中医诊断学绪论诊法

（一）整体审查 （二）诊法合参 （三）病证结合
“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；
问而知之谓之工；切而知之谓之巧。” 《难经·六十一难》
四诊的内容：望、闻、问、切； 中医特色诊法：舌诊、脉诊； 诊法要求：准确全面地收集病情，四诊合参，为辨
病、辨证提供判断依据。
注意以下几点
志、婚育状况
家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况
一、一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 职业、发病节气、出生地、常住地、单位等
二、主诉
主诉——患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。
部位
主诉—
症状 （体征）
性质 程度
时间
三、现病史 现病史-----是指病问诊内容人从起病到此次就诊时 疾病的发生、发展及诊治的经过。
现病史
发病情况 病变过程 诊治经过 现在症状
四、既往史 既往史-----又称过去病史，主要包括病人平素身 体健康状况，以及过去患病情况
五、个人生活史 个人生活史-----主要包括生活经历、精神情志、 饮食起居、婚姻生育等。
六、家族史 家族史------是询问病人的家庭成员，包括父母、 兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康和疾病情况。 必要时应注意询问直系亲属的死亡原因
问现在症是指对患者就诊时所感到的痛
苦和不适，以及与其病情相关的全身情 况进行详细询问。
一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
一、问寒热
(一)恶寒发热—病人在恶寒的同时，出现发热
胃脘来划分：舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根 属下脘。此法用于胃病的诊断。
五脏来划分：舌尖属心肺，舌边属肝胆，中 心属脾胃，舌左边属肝，右边属胆，舌根属 肾。
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体位姿势:
一般要求患者取正坐姿势、要尽量张口， 自然舒展的将舌伸出口外，充分暴露。
方法：观察舌象，一般先看舌尖、再舌
中、舌侧、最后看舌根。先看舌质，再 看舌苔。
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舌象特征：舌体柔软灵活，舌色淡红明润；
舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。
正常舌象简称“淡红舌，薄白苔。”
临床意义：提示脏腑机能正常，气血津液充
盈，胃气旺盛。
年龄
影 响
体质、禀赋
因
性别
素
季节气候
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舌象特征：舌体颜色淡红，鲜明润泽。 临床意义：正常人或疾病初起，病情轻浅。
舌红干甚则起芒刺，或兼苔黄燥——实热证 舌红而少苔，或有裂纹或光红无苔——虚热证。
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舌象特征：较红舌更深的红色，或略带暗红色。
临床意义：里热亢盛、阴虚火旺
舌红绛而干，或有红点、芒刺——温病热入营血（外感病） 舌红绛少苔或无苔，或有裂纹——阴虚火旺（内伤杂病） 舌绛少苔而津润者，多为血瘀。
称为青色，古书形容如水牛之舌。
临床意义：主寒凝阳郁或瘀血。
若全舌青者，多是寒邪直中肝肾，阳郁而不宣； 舌边青者， 或口燥而漱水不欲咽，是内有瘀血。
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谵语：神志不清，语无伦次，声高有力。为热扰 心神，属热证、实证。多见于温热病热入心包 或伤寒阳明腑实证。
之腹痛或阳气暴脱
黄 主脾虚、 色 湿证
1.面色萎黄主脾虚生化不足而失养；2.黄胖主脾虚湿困；3. 黄疸即面目一身皆黄，为湿蕴中焦，肝失疏泄，胆汁外溢 肌肤。黄疸为阳黄与阴黄，阳黄为湿热蕴脾所致；阴黄为 寒湿郁阻所致。
红 主热证、格 1.满面通红，为外感发热或脏腑阳盛；2.午后颧红，多为阴
色 阳证
虚内热；3.面色苍白时有泛红如妆，为虚阳上越（格阳）
痫病（痰迷心窍、肝风内动）突然跌倒，
昏不知人，口吐涎沫，四肢抽动。
主色指人终生不改变的基本肤色。由于 民族、禀赋、体质不同而有所改变。
常色
生理状态 下的面部 色泽
客色人与自然环境相应，由于生活条件 的变动，人的面色、肤色也相应变化。 例如随着四时、阴晴、起居、寒冷、情 绪等变化而引起的变化。
病色人体在疾病状态时的面部颜色与光泽。
病史气味异常：血腥味为出血、便血。腐败味为 疮疡化脓。尸臭味为脏腑衰败。烂苹果味为消 渴患者晚期酮症酸中毒者。尿骚味为水肿晚期 病人。
问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的
询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现 在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察 疾病的一种方法。
一、问诊的意义 弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集 病情资料
1.光线充足，避免干扰 2.充分暴露，排除假象 3.熟悉生理，以常衡变 4.四诊合参，综合判断
得神----两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄 不露，
神志清晰，表情自然，肌肉不削。
提示精气充盛，体健身旺，为健康表现，或虽病
而精气未衰，病情易治，预后良好。
失神----精神萎靡，言语不清，或神昏谵语，循衣摸线，
秦汉以前：
《黄帝内经》 诊法、辨证基础 《难经》 提出“寸口脉法”
汉朝：西汉 淳于意创 “诊籍”
东汉 张仲景建立辨证论治的理论“六经辨证”
晋唐：西晋 王叔和《脉经》现存最早的脉学专著 隋朝：巢元方《诸病源候论》第一部病原疾病诊断专著 宋、金、元： “金元四大家”
刘河涧—重视病机； 李东垣—重视四诊合参； 朱丹溪—主张“从外知内”； 张从正—重视症状鉴别诊断
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舌象特征：舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全无
血色，称为淡白舌。
临床意义：主虚证，寒证或气血两虚。
淡白湿润，舌体胖嫩，多为阳虚寒证。 淡白光莹, 或舌体瘦薄，则属气血两亏。
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舌象特征：较正常舌色红，甚至呈鲜红色，称为红舌。 临床意义：主热证。
郑声：神志不清，语言重复，声音低微。为心气 大伤，精神散乱之虚证。
独语：自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不 续。多见于心气不足、神失所养之虚证，或气 郁生痰，蒙蔽心窍，见于癫病和郁证。
错语：语言错乱，语后自知，不能自主。虚证， 多与心脾两虚，心神失养有关。
咳嗽：为肺失宣降，肺气上逆。有声无痰谓之咳， 有痰无声谓之嗽，有痰有声为咳嗽。
呕吐：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口而吐出 的症状。是胃失和降，胃气上逆的表现。
呃逆：是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自 主的冲击声，声短而频，呃呃作响。因外感或内 伤，气滞、痰饮、或偶感风寒、饮食刺激所致。
嗳气：即“打饱嗝”，多见于饭后，气体由胃向 上出于喉间而发出的声响。
口气：口中酸臭味伴食欲不振，脘腹胀满者为胃 肠积滞。口中臭秽多属胃热，也见于口腔不洁。 口气腐臭或兼咳出脓血者多属内有溃腐脓疡。 若口臭秽难闻，牙龈腐烂，为牙疳。
注意事项：
1.光线强弱。 2.口腔对舌象的影响。
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望舌质（望舌体神、色、形态）
舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。 反应脏腑虚实，气血盛衰。
望舌苔（望苔质和苔色）
舌苔是舌体上附着一层苔状物。反应 病邪深浅，胃气盛衰。
舌质和舌苔还要综合诊察分析， 才能对病情全面了解。
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撮空理线，或卒倒而目闭口开，面色晦暗，表情淡漠或 呆板，目暗睛迷，神情呆滞，反应迟钝，动作失灵，强 迫体位；呼吸气微，或喘；周身大肉已脱
提示精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可
见于久病虚证和邪实病人。
假神----久病重病之人，本已失神，但突然精神转
佳，目光转亮，言语不休， 想见亲人；或病至语声 低微断续，忽而响亮起来；或原来面色晦暗，突然 颧赤如妆；或本来毫无食欲，忽然食欲增强。
明、清：
明 张介宾《景岳全书》——八纲辨证成熟； 明 李时珍《濒湖脉学》27脉；
清 叶天士《温病论》、薛生白《温热条辩》、吴 鞠通《温病条辩》、王孟英《温热经纬》创立卫气 营血、三焦辨证。 近代： 曹炳章《彩图辨舌指南》、陈泽霖的《舌诊研究》； 李乃民主编的《中国舌诊大全》；
刘冠军《脉诊》、赵恩俭《中医脉诊学》；
素体虚弱 久病畏寒 久病伤阳
机体失于温煦 阳气虚衰
一、问寒热
(三)但热不寒 —病人只感发热，不觉怕冷，甚或 反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。
黑 主肾虚、水 1.黑而晦暗为肾阳虚，由阳虚阴盛经脉失于温养，气血凝
色 饮、血瘀
滞所致；2.黑而浅淡，为肾虚水泛；3.黑而焦干，为肾精亏 耗；4.黑而肌肤甲错为瘀血；5.眼眶周围发黑为肾阳不足，
水饮内停或寒湿下注之带下病
凡形体肥胖，肤白无华，精神不振者，此属“形盛 气虚”多为阳气不足之证
形瘦肌消，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，则 又常见于阴血不足之证
咳声紧闷为寒湿；咳声清脆多属燥热
夜间咳甚为肺肾阴虚；天亮咳嗽为脾虚所致。
咳嗽无力咳出白沫为肺虚；咳声不扬兼咯黄稠痰 属肺热。
咳声持续片刻多属风；咳声阵法，发则连声不绝， 涕泪皆出，咳后有鸡鸣样回声者为顿咳或百日咳。
咳声如犬吠样为白喉，多属肺肾阴虚，火毒攻喉。
喘：呼吸困难，气息急迫，甚则张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧。分为实喘和虚喘。
费兆馥主编的《中国脉诊研究》。
二、中医诊断学的主要内容： 诊—诊察了解； 断—分析判断。
（一）诊法 （二）辨证 （三）辨病 （四）病案
诊 断 记录
（一）司外揣内
“有诸内者，必形诸外”；
（二）见微知著
由局部判断整体的方法；
（三）以常衡变