【麻醉学精品PPT课件】病例分析

➢ 在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或异 丙肾上腺素升高血压时，均可增加脑血流量
➢ 多巴胺在2-6μg/(kg·min)时，则增加脑血 流量，在<2 μg/(kg·min)或> 6μg/(kg·min)时,则降低脑血流量
1、血管活性药物
（2）控制性降压药物
硝普钠
硝酸甘油
脑血流量增加
当脑血流量自动调节功能受损时，此类药物
➢维库溴铵、罗库溴铵和顺势阿曲库铵对脑 血流和颅内压无明显影响，可安全用于颅脑 手术
2、麻醉药和肌松药
（5）另外 ➢苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑
代谢率 ➢氟哌利多可引起脑灌注压降低，脑血
流量相应减少
3、其他：
机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产 生不同影响。
机械通气 降低PaCO2 脑血流量
颅内压
病例一
➢ 患者，女，32岁，3小时前车祸伤，意 识丧失
➢ CT提示“右额颞硬膜外血肿，脑内血 肿”，拟行颅内血肿清除术
➢ 平素体健，无高血压病史，现意识昏 迷，血压180/100mmHg，心率50次/分， 呼吸不规律，8-10次/分
➢ 胸部听诊闻及干啰音
➢ 此患者无高血压病史，为何现在出现 血压明显升高？
二．选择合理的呼吸方式
2．辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足， 可增进呼吸功能。 3．过度通气：轻度的过度通气维持PaCO2 在30-35mmHg时降低ICP最明显，而低于 25mmHg时可能发生脑缺氧
三、低温及控制性降压的应用 ➢ 低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，
仅用于部分手术，我们一般不用其降低 颅内压 ➢ 控制性降压主要是为了减少手术出血， 脑动脉瘤手术时用的多
可明显增加脑血流量，使颅内压升高。

局部麻醉 (local anesthesia)
局部麻醉
表面麻醉(topical anesthesia) 局部浸润麻醉(infiltration anesthesia) 区域阻滞麻醉(Bier block) 神经阻滞(nerve block) 神经丛阻滞(nerve plexus block) 椎管内阻滞
麻醉与手术均有危险 5级:病情危重,有死亡得危险,麻醉与手术异常危险 急诊手术评级后加E
一、患者准备
病情评估
ASA分级
身体与精神准备
禁食、水 术前访视
非外科疾病得治疗
大家学习辛苦了,还就是要坚持
继续保持安静
二、麻醉选择
影响因素 病情 手术种类 麻醉科医师得水平 麻醉药物 麻醉及监测设备
2、
0、45
18、7
6、
常用静脉麻醉药
硫喷妥钠(thiopental sodium) 丙泊酚(异丙酚,propofol) 咪达唑仑(咪唑安定,midazolam) 氯胺酮(ketamine) 依托咪酯(乙咪酯, etomidate) 右美托咪定(dexmedetomidine)
二、静脉麻醉
心肌保护作用
缺点
环境污染
肝毒性(主要指氟烷)
抑制缺氧性肺血管收缩
恶心呕吐
恶性高热 :骨骼肌代谢异常增加,每5分钟体温升
高1度
静脉麻醉
将麻醉药注入静脉,作用中枢神经系统而产生全麻状 态者称静脉麻醉。
常用药:硫喷妥钠、氯胺酮、安定、异丙酚、麻醉性 镇痛药芬太尼、吗啡等。
硫喷妥钠适用于全麻诱导,短小手术、基础麻醉及抗 惊厥治疗。禁用于呼吸道梗阻、哮喘病、严重心功 能不全、休克及紫质症等。常用浓度2、5 ％,4~6mg/kg静脉注射,10~20秒呼吸抑制、意识消 失,持续4~10分钟。

8/1019/5240102232001322.shtm
心血管危险水平分层
其它危险因素 和病史
I 无其它危险因素 II 1-2个危险因素 III ≥3个危险因素
或靶器官损害 或糖尿病 IV 并存临床情况
血压（mmHg）
8/1019/5240102232001322.shtm
患者有高血压病
高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
https:///html/201
12
河南大学淮河医院麻醉科
8/1019/5240102232001322.shtm
问题
高血压对手术患者有何危害？
https:///html/201
13
河南大学淮河医院麻醉科
8/1019/5240102232001322.shtm
可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
https:///html/201
140-149
<90
注:当收缩压与舒张压属不htt同ps:级//m别ax时.bo,o应k1该18.取com较/h高tm的l/20级1 别分类
16
8/1019/5240102232001322.shtm
问题
此患者心血管风险如何？
https:///html/201
17
河南大学淮河医院麻醉科
既往史：
5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）； 高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压
最高184/93mmHg； 否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史； 12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否

呼吸抑制
麻醉药物可能导致呼吸抑制，需及时使用呼吸机辅助呼吸。预防措施包 括在麻醉过程中密切监测呼吸指标，控制麻醉药物的剂量和使用时间。
03
术后恶心呕吐
术后恶心呕吐是常见的并发症之一，可以使用止吐药物进行治疗。预防
措施包括在麻醉前进行充分的评估和准备，控制麻醉药物的剂量和使用
时间，避免使用诱发恶心呕吐的药物。
教训总结
总结自己在工作中遇到的失误和教训，分析 原因并提出改进措施。
未来展望
展望麻醉学科的发展趋势，提出自己对学科 发展的思考和建议。
THANKS。
备使用等。
讨论重点
列出讨论的重点问题，如诊断困难、 治疗方案选择、手术风险评估等。
效果评估与经验总结
评估解决方案的效果，总结在此类病 例处理中的经验教训和需要注意的问 题。
实践经验分享与教训总结
个人实践经验
分享自己在麻醉工作中的实际经验和心得体 会。
团队合作经验
强调团队合作在麻醉工作中的重要性，分享 团队配合的经验和案例。
婴幼儿患者
婴幼儿患者的生理特点与成人不同，需根据年龄和体重等因素选择 合适的麻醉药物和剂量，同时加强术中监测和护理。
严重疾病患者
如心脏病、高血压、糖尿病等患者，需在麻醉前进行全面的评估和准 备，选择对生理功能干扰小的麻醉方法，加强术中监测和管理。
麻醉并发症与防治
01 02
低血压
麻醉过程中可能出现低血压，需及时补充血容量或使用血管活性药物进 行治疗。预防措施包括在麻醉前进行充分的评估和准备，控制麻醉药物 的剂量和使用时间。
手术治疗
针对病因的手术治疗
疼痛管理策略
预防性疼痛管理
预防术后疼痛、预防慢性疼痛等
个体化疼痛管理

术中出现的问题：PetCO2在55mmHg以上，吸入气PetCO2维持在6mmHg上下， 更换钠石灰后未见缓解，术中尝试手控通气但效果不佳。术毕血气分析PCO2 分压145mmHg。采取增加分钟通气量手控通气等措施后，继续监测PetCO2分 压明显下降，约1.5小时后患儿苏醒，送入复苏室继续观察1小时，生命体征 平稳、患儿意识清楚，认知功能正常后送回病房。
.
12
气道管理相关问题

1、麻醉机压力、头低位、呼吸系统疾病

2、潮气量监测
预设值与监测值

3、气管导管的套囊
未注气或注气量不够导致漏气

4、七氟烷吸入麻醉
漏气导致预设值、肺泡气、动脉血浓度梯度差值加大
. 13
气道管理相关问题

5、口咽通气道

3、排出困难
急性肺水肿、通气道故障
.
4
通气方式

1、面罩通气 2、气管插管通气（声门下） 3、喉罩通气（声门上）
罩口对准声门 罩口与咽部周围组织相互挤压 喉罩扭曲 头颈部自然体位
.
5
小儿喉罩在临床麻醉中的应用

喉罩的选择：1、以厂家推荐来选择 2、三指法
.
6
喉罩置入时的最佳麻醉条件

全麻时必备

6、面罩正压通气
IPPV 不推荐
.
14
.
15
喉罩拔除时的麻醉深度
喉罩拔除时机 深麻醉 缩短拔除 喉罩到苏醒的时间 降低气道反射 患者清醒 低氧和返流 喉罩顶端残液pH≤3发 生率高达28％ 麻醉下只有8%
. 11

≥6岁清醒拔除喉罩 ﹤6岁两者都适 如用面罩通气困难患者，口咽部喉罩位置 不当或者患者合并有上呼吸道感染，推荐 在深麻醉状态下拔除喉罩，保证拔除喉罩 期间不出现咳嗽，体动及其他的气道并发 症

• 术前备血
• 术中控制性降压
可编辑课件PPT
9
ANH
•定义：在手术主要出血步骤开始前，采集患者一定量自体血液， 进行抗凝处理后保存备用。同时输入胶体液或晶体液补充血容量， 使血液适度稀释，降低红细胞压积，以减少手术出血时血液有形成 份的丢失。然后根据术中失血量及患者情况在术中或术后将自体血 回输给患者本人。
[1]. Goldberg J et al. Ann Thorac Surg 2015, 100(5):1581-1587.
[2]. Guo JR et n Pac J Cancer Prev 2013, 14(8):4529-4532.
[3]. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Fet al. Ann Thorac Surg 2011, 91(3):944-982.
[4] Shrivastava M et n J Transfus Sci 2015, 9(1):74-77
[5]姜文强 等.临床麻醉学杂志2005,12(21):829-830
[6]邓小明 等.现代麻醉学.第四版.87：1825
可编辑课件PPT
19
ANH＆CH
•计划采血600ml，采血速度60-80ml/min[1] •静脉以同等速度输注万汶700ml •调整瑞芬太尼泵注速率和七氟醚吸入浓度CH
• 术中控制性降压
• 术前备血
可编辑课件PPT
17
病例介绍
• 入室后，BP115/76mmHg，HR70次/min，SpO2100% • 右侧卧位，硬膜外穿刺并置管，穿刺间隙T10-11 • 麻醉诱导：长托宁0.5mg、依托咪酯25mg、舒芬太尼10ug、罗库溴铵

思考题
术前准备应注意些什么？ 肝叶切除如何选择麻醉药物？ 肝叶切除术中肝门阻断注意
事项？ 术毕苏醒延迟原因？
甲状腺手术的麻醉
一、麻醉前评估及准备
了解常见甲状腺疾病的特点及手术范围
甲状腺囊肿 甲状腺良性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤 甲状腺功能亢进症
一、麻醉前评估及准备
甲状腺功能亢进症严重程度的评估
一、麻醉前评估及准备
了解计划切除肝的部位和体积大小,这些 决定了麻醉中有创监测的程度
在切除巨大肿瘤,特别是右叶或者肿瘤位 于或侵入下腔静脉、门静脉或门腔交接处 的术中和术后会出现许多并发症
血管完全阻塞、联合脏器手术和再次腹部 手术可以导致术中术后出血,从而影响血 流动力学和增加空气栓塞的发生率
临床表现及体征
如果甲状腺功能亢进症状得到基本控制，则可
考虑手术：
1）基础代谢率小于+20%，基础代谢率= （脉率+
脉压）—111 2）脉率小于90次/分，脉压减小
安静、空 腹时测定
3）患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加
一、麻醉前评估及准备
肿大甲状腺或肿物对周围解剖的影响
主要表现为气道受 累：
气道移位 气道受压 管腔狭窄
思考题
➢拔除气管导管约1h后，患者出 现吸入性呼吸困难，发绀， SPO2下降至80%，颈部伤口肿 大，手术伤口纱布可见鲜红色 血性渗出，发生了什么？如何 进行处理？
病例二
男性，65岁，长期的乙肝肝硬化病史，1周前 发现右半肝肿物，现入院接受右半肝切除
神志清，营养状况一般，活动能力较差，中 等量腹水
实验室检查：Hb75g/L,血小板90X10*9/L， ALT120U/L，AST145U/L,ALB22g/L,电解质、 胆红素、凝血功能无明显异常

陈美银,万宗明 ,方存贵等.空气与盐水阻力消失法对胸腰段硬膜外麻醉的比较. 安徽预防医学杂志,2008,14(3):238
ppt课件 12
• 而在胸段用盐水行阻力消失法确定硬膜外间隙时 , 阻滞不 全的发生率比相同体积空气高。 胸段硬膜外腔有显著负压 , 且与呼吸有关 。深呼吸时硬 膜外间隙负压增大 , 咳嗽时负压消失 , 又变为正压 。随着 呼吸节律空气可沿着穿刺针进出硬膜外腔。行阻力消失法 穿刺时用 盐水 , 进入硬膜外腔的盐水和反复进入硬膜外腔 的空气充分混合 , 可能会产生一些小水气泡 。 这些气泡 一旦附着神经根表面 , 会影响局麻药和神经根充分接触 , 出现镇痛阻滞不全 。 至于置管困难 、 置入血管 、意外穿破在盐水和空气组比 较差异无显著性。
ppt课件 6
讨论
（在不考虑患者自身原因下） 1.麻醉方式的选择是否恰当？
2.麻醉操作方式或手法是否不当？
3.怎样避免类似事件的发生？
ppt课件
7
相关病例报道
一、2003 年《临床麻醉学杂志》报道《注气试验致椎 管内高压症一例》
患者58 岁,因外伤股骨头缺血性坏死,L2椎体陈旧性压缩性骨折 并腰椎椎管狭窄,连续硬膜外麻醉下行全髋置换术。T12/L1 穿 刺,有明显黄韧带突破感后注入空气 2ml，无明显阻力感，随即 患者出现不能耐受的腰部及右下肢疼痛。迅速将注射器穿刺针 拔出，终止麻醉，停止手术。 由于T11/12骨质增生并该段椎管狭窄及 L2椎体压缩性骨折并腰 椎椎管狭窄，使 T12 /L2段椎管形成一个相对狭小封闭的腔, 2ml气体存留便导致 T12/L2 段椎管内高压，进而在注气后突然 引起明显持续的脊髓神经压迫症状 。
ppt课件 4
复杂性气颅分为: ①硬膜外型: 空气在骨折处进入硬膜外,并伴有硬膜外血肿 的存在,气泡可位于血肿的周围或内部,由于患者仰卧气体 多位于血肿的上方; ②硬膜下型:骨折同时伴有硬脑膜的破裂,空气进入颅内。 可见颅腔内积气少量气体多分散在额颞部蛛网膜下腔。大 量积气常在额颞顶部，在CT扫描图上似山嵴状而呈“富士 山征” ③脑室型：脑室内积气明显，比较容易因为气体温度增高 体积膨胀而致颅内压增高。

梢循环衰竭。激活凝血导致大量凝血因子 消耗，继而发生纤溶亢进而发生DIC。大量
临床表现
▪ 1.症状体征：羊水栓塞发病迅猛，常来不及 检查患者已经死亡。主要依据临床表现做 出初步诊断，决不能等待检查结果而丧失 抢救时机。分娩过程中，手术中或胎儿娩 出后突然寒战、烦躁、气急、尖叫、呛咳、 呼吸困难首先应考虑羊水栓塞。产后大出 血、凝血功能障碍、循环衰竭及与出血不 成比例的休克，也应高度怀疑羊水栓塞。 呼吸循环衰竭可表现为两种类型：
▪ 防治多器官损伤：呼吸支持阻断ARDS的发 展，血容量未补足前慎用缩血管药物，血 容量补足后尿量少于17ml/h时给予利尿药， 无效者提示急性肾衰，尽早血液透析，使 用抗生素预防感染。
谢谢！
▪ 1）爆发型：大多在前驱症状之后很快出现 极度呼吸困难、发绀、频繁咳嗽、粉红色 泡沫痰等急性肺水肿表现、心动过速、血 压下降，甚至瞬间心跳呼吸骤停而死亡。
▪ 2）缓慢型：一过性轻微咳嗽和胸闷等，产 后出现流血不止、血液不凝，然后出现血 压下降。
▪ 2出凝血障碍：呈现大量阴道流血为主的全 身出血倾向，粘膜、皮肤、针眼出血及血 尿等，且血液不凝。轻症仅仅以产后阴道 流血为主要表现，易误诊为宫缩乏力。
搐，口鼻腔涌出大量粉红色泡沫样痰。紧 急气管插管后正压通气，静注地西泮20mg， 地塞米松20mg，氯丙嗪3ml和2%硫喷妥钠 5ml，抽搐明显减轻，20min后完全停止。
抽搐期间无法测量血压，扪大动脉搏动约
▪ 呼吸道阻力明显减小。此时出现血尿，腹 部测平面针刺处出现淤血点。初步诊断羊 水栓塞，分次给予氨茶碱0.25g，罂粟碱 20mg，和地塞米松50mg。自主呼吸回复后
▪ 脏器损伤：广泛性血栓形成和凝血障碍导 致多器官损伤。肾脏缺氧导致肾衰竭，出 现少尿、无尿、血尿和氮质血症。脑缺氧 发生烦躁、抽搐和昏迷等。肝衰竭可加重 凝血障碍加重出血。