糖皮质激素使用知情同意书

激素、免疫抑制剂——有创操作与知情同意- [归纳]2009-04-14Tag：接受激素治疗知情同意内容版本一：根据病人情况，病人及家属如愿意接受激素治疗，需充分了解以下情况：1 医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、痤疮、向性性肥胖、紫纹、水肿、乏力等；2 低钾血症等水电解质紊乱；3 高血压；4 血糖紊乱；5 促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命；6 睡眠障碍等严重的精神或神经症状；7 消化性溃疡，消化道出血、穿孔；8 青光眼、白内障、角膜溃疡；9 骨质疏松、骨折、股骨头坏死；10 原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等；11 性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经；12 肌肉萎缩，肾上腺功能减退；13 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用；14 激素治疗后病情依然不能缓解。

以上情况特告知患者和家属。

版本二：1 这是一份有关使用糖皮质激素的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您使用糖皮质激素的相关事宜。

请您仔细阅读，并提出有关的任何疑问，决定是否同意糖皮质激素的使用。

2 由于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现不良反应。

有时不良反应甚至是严重的。

您有权知道使用糖皮质激素的目的、药物副作用等具体内容。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗。

您有权接受或拒绝本次治疗。

3 医生建议您采用的糖皮质激素药物是：4 医生会用通俗易懂的语言给您解释：4.1 使用糖皮质激素的依据、目的、预期的效果及大致费用：4.2 告诉可能出现的副作用：(1)并发或加重感染：因激素抑制机体防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。

很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。

(2)中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。

(3)内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等。

激素使用知情同意书
激素使用同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
使用的特殊药物：□甲强龙□强的松□美卓乐□氢化可的松□地塞米松□其他＿＿＿＿＿＿
谈话时间：＿＿＿＿＿＿谈话地点：＿＿＿＿＿＿
一、谈话内容：
患者因病情需要用＿＿＿＿＿＿治疗，现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释：
1、易感染或感染加重
2、药物性库欣综合征如满月脸、水牛背、痤疮、多毛等
3、高血压、低钾血症、水钠潴留
4、消化道溃疡或出血，急性胃肠炎，食道炎，肠穿孔
5、骨质疏松、股骨头无菌性坏死，类固醇性肌病，肌无力等
6、兴奋、失眠、精神异常、癫痫发作等神经系统功能紊乱
7、药物性糖尿病或糖耐量异常
8、肝肾功能损害
9、青光眼、白内障等眼科疾病
10、全身性过敏反应
11、胰腺炎，脂肪肝
12、垂体-肾上腺轴抑制，肾上腺皮质萎缩及功能不全
13、可能影响生长发育
14、畸胎
15、妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑
16、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受
以上治疗并承担相应风险。

患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿患者家属签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿年＿月＿日word可编辑文档。

激素及免疫抑制剂治疗知情同意书编号：JL-7.5-44病区：肾内科住院号：患者姓名：性别□男□女年龄疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有慢性肾炎，需要长期接受如下激素及免疫抑制剂药物治疗：□糖皮质激素□细胞毒药物（环磷酰胺）□霉酚酸酯（骁悉）□环孢素A□他克莫司（FK506）□雷公藤多甙：□其他：在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球疾病目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。

激素及免疫抑制剂治疗对许多患者是必不可少的医疗措施。

合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程度地改善肾病患者的预后。

治疗潜在风险和对策由于患者个体敏感性不一样，存在特异体质，因此耐受程度也有差别。

医生为患者使用的起始剂量常规状况下是合适的，也是安全的，但对少数患者可能是危险的。

医生会根据患者的个体情况调整剂量，使治疗趋于合理。

但激素及免疫抑制剂治疗是一把“双刃剑”，特别是在治疗疾病的同时需长期应用亦可能出现毒副作用等严重的不良后果。

医生告知我如下激素及免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

一、我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等到严重过敏性休克，甚至危及生命。

有些免疫抑制剂极易产生中毒反应，应进行血药浓度监测，及时调整用药剂量。

二、我理解该治疗可能发生的风险：1、糖皮质激素的副作用：①肾上腺：肾上腺萎缩，肾上腺皮质功能低下，库欣综合征（表现为水牛背、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等）；②心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；③中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变如自杀、自残等；④消化系统：如恶心、呕吐，胃肠道出血，胰腺炎，诱发消化性溃疡或溃疡复发等；可能诱发肝功损伤谷丙转胺酶等升高，血肌酐、尿素氮升高等；⑤免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；有些感染无法控制并可危及患者生命。

免疫抑制剂使用知情同意书姓名： 性别：男/女年龄： 岁科室： 住院号： 门诊(ID)号：临床诊断： 病理诊断：使用药物名称：1. 糖皮质激素类：□强的松；□强的松龙；□甲基强的松龙；□地塞米松；□倍他米松；□其他2、细胞毒及免疫抑制剂：□环磷酰胺； □甲氨蝶呤；□硫唑嘌岭； □雷公藤多甙； □吗替麦考酚酯；□来氟米特； □羟氯喹； □氯喹； □肿瘤坏死因子拮抗剂； □氮芥；□环孢素A； □他克莫司；□西罗莫司； □其他现代医学证实，许多肾脏疾病和风湿病是由免疫功能异常所介导的，即免疫功能的异常引导的炎性细胞浸润、炎性细胞因子大量释放导致肾脏、心脏、肺脏、脑组织、血管、结缔组织损害是这类疾病主要发病机制。

抗炎和免疫抑制治疗可以减轻或阻止这种异常免疫性损害，是治疗这类疾病最有效的方法。

但抑制炎症反应和异常的免疫功能，同时也会影响正常的免疫功能，以及带来其他一些药物副作用。

1.糖皮质激素类可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔、出血；肾上腺功能亢进（类柯兴氏综合征），中心性肥胖、皮纹；精神错乱或精神失常，癫痫样发作；水钠潴留、低钾血症；高血压，高血糖；骨质疏松、骨折、股骨头坏死；下丘脑-垂体-肾上腺皮质减退症；类固醇眼病（青光眼、白内障、视网膜血管栓塞等）；其他未知或尚不能预测的副作用。

2. 细胞毒及免疫抑制剂可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；消化道症状，如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻，诱发或加重消化性溃疡；骨髓抑制，出现外周血细胞减少，甚至发生白细胞或粒细胞缺乏症；脱发，药物性皮炎，口腔粘膜溃疡；性腺抑制而发生月经减少、闭经、不孕不育症；肝功能损害；股骨头坏死；肾脏损害；眼视网膜和晶状体病变；心脏毒性可能引起出血性心肌坏死；间质性肺炎和肺间质纤维化；其他未知或尚不能预测的副作用。

上述情况有的不一定全是药物所造成的副作用，部分是本身疾病的反应或病情发展的结果，但上述情况其后果可能十分严重，甚至危及生命。

玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书眼科玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行玻璃体腔注射药物手术。

由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿严重危害患者的视力，如果不进行治疗，很多患者将在数周或数月后发生黄斑囊样变性，从而造成患者进一步的视力损害。

曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。

然而，尽管文献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因的治疗，有些患者病情较重或原发疾病未获控制而治疗效果不佳。

有些患者治疗后黄斑水肿可能复发，也可能需要重复治疗。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：高眼压；白内障；球结膜下出血；角膜上皮损伤；术后炎症反应；假性前房积脓：激素结晶进入前房；无菌性玻璃体炎；眼内炎：文献报道，发生率为0.87%；眼内出血；视网膜脱离；黄斑水肿病情不能控制；术中可能根据情况改变术式；术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如：4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

激素治疗知情同意告知基本内容
特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：
1.诱发原有或意外全身病的发生，甚至会危及生命。

2.对激素不敏感，原有疾病症状体征无改善。

3.代谢紊乱：水、钠潴留，高血压、高血糖、蛋白质营养不良、库欣综合征等。

4.消化性溃疡，甚至消化道大出血，需要进一步治疗或手术。

5.中枢抑制或精神欣快感，兴奋失眠，甚至发生精神病。

6.血液高凝状态：紫癜等。

7.骨质疏松，可能出现股骨头坏死等严重并发症。

8.易合并感染，诱发结核灶活动，伤口愈合缓慢，伤口感染。

9.急性肾上腺皮质功能不全、肾上腺萎缩或戒断综合征。

10、骤然减量，可能出现反跳反应。

11.眼部并发症：眼压升高，并发性白内障，视网膜色素上皮损伤，诱发角膜溃疡，黄斑囊样病变或视网膜脱离等。

12.治疗后原有疾病复发、病情变化，需再次治疗。

13.病情复杂需多次治疗。

14.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。

以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。

谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分。

浙二医院消化科糖皮质激素用药前谈话知情同意书1这是一份有关使用糖皮质激素的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您使用糖皮质激素的相关事宜。

请您仔细阅读，并提出有关的任何疑问，决定是否同意糖皮质激素的使用。

2由于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现不良反应。

有时不良反应甚至是严重的。

您有权知道使用糖皮质激素的目的、药物副作用等具体内容。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗。

您有权接受或拒绝本次治疗。

3医生建议您采用的糖皮质激素药物是：4医生会用通俗易懂的语言给您解释：4.1使用糖皮质激素的依据、目的、预期的效果及大致费用：4.2 告诉可能出现的副作用：（1）并发或加重感染：因激素抑制机体防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。

很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。

(2)中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。

(3)内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等。

(4)消化系统：轻者腹胀、腹痛、泛酸，重者发生溃疡、出血和穿孔。

(5)心血管系统：心悸、高血压、动脉硬化等。

(6)运动系统：骨质疏松、骨无菌性坏死和肌病等。

(7)皮肤表现：面部红斑、紫纹、薄而易脆的皮肤等。

(8)对下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的抑制作用：抑制儿童生长发育，负氮平衡，钙、钾负平衡。

(9)其他：诱发白内障、青光眼、伤口愈合不良等。

4.3 针对上述情况医生将采取的防范措施基于药物可能出现的各种副作用，我们将定期对您进行临床检测，请及时请临床专家保持联系。

5 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。

如果您还有任何其它疑问，希望您及时告诉您的医生。

您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您授权并同意医生为您使用糖皮质激素。

仅供个人学习参考
特殊用药知情告知书
----应用糖皮质激素类药物知情同意书
根据目前病情，患者须使用糖皮质激素（甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入
用糖皮质激素）或长期甚至终身使用糖皮质激素。但是在该药使用过程中可能出现如下副作用：
1. 类肾上腺皮质功能亢进综合征，如：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、
浮肿、低血钾、高血压、血糖升高等。可随药物减量逐渐消退。
2. 诱发或加重感染，使体内潜在病灶扩散，如：结核、真菌、病毒感染等。
3. 诱发或加重胃十二指肠溃疡甚至造成消化道出血或穿孔，少数患者可诱发胰腺炎症或脂肪肝。
4. 可引起激素性肌病。
5. 可引起骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟。
6. 骨代谢异常。包括骨质疏松、股骨头坏死等。
7. 精神、神经系统及行为异常：失眠、抑郁、躁狂、诱发癫痫或精神病等。
8. 糖皮质激素依赖。
9. 其它一切不可预知的医疗意外。
患者（我）已详细阅读以上内容，对经治医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受
此项药物治疗，由药物引起的一切不良后果，我本人志愿承担，并签字如下：
患者签字：
受委托人签字：
经治医师签字：
年月日

吉木萨尔县中医医院____科激素用药同意书患者姓名__________ 性别____ 年龄_____ 科别__________ 床号_____ 住院号_______ 住址及联系人____________________________ 联系电话___________ 邮编___________ 临床拟诊__________________________________________________谈话医师__________ ____________________________________________________________________________ 患者因病情需要，须使用糖皮质激素治疗，但在激素治疗过程中，可能发生下列并发症：1、由于激素对机体代谢的影响，可能导致多种并发症，如满月脸、水牛肩等体形改变、高分解状态、血脂改变、紫纹。

2、导致骨质疏松、股骨头无菌性坏死、骨折等多种并发症。

3、加重溃疡或导致应激性溃疡。

4、激素治疗可导致机体抵抗力低下，在治疗疾病的过程中可能出现难以控制的感染，甚至引起败血症。

5、导致血糖升高，出现类固醇性糖尿病，并可出现电解质紊乱、水钠潴留。

6、导致血压升高，并可出现神经精神症状。

7、导致生长发育迟缓、白内障、伤口愈合不良、月经失调等其他多系统的并发症。

8、导致现代医学难以解释的其他各种并发症及意外。

____________________________________________________________________________ 对上述内容，作为患者或家属，我（们）已详细了解并理解，经慎重考虑，__________ 接受该项规范的治疗，并授权医师在此实施过程中遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。

今签字为证。

患者签字：和∕或者家属（代理人）签字：与患者的关系：年月日。

糖皮质激素的使用说明书一、产品概述糖皮质激素是一种广泛应用于医疗领域的药物，它具有抗炎、免疫抑制等功效。

本使用说明书旨在向使用者提供关于糖皮质激素的详细信息，包括使用方法、注意事项等内容。

在使用本产品之前，请仔细阅读本说明书。

二、适应症糖皮质激素适用于多种疾病的治疗，包括但不限于以下几种情况：1. 皮肤炎症：如湿疹、荨麻疹等。

2. 呼吸系统疾病：如哮喘、支气管炎等。

3. 消化系统疾病：如溃疡性结肠炎、克罗恩病等。

4. 关节疾病：如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。

5. 免疫系统疾病：如系统性红斑狼疮、硬皮病等。

三、使用方法1. 按照医生或药师的指示正确使用糖皮质激素。

2. 根据疾病的严重程度和部位，选择适合的剂型和使用方式，如口服、局部涂抹、注射等。

3. 使用前请先仔细清洗受影响的部位，并确保干燥。

4. 如果使用的是局部涂抹剂型，请将药物均匀涂抹于患处，并轻轻按摩帮助吸收。

5. 按照医生建议的剂量和频次使用，不得擅自增减用药量。

6. 使用期间如出现不适或副作用，请及时咨询医生，不得随意停药。

四、注意事项1. 使用糖皮质激素时，应严格按照医生或药师的指示使用，不得滥用或长期使用。

2. 对于老年人、儿童、孕妇等特殊人群，应在医生指导下使用。

3. 在使用过程中，如出现以下情况应立即停药并咨询医生：- 严重过敏反应：如荨麻疹、呼吸困难等。

- 感染症状：如发热、咳嗽、喉咙痛等。

- 皮肤变化：如瘙痒、红肿等。

- 消化不良：如恶心、呕吐等。

4. 糖皮质激素可能会引起一些不良反应，如水潴留、高血压、骨质疏松等，请密切关注身体变化，并定期复查。

5. 长期使用糖皮质激素可能会导致药物依赖性，请根据医生的建议逐渐减量或停药。

6. 请妥善保存糖皮质激素，保持干燥、避光、避热，远离儿童。

五、不良反应糖皮质激素的使用过程中可能会出现一些不良反应，常见的有：1. 皮肤症状：如激素性暗疮、皮肤变薄、色素沉着等。

2. 消化系统症状：如胃炎、消化不良等。

景东县人民医院
激素及免疫抑制剂使用知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
目前诊断：
药物治疗：
□ 糖皮质激素□免疫抑制剂
注意：上述药物治疗可能出现以下副作用
激素副作用：
□糖代谢紊乱，激素性糖尿病
□满月脸、向心性肥胖和高脂血症
□水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
□减弱抗感染能力，易发生感染
□类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
□抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
□肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
□尿路结石
□激素性眼病
□ 精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等

免疫抑制剂副作用：
□恶心、呕吐、胃肠道不适等反应
□损伤肝功能
□脱发
□骨髓抑制
□出血性膀胱炎
□ 性腺功能抑制，可致闭经、月经失调及少精、无精、不育、胎儿畸形
□远期肿瘤
□其他
以上药物副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解
如同意上述治疗请签字：

姓名： 与患者的关系： 签字日期：
医师：签字日期：

长期大剂量应用可能引起的不良反应：1、类肾上腺皮质功能亢进综和征：如满月脸、肥胖、多毛等。

2、诱发或加重感染等。

3、消化系统并发症：如消化道溃疡出血等。

4、心血管系统并发症：如高血压等。

5、并发骨质疏松、肌萎缩、股骨头缺血坏死等。

6、出现其他精神系统症状及停药反应等。

激素课件3激素减量:病程较短、症状易控制者，减量速度可以快一点，每3-5天，按20%递减。

如病程长、症状难以控制者，减量速度宜慢，每7-10天，按10%递减。

4减量过程中病情反复者应重新加大剂量至病情控制（一般需增加剂量的1/3-1/2）。

激素减量至小剂量（如：强的松5-10mg/d），可维持很长时期（数月至1-2年，甚至终身维持），若维持量很小（如：强的松5mg/d），可考虑逐渐停药。

冲击疗法适应症：用于抢救危重症，如过敏性休克、感染性休克、SLE伴脑损害或肾损害，以求迅速控制病情，对常规糖皮质激素治疗效果不佳皮肤病，如SLE、皮肌炎、结节连续3-5d，也可用地塞米松150-300mg/d静滴。

冲击疗法过后，可直接停药或口服小于原剂量的强的松。

2副作用：一般冲性多动脉炎、寻常型天疱疮、大疱类天疱疮、重症多形红斑、中毒性表皮松解症，也可采用。

1方法：甲基强的松龙琥珀酸钠0.5-1.0g加入5%GS150ml静滴，静滴时间1h以上，勿与利尿剂合用，每日1次，击疗法2副作用较小，但有引起过敏反应、癫痫、急性精神病和心脏骤停的报道，因此，要密切进行心电监护，监测电解质，肾功能不全、电解质紊乱者禁用。

常见皮肤病激素用量1带状疱疹：强的松30mg/d*5d or 地塞米松5-10mg ivgtt qd*5d。

2变应性接触性皮炎：强的松20mg bid，病情控制后可直接停药。

3急性荨麻疹伴呼吸或消化系统症状：地塞米松5-10mg ivgtt qd*3-5d。

4过敏性紫癜：腹型和肾型需给予激素，成人：强的松≤60mg/d，儿童：强的松1-2mg/kg.d，病情控制后减量，用药2-3周疗效不佳者，可改静滴地塞米松或氢化可的松。

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

□甲氨蝶呤片的副作用：主要有胃肠道反应。