一般健康问卷

小学生健康状况调查问卷个人信息
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
健康惯
1. 你每天睡眠的时间是多少小时？
- 6小时以下
- 6-8小时
- 8小时以上
2. 你每天吃早餐的时间是什么时候？
- 在家吃早餐
- 在学校吃早餐
- 不吃早餐
3. 你每天吃水果和蔬菜的数量是多少份？- 少于2份
- 2-3份
- 3份以上
4. 你每天运动的时间是多长？
- 小于30分钟
- 30分钟-1小时
- 1小时以上
5. 你每周玩电子游戏的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
6. 你每天看手机的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
身体状况
7. 你是否经常感到疲劳？
- 是
- 否
8. 你是否经常感到头晕或头痛？
- 是
- 否
9. 你是否经常感到胃痛或消化不良？
- 是
- 否
10. 你是否经常感到焦虑或紧张？
- 是
- 否
11. 你是否经常感到情绪低落或不开心？
- 是
- 否
12. 你是否经常感到失眠或睡眠不好？- 是
- 否
其他问题
13. 你认为自己的饮食惯是否健康？- 是
- 否
14. 你认为自己的运动量是否足够？- 是
- 否
15. 你认为自己的研究压力是否过大？- 是
- 否
16. 你有什么其他健康方面的问题或建议？请填写：[文本框]
谢谢您参与我们的调查！以上信息将被保密并用于统计分析之用。

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（ 2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（ 3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（ 4）上几层楼梯□□□（ 5）上一层楼梯□□□（ 6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（ 7）步行 1600 米以上的路程□□□（ 8）步行 800 米的路程□□□（ 9）步行 100 米的路程□□□（ 10）自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（ 1）减少了工作或其他活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □□（ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□ □8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑） ，而出现以下问题？ 是 不是 （ 1）减少了工作或活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分□□（ 3）干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里， 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、 邻居或集体的正常社会交往？□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸，已戒烟3 吸烟 吸烟史开始吸烟时间 戒烟时间 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 年饮酒史开始饮酒时间岁 是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷 ：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯 250ml）□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃， 1-2 次 / 天□每天吃，大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是 _____________35.平时吃饭的速度？□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基（麦当劳）41.您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两）□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个，葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（ 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小， 1 厘米厚；鸡小腿1个、虾 1两）?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯，原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。

一、12项一般健康问卷（GHQ-12）
为了能更好地帮助您，我们想了解一下您最近两三周内的身体健康状况。

请在每个问题后面选择最符合您目前状况的答案，回答没有对错之分。

请注意：这里的每个问题都是指您从两三周前到
该量表为自评量表，对于阅读困难被试，也可由工作人员读给被试听，被试作答，由工作人员帮助圈选答案。

回答前两项者计“0分”，回答后两项者计“1分”，总分范围为0-12分。

GHQ-12 主要针对精神痛苦水平而不具有诊断功能，总分值越高，个体的精神痛苦水平就越高。

在用作筛查工具时，一般选择3分为切分值，总分≥3分视为可能存在心理问题。

评分标准：
二、抑郁症筛查量表(PHQ-9)
评分标准：
三、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
评分标准：
四、失眠严重指数(ISI)
评分标准：
五、创伤后应激障碍筛查量表（PCL-5）
结果解读：正常0-32分，大于等于33提示可能有创伤后应激障碍。

中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
-
-
-
7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。

健康知识问卷1.健康的概念（）A.不生病B.不虚弱C.不住院D.身体的心理的健康和具有良好的适应能力2.一日三餐的合理热量配比为（）A.30% 40% 30%B.30% 30% 40%C. 20% 40% 40%3.我国营养学会关于合理膳食提出（）A.食盐要大量，饥饱要适量B.瘦肉要多吃，饮酒要节制C.粗细要搭配，食物要多样4.如果不吃早餐，血液里缺少（）大脑会受到影响A.葡萄糖B.微量元素C.脂肪D.维生素5.肠道传染病是因为（）引起的A.吃了不清洁的食物B.遗传C.别人与你接触传染D.吃的太多6.青少年心理健康的表现（）A．保持积极的情绪，愉快的心境 B.有了成绩不骄傲，遇到困难不气馁C．对生活以及学习充满信心 D. 以上都对7.登革热是通过（）传播的；沙眼是由（）引起的一种眼部传染病A．蚊子；病毒 B.蟑螂；细菌 C.老鼠；球菌 D.苍蝇；沙眼衣原体8.眼睛痒或落入灰尘时，你会（）A．用手揉眼睛 B.用自己干净手帕擦眼睛 C.用纸巾或借别人的手帕擦眼睛 D.以上都有可能9.吸烟可诱发哪些疾病（）A．慢性支气管炎与肺癌 B.肝炎 C.感冒 D.以上都对10.纤维素的功能是（）A．提供人体热量 B.促进胃肠蠕动 C.促进人体生长发育 D.没有功能11.健康儿童每分钟呼吸（）A.18-24 次B.20-30 次C.80-100 次D.10-20 次12.目前我国流行最广，危害最严重，被认为是毒品之王的毒品是（）A.摇头丸B.海洛因C.吗啡13.经常牙龈出血，流鼻血，可能与缺乏（）有关A．维生素C B.维生素A C.维生素B14.贫血是儿童常见病，可能与下列哪种矿物质缺乏有关（）A．钙 B.铁 C.铜15. 预防碘缺乏病有效的方法是（）A．多吃蛋白质类食品 B.多吃维生素类食品 C.多吃含碘盐 D.多吃脂肪类食品16．你每天刷牙的时间和次数是（）A.早上刷一次B.晚上刷一次C.早上晚上各一次D.有时早上刷，有时晚上刷17.服药时宜用什么送服（）A.水B.果汁C.茶D.牛奶18.日常生活中，你补充水分的方法（）A.经常喝茶与咖啡B.经常喝饮料C.饮用卫生安全水D.以上都不是19.下列等重量营养素产能最多的是（）A.蛋白质B.脂肪C.糖类。

12项一般健康问卷（GHQ-12）
指点语：我们将懂得您比来几周内的身材健康状况.在以下问题中最恰当的一栏划上圆圈.请答复所有的问题.这里的问题是针对从2.3周前到如今的状况.
答复前两项者计0分,答复后两项者计1分,总分规模为0-12分,3分为切分值.
1.在做什么工作的时刻,能分散精力吗？ 能分散 和日常平凡一样
不克不及分散 完整不克不及分散 2.有因为过火管心而掉眠的情形吗？ 没有过 和日常平凡一样
有过 总如许 3.认为本身是有效的人吗？ 有效 和日常平凡一样
没有效 完整没有效 4.认为本身有定夺力吗？ 有 和日常平凡一样
没有 完整没有 5.老是处于重要状况吗？
不重要 和日常平凡一样
重要 异常重要 6.认为本身不克不及解决问题吗？ 能 和日常平凡一样
不克不及 完整不克不及 7.能享受日常运动吗？
能 和日常平凡一样
不克不及 完整不克不及 8.可以或许面对你所面对的问题吗？ 能 和日常平凡一样
不克不及 完整不克不及 9.认为苦楚.放心吗？ 不认为 和日常平凡一样
认为 老是认为 10.掉去自负了吗？
没有 和日常平凡一样
掉去 完整掉去 11.认为本身是没有价值的人吗？ 没有认为 和日常平凡一样
认为 老是认为 12.认为所有的工作都顺遂吗？
顺遂
和日常平凡一样
不顺遂
完整不顺遂。

健康教育问卷调查
1. 您的年龄是？
2. 您的性别是？
3. 您是否每天坚持锻炼身体？
4. 您每天的运动时间大概是多长？
5. 您是否每天摄入足够的水分？
6. 您每天的水摄入量大概是多少？
7. 您是否经常食用均衡的饮食？
8. 您是否有定期体检的习惯？
9. 您每年大概做几次体检？
10. 您是否经常感到压力过大？
11. 您通过什么方式来缓解压力？
12. 您是否有吸烟的习惯？
13. 您是否有饮酒的习惯？
14. 您是否经常熬夜？
15. 您每天的睡眠时间大概是多长？
16. 您是否有充足的休息时间？
17. 您是否经常感到疲劳或精力不济？
18. 您是否有不良的饮食习惯，如吃太多垃圾食品等？
19. 您是否有经常出现的消化系统问题，如胃痛、便秘等？
20. 您是否有定期服用维生素和营养补充剂？
21. 您是否经常去户外接触阳光？
22. 您是否有定期进行眼保健操的习惯？
23. 您是否有定期进行口腔健康检查的习惯？
24. 您是否有定期进行心理健康咨询的习惯？
25. 您是否有经常感到情绪低落或焦虑的情况？
26. 您是否有定期进行乳腺健康检查的习惯？
27. 您是否有定期进行子宫颈健康检查的习惯？
28. 您是否有定期进行脑健康检查的习惯？
29. 您是否有定期进行肝功能检查的习惯？
30. 您是否有定期进行肾功能检查的习惯？。

仅供参考【整理】
健康调查问卷
健康的身体是一切的根本，可由于忙碌的生活、快节奏的工作，我们却经常常忽悠这
个最基本的概念。

本调查不仅是对公众健康程度的定向了解，也希望引导大众关注健康生
活的更多指标。

1、您认为自己的健康状况：
□非常乐观，绝对没有问题□年龄增长，偶感不适□经常出现问题□非常差
2、您多长时间体检一次
□一年两次以上□一年一次□两年以上一次□不固定□从不主动体检
3、您的睡眠质量：
□非常好□经常熬夜□偶尔熬夜□多梦易醒
4、您的运动锻炼频率是：
□每天锻炼□每周一次以上□每月一次以上□从不主动锻炼
5、您的饮食状况是：
□按时每日三餐?随便任何时候进餐□有时候不吃早餐□从不主动锻炼
6、您认为以下哪几样因素对您健康的影响最大
□工作压力□饮食习惯□遗传因素□环境污染
7、您觉得人吃五谷杂粮这辈子会不会生病
□会□不会
8、您对目前医疗费用的看法：
□自己能轻松承担□费用较高勉强接受□看不起病
9、您是否同意风险无处不在，不论是意外还是疾病
□同意□不同意
10、您想不想一旦住院的医疗费用有人替您承担一大部分
□想□不想□没想过
您的回答将协助我们对公众养老情况和理念进行统计分析，
请仔细填写以下相关信息：
您的姓名: 性别: □男□女
职业: 年龄: 岁
联系电话:。

一般健康问卷介绍一般健康问卷是用于评估一个人身体健康状况的工具。

它包括一系列有关个人健康的问题，例如用药、病史、饮食、运动等。

通过回答这些问题，医生可以了解一个人身体的情况，确定是否需要进一步检查或治疗。

问题列表这里是一些常见的问题列表，可能仅供参考。

健康状况和活动能力1.您如何评估自己的总体健康状况？（很好、好、一般、差、很差）2.是否有长期或慢性疾病？如果有，是什么疾病？3.是否在过去6个月内住过院？4.是否有手术史？如果有，是什么手术？5.您的身高体重指数（BMI）是多少？您是否在尝试减肥或保持健康的体重？饮食1.您平时都吃什么食物？2.你每天吃几次饭？3.是否吃过速食或便利餐？4.是否有某些特殊的膳食要求或限制？饮水1.您每天喝多少水？2.您平时喜欢喝什么水（自来水、矿泉水、纯净水、其他）？使用烟草和酒精1.您是否吸烟或曾经吸烟？如果有，您平均每天吸多少支烟？2.您是否喝酒或曾经喝酒？如果有，您平均每天喝多少酒？运动1.您多久运动一次？每次运动多久？2.您喜欢做什么运动？3.是否长期保持某种运动？睡眠1.您睡眠质量如何？您睡眠时间都在几点到几点？2.是否有睡眠问题，例如失眠、鼾声或呼吸困难？心理健康1.您感到快乐、安全和舒适吗？2.是否感到压力或焦虑？3.是否有严重的心理问题，例如抑郁症、焦虑症或精神分裂症？健康问卷是一个非常有用的工具，可以评估个人身体的健康状况。

通过回答健康问卷中的这些问题，医生或其他医疗保健专业人员可以更好地理解一个人的身体状况。

如果您有任何具体问题或担忧，请咨询专业医疗保健人员的意见和建议。

小学生健康状况调查问卷为了了解小学生的健康状况，以便更好地为他们提供健康保障和指导，我们特制定此问卷。

请您认真填写，感谢您的参与！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭住址：健康状况6. 您是否患有视力问题（近视、远视、散光等）？- 是- 否7. 您是否佩戴眼镜？- 是- 否8. 您是否患有听力问题？- 是- 否9. 您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病？- 是- 否10. 您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病？- 是- 否11. 您是否患有糖尿病？- 是- 否12. 您是否患有肥胖症？- 是- 否13. 您是否经常感到疲劳、无力？- 是- 否14. 您是否患有消化系统疾病（如胃病、便秘等）？- 是- 否15. 您是否患有皮肤病（如湿疹、过敏性皮炎等）？- 是- 否16. 您是否患有心理问题（如焦虑、抑郁等）？- 是- 否17. 您是否定期进行体育锻炼？- 是- 否18. 您每天的睡眠时间是多少？- 少于8小时- 8-10小时- 10-12小时- 超过12小时19. 您的饮食习惯如何？- 良好- 一般- 较差20. 您是否注意个人卫生（如勤洗手、勤换衣物等）？- 是- 否21. 您是否参加过健康体检？- 是- 否22. 您是否接受过疫苗接种？- 是- 否家长信息23. 家长姓名：24. 家长联系方式：25. 家长对子女健康状况的满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意26. 家长对学校健康教育的建议：感谢您的参与！请您在填写问卷时，确保信息真实、准确。

我们将根据调查结果，为小学生提供更好的健康保障和指导。

一般健康问卷GHQ-20（General Health Questionnaire）
原为Goldberg编制，后由清华大学教育研究所李虹博士等人修订。

共20个项目，含GHQ-自我肯定（9个项目），GHQ-忧郁量表（6个项目），GHQ-焦虑量表（5个项目）3个分量表。

忧郁量表和焦虑量表得分越高，表明忧郁和焦虑程度越强，自我肯定分量表得分越高，自我肯定程度越强；将自我肯定分量表记分进行反向转换与忧郁、焦虑量表分合成，形成身心问题总分，总分越高，身心健康水平越低。

GHQ-自我肯定量表
1.大致来说样样事情都颇开心
2.你是不是做事情都能够集中精神
3.是不是很满意自己做事情的方式
4.最近是否忙碌及充分利用时间
5.处理日常事务是不是和别人一样好
6.是不是觉得自己在很多事情上都能帮手或提供一些意见
7.觉得很不开心及闷闷不乐
8.能够开心地过你平日正常的生活
9.是不是容易同人相处
GHQ-忧郁量表
10.觉得自己的将来还有希望
11.觉得做人没有什么意思
12.对自己失去信心
13.觉得人生完全没有希望
14.觉得自己是个无用的人
15.整天觉得人生好似战场一样
GHQ-焦虑量表
16.是不是因为担心而睡不着
17.是不是心情烦躁睡得不好
18.整天觉得心神不安与紧张
19.是不是觉得整天有精神压力
20.因为神经太过紧张觉得有时什么事情都做不到。

一般健康问卷（ GHQ-12）题目从很有经不少时常1.能集中精力于你所做的任何事情吗？2.因为忧虑而失眠3.感觉对事物发挥作用了吗？4.感觉对事物能做出决定吗？5.向来感觉精神紧张6.感觉不可以战胜困难7.能喜爱平时的活动吗？8.能不回避矛盾吗？9.感觉不快乐和抑郁10.对自己失掉信心了吗？11.以为自己是一个没有价值的人12.总的来看，感觉适合的快乐吗？一、计分方式该问卷共包含 12 个项目，采纳 4 级记分，从“从不”计 1 分到“常常”计 4 分，得分范围在 12～ 48 分之间，分数越高，表示心理健康水平越低，总分超过27 为心理情况不好。

此中有 6 项为踊跃性项目，回答“极少”或“从不”者视为异样； 6 项为悲观性项目，回答“常常”或“有时”者视为异样。

1.能集中精力于你所做的任何事情吗？3.感觉对事物发挥作用了吗？4.感觉对事物能做出决定吗？踊跃性项目（反向计分题）7.能喜爱平时的活动吗？8.能不回避矛盾吗？12.总的来看，感觉适合的快乐吗？2.因为忧虑而失眠5.向来感觉精神紧张悲观性项目6.感觉不可以战胜困难9.感觉不快乐和抑郁10.对自己失掉信心了吗？11.以为自己是一个没有价值的人二、量表根源李永鑫 , 申继亮 , & 张娜 . (2008).教师的交流满意感、组织认可与心理健康的关系. 心理学探新 (03), 53-57.三、量表丈量特色GHQ-12 被宽泛用于评放心理健康情况，任职业人群中应用的信度和效度都已获得查验。

GHQ-12 的内部一致性信度系数为四．其余说明1. 在西方文件中，一般健康问卷（GHQ）平时被用来丈量心理问题。

全国人民健康普查问卷及参考答案为了更好地了解全国人民的健康状况，我们特制定了一份健康普查问卷。

请您根据自己的实际情况，如实填写。

我们将对您的信息进行严格保密，并仅用于健康数据分析。

感谢您的参与！问卷基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 农民- 退休人员- 其他4. 居住地：- 城市- 农村健康状况5. 您是否患有以下疾病？- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 哮喘- 肿瘤- 其他6. 您是否感到以下身体不适？- 经常性头痛- 胸闷- 腰酸背痛- 失眠- 抑郁- 其他7. 您是否关注自己的饮食和运动？- 非常关注- 关注- 不太关注- 从不关注8. 您每天的平均睡眠时间是多少？- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 10小时以上9. 您是否有良好的生活习惯（如戒烟、限酒、保持良好心态）？- 是- 否10. 您是否定期进行健康检查？- 定期进行- 偶尔进行- 从不进行健康需求11. 您是否希望了解自己的健康状况？- 非常希望- 希望- 不太希望- 不希望12. 您是否愿意接受健康管理建议？- 愿意- 不愿意- 视情况而定13. 您希望获得哪些方面的健康信息？- 饮食健康- 运动健康- 心理健康- 疾病预防- 其他参考答案基本信息1. 性别：请根据实际情况选择男、女或其他。

2. 年龄：请根据实际情况选择相应年龄段。

3. 职业：请根据实际情况选择学生、上班族、自由职业者、农民、退休人员或其他。

4. 居住地：请根据实际情况选择城市或农村。

健康状况5. 您是否患有以下疾病？请根据实际情况选择相应选项。

若没有患病，请选择“无”。

6. 您是否感到以下身体不适？请根据实际情况选择相应选项。

若没有不适，请选择“无”。

7. 您是否关注自己的饮食和运动？请根据实际情况选择相应选项。

一般健康问卷（GHQ-12）
一、计分方式
该问卷共包括12个项目，采用4级记分，从“从不”计1分到“经常”计4分，得分范围在12～48分之间，分数越高，表示心理健康水平越低，总分超过27为心理状况不佳。

其中有6项为积极性项目，回答“很少”或“从不”者视为异常；6项为消极性项目，回答“经常”或“有时”者视为异常。

二、量表来源
李永鑫, 申继亮, & 张娜. (2008). 教师的沟通满意感、组织认同与心理健康的关系. 心理学探新(03), 53-57.
三、量表测量特性
GHQ-12被广泛用于评定心理健康状况，在职业人群中应用的信度和效度都已得到检验。

GHQ-12的内部一致性信度系数为0.71
四．其他说明
1.在西方文献中，一般健康问卷（GHQ）通常被用来测量心理问题。

健康评估问卷1. 个人信息姓名：张三年龄：30岁性别：男职业：白领联系方式：手机号码2. 健康状况2.1 身高体重指数身高：180cm体重：75kg身高体重指数（BMI）= 体重（kg）/ 身高（m）^2 BMI = 75 / (1.8^2) ≈ 23.15结果：正常体重2.2 饮食习惯每日饮食结构：早餐：牛奶、麦片、水果午餐：米饭、肉类、蔬菜晚餐：面条、豆腐、蔬菜饮食习惯：均衡饮食，适量摄入各类食物，少油少盐，多蔬果。

2.3 运动习惯每周运动频率：3次运动方式：慢跑、篮球、游泳每次运动时长：1小时运动强度：中等强度运动习惯：定期参加运动，保持身体活跃。

2.4 睡眠质量每晚睡眠时长：7-8小时睡眠质量：良好睡眠习惯：保持规律的作息时间，睡前放松，减少使用电子设备。

2.5 抽烟和饮酒情况抽烟情况：不吸烟饮酒情况：偶尔饮酒，每周1-2次，每次1-2杯。

3. 健康问题3.1 身体状况目前身体状况：健康良好过去一年内是否有以下疾病史：- 感冒：无- 发烧：无- 咳嗽：无- 呕吐：无- 腹泻：无- 头痛：偶尔- 胃痛：无- 腰痛：无- 关节疼痛：无- 心脏疾病：无- 高血压：无- 糖尿病：无- 癌症：无- 其他疾病：无3.2 心理健康近期是否有以下心理问题： - 焦虑：无- 抑郁：无- 压力过大：偶尔- 失眠：无- 其他心理问题：无4. 健康目标4.1 体重管理目标体重：70kg实现目标的计划：继续保持健康的饮食和运动习惯，适量减少高热量食物摄入。

4.2 健康饮食目标：进一步改善饮食结构，增加蔬果摄入，减少糖和盐的摄入。

4.3 锻炼计划目标：增加运动频率，每周至少5次，增加运动时长和运动强度。

4.4 健康检查目标：每年进行一次全面的健康检查，包括身体检查、血液检查、视力检查等。

5. 总结综合评估结果显示，张三先生目前的健康状况良好。

他保持着正常的体重，均衡的饮食习惯，适度的运动频率和睡眠质量。

他不吸烟，偶尔饮酒。

健康教育知识调查问卷
问卷调查
1.您是否定期进行身体检查？
- 是
- 否
2.您通常每周进行多少天的有氧运动？
- 1-2天
- 3-4天
- 5-6天
- 每天都进行
3.您每天摄入蔬菜和水果的份量是否达到了建议标准（每天至少5份）？
- 是
- 否
4.您是否每天摄入足够的水（建议每天至少8杯）？
- 是
- 否
5.您是否经常遵循均衡饮食的原则，包括合理的蛋白质、碳水化合物和脂肪摄入？
- 是
- 否
6.您是否每天保证足够的睡眠时间（建议成人每天睡眠7-9小时）？
- 是
- 否
7.您是否每天使用防晒霜以保护皮肤免受太阳紫外线的伤害？ - 是
- 否
8.您是否定期进行口腔卫生检查和牙齿清洁？
- 是
- 否
9.您是否有定期进行视力检查的习惯？
- 是
- 否
10.您是否定期进行乳腺/前列腺癌筛查？
- 是
- 否
11.您是否每年定期进行流感疫苗接种？
- 是
- 否
12.您是否定期进行心理健康检查或寻求心理辅导？
- 是
- 否
13.您是否每天保持适度的体重控制和运动锻炼？
- 是
- 否
14.您是否每年定期接种疫苗，如肺炎球菌、水痘、百日咳等？ - 是
- 否
15.在您的日常生活中，您是否经常接触并采取预防措施来避
免传染病的传播？
- 是
- 否
谢谢您的参与！。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的健康状况，提供更精准的健康服务，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）个体户（5）自由职业者（6）其他二、生活习惯5. 您的睡眠状况：（1）每晚都能保证7-8小时睡眠（2）每晚睡眠时间在5-7小时（3）每晚睡眠时间在3-5小时（4）每晚睡眠时间不足3小时6. 您的饮食习惯：（1）均衡饮食，注重营养搭配（2）偏食，喜欢吃某种食物（3）饮食不规律，暴饮暴食（4）挑食，偏食严重7. 您的饮酒情况：（1）不饮酒（2）偶尔饮酒（3）每周饮酒1-2次（4）每天饮酒8. 您的吸烟情况：（1）不吸烟（2）偶尔吸烟（3）每周吸烟1-2次9. 您的运动情况：（1）每周运动3次以上，每次30分钟以上（2）每周运动1-2次，每次30分钟以上（3）每周运动1次，每次30分钟以上（4）几乎不运动三、健康状况10. 您是否有以下疾病或症状（多选）：（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）高血脂（5）肥胖（6）颈椎病（7）腰椎病（8）胃炎（9）失眠（10）抑郁（11）其他11. 您是否正在服用以下药物（多选）：（1）降压药（2）降糖药（3）降脂药（5）中药（6）其他12. 您对自身健康状况的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、健康知识13. 您是否了解以下健康知识（多选）：（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理健康（5）定期体检（6）其他14. 您获取健康知识的主要途径：（1）网络（2）书籍（3）电视（4）亲朋好友（5）医疗机构（6）其他感谢您参与本次调查！您的宝贵意见对我们非常重要。