墩果酸㊁熊果酸㊁墨旱莲草苷β等有效成分,进入人体后会发挥植物雌激素的双向调节作用[45]㊂于增瑞老中医以二至丸平补肝肾之余,加当归㊁丹参等活血通脉;生地㊁牛膝㊁菟丝子强筋骨㊁引药下行;再加清热燥湿㊁疏肝理气之品,力争改善更年期女性激素状态[46]㊂其他,基于肝肾为子母,其气相通,曾倩教授[47]提出肝肾同为女子之先天,用归芍左归饮加减㊂厉钗微㊁运强等[48⁃49]用杞菊地黄丸㊁丹栀逍遥散加减治疗,极为有效㊂王耀献[50]认为围绝经期肾虚肝郁型,多生于气,不离血,应在益肾余,兼清肝㊁多疏肝㊂4 结语阳非有余” 阴常不足”阐述了人生有形,不离阴阳㊂人是小乾坤,阴平阳秘,精神乃治,妇人年过四十后,气之根益减 阳气走;血之根自半 阴气衰,致 阳非有余” 阴常不足”㊂本文从该理论出发,以阴阳为轴,脏腑为纬,总结了基于 阳非有余” 阴常不足”论治MPS的病机和诊疗思路,深化了阴阳理论与更年期综合征的科学内涵,印证了中医治疗MPS的可行性㊁科学性㊁创新性,力争进一步丰富和延伸 阳非有余” 阴常不足”的理论意义㊂参考文献[1] Park J Y,YUN H,JO J,et al.Beneficial effects of Cirsiumjaponi⁃cum var.maackii on menopausal symptoms inovariectomized rats[J].Food Funct,2018,9(4):2480⁃2489.[2] Anjaneyulu K,Bhat K M,Srinivasa S R,et al.Beneficial role ofhydro⁃alcoholic seed extract of Trigonella foenum graecum on环球中医药2023年11月第16卷第11期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.112295bone structure and strength in Menopause induced osteopenia[J].E⁃thiop J Health Sci,2018,28(6):787⁃794. 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