宫颈肿瘤
第一节宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25～35岁妇女。
【病因】
流行病学调查发现CIN与性活活跃、HPV感染、吸烟、性生活过早(16岁)、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制相关。
1．人乳头瘤病毒感染接近90%CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。
2．宫颈组织学特性宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。
(1)宫颈阴道部鳞状上皮：由深至浅可分为基底带、中间带及浅表带3个带。
(2)宫颈管柱状上皮：柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中见不到。
(3)转化区及其形成：转化区也称为移行带，为宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。
转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：①鳞状上皮化生；②鳞状上皮化
【病理学诊断和分级】
宫颈上皮内瘤变分为3级:
Ⅰ级：即轻度不典型增生。
上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。
Ⅱ级：即中度不典型增生。
上皮下1/3～2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。
Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。
病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。
【临床表现】
无特殊症状。
偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。
也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。
检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现，未见明显病灶。
【诊断】
1．宫颈刮片细胞学检查为最简单的宫颈鳞状上皮内瘤变的辅助检查方法。
2．阴道镜检查若细胞学检查巴氏分类Ⅲ级及Ⅲ级以上或TBS低度鳞状上皮内病变或以上者，应作阴道镜检查。
3．宫颈活组织检查为确诊宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法。
4．高危型HPV-DNA检测 TBS细胞学分类为意义不明的不典型鳞状细胞者，可进行高危型HPV-DNA检测。
若高危型HPV-DNA阳性，进行阴道镜检查。
若高危型HPV-DNA阴性，12个月后行宫颈刮片细胞学检查。
【治疗】
1．CINⅠ级 60%～85%CINⅠ级会自然消退；若在随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。
治疗方法有冷冻和激光治疗等。
2. CINⅡ级和CINⅢ级约20%CINⅡ级会发展为原位癌，5%发展为浸润癌，故所有的CINⅡ级和CIN Ⅲ级均需要治疗。
虽可用各种方法治疗CINⅡ级和CINⅢ级，但较好的治疗方法是宫颈环形电切除术。
经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ级也可行全子宫切除术。
第二节宫颈癌
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。
原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为50～55岁。
【发病相关因素】
病因尚未完全明了，可能与以下因素相关:
1．性行为及分娩次数性活跃、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产等，与宫颈癌发生密切相关。
2．病毒感染高危型HPV感染是宫颈癌的主要危险因素。
单纯疤疹病毒Ⅱ型及人巨细胞病毒等也可能与宫颈癌发生有一定关系。
3．其他吸烟可增加感染HPV效应。
【组织发生和发展】
CIN形成后继续发展，突破上皮下基膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。
【病理】
1．鳞状细胞浸润癌占宫颈癌的80%～85%
(1)巨检：可形成4种类型
1)外生型：最常见；2)内生型；3)溃疡型；4)颈管型
2．腺癌占宫颈癌15%～20%
(2)显微镜检：主要组织学类型有2种。
1)液腺癌：最常见；2)恶性腺瘤
3．腺鳞癌占宫颈癌的3%-5%。
癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。
【转移途径】
主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。
1．直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。
常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及宫腔；癌灶向两侧扩散可累及主韧带及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。
晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
2．淋巴转移淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、骼内、骼外、骼总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。
3．血行转移极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
【临床分期】
宫颈癌的临床分期标准
0期原位癌(浸润前癌)
Ⅰ期宫颈癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)
ⅠA 镜下浸润癌。
所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为ⅠB
ⅠA1 间质浸润深度＜3mm，水平扩散成7mm
ⅠA2 间质浸润深度3～5mm，水平扩散镇7mm
ⅠB 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶＞ⅠA2
ⅠBl ⅠBl肉眼可见癌灶最大径线≤4cm
ⅠB2 ⅠB2肉眼可见癌灶最大径线≥4cm
Ⅱ期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3
ⅡA 无宫旁浸润
ⅡB 有宫旁浸润
Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能
ⅢA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
ⅢB 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能
ⅣA 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和(或)超出真骨盆
ⅣB 远处转移
【临床表现】
早期宫颈癌常无明显症状和体征。
1．症状
阴道出血：早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。
阴道排液
晚期症状：
2、体征
【诊断】
1．宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。
2．宫颈碘试验在碘不染色区取材活检可提高诊断率。
3．阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。
4．宫颈和宫颈管活组织检查为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。
5．宫颈锥切术适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者或宫颈活检为原位癌需确诊者。
【处理】
采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。
1．手术治疗手术优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。
主要用于早期宫颈癌（ⅠA～ⅡA期）患者。
①ⅠA1期：选用全子宫切除术；②ⅠA2期：选用改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；③ⅠB -ⅡA 期：选用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，骼总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样。
年轻患者卵巢正常可保留。
对要求保留生育功能的年轻患者，ⅠA期可行宫颈锥形切除术；ⅠA2-ⅠB1期、肿瘤直径＜2cm者可行根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。
2．放射治疗①适用于ⅡB-Ⅳ期患者；②全身情况不适宜手术的早期患者；③宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。
3．化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。
