剖宫产术中取头困PPT课件

胎儿体重较大，切口相对较小,胎头娩出后，胎 肩娩出困难。牵胎头娩胎肩时，易导致胎儿锁骨骨 折、胸锁乳突肌拉伤及臂丛神经损伤。
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胎儿体重较大切口相对较小易导致剖宫产术中肩难产
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孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口
如产妇腹壁肥胖、脂肪过厚 , 子宫切口与腹壁 切口之间距离较大、衔接比较困难，胎头娩出 子宫切口而未出腹壁切口，失去了杠杆的作用， 以致影响胎头娩出。
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胎位因素—胎头高浮
如果徒手取胎头法不能使胎儿顺利娩出，那 么就需果断的采取一些其它措施：
产钳的应用:1.单叶产钳助娩法 2.双叶产钳助娩法
牵足内倒转法
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胎位因素—胎头高浮
单叶产钳助娩法：助手推压宫底使胎头下降至骨盆入口处 ,术者 左手入宫腔 ,右手持单叶小产钳,顺左手掌心进入胎头最低点，以 耻骨联合为支点 ,右手轻压钳柄翘起胎头 ,左手牵拉子宫切口上 缘 ,助手推压宫底协助胎头娩出。
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麻醉效果
方式：蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞麻醉
优点：1.发挥作用快 2.麻醉效果可靠 3.局麻药用量小，对胎儿影响极小 4.阻滞平面易控制 5.可留置导管随时调整麻醉及术后止痛
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麻醉效果差—造成的损害
麻醉效果差 患者疼痛
肌肉松弛度差 切口相对狭窄
出头困难暴力娩出胎头 子宫切口撕裂术中出血 胎盘早剥 胎儿肢体及内脏的损伤
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胎位因素—胎头高浮
双叶产钳助娩法：矫正头位成枕前位或枕后位 ,两叶产钳 置于胎耳两侧 , 扣合产钳并向母体足端牵拉，同时助手按 压宫底协助娩出胎儿。
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胎位因素—胎头高浮
牵足内倒转法：在胎腹前方寻获胎足，缓慢向下牵引 胎足，同时下压送胎臀，再向上推胎头, 胎儿变成纵产 式后臀位娩出胎儿。
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徒手取胎头
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胎位因素—胎头高浮
胎头高浮的患者取头困难的原因：
胎头高浮的患者子宫下段伸展不良, 膀胱腹膜返折位置较低,子宫切口位置也 较低,胎头位置相对较高、离骶骨较远,术 中娩头时推压宫底,胎头活动较大、缺少 支点，造成取头困难。
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胎位因素—胎头高浮
对于胎头高浮取胎困难的处理：
切口的选择：
剖宫产术中取头困难的 相关因素及处理
中国人民解放军第二0二医院
妇产科
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剖宫产术中出头顺利与否与多种因素有关
麻醉效果
多种因素
手术方式
腹壁及子 宫切口
胎头位置
胎儿体重
孕妇体重
术者与助手 配合
头位
臀位
双胎
横位
胎头高浮
胎头深嵌
胎头方位 不对
单臀位 取胎困难
臀位两臂 上举
后出头 困难
足先露下肢 已入盆腔
双胎双头交锁
腹壁切口应该足够大； 子宫切口位置宜高,一般取胎头最大径线的 水平位置（一般为在胎儿枕骨结节或胎耳上 方）； 子宫下段弧形切口够大 ,约 12cm。
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胎位因素—胎头高浮
对于胎头高浮取胎困难的处理：
娩出胎头前应尽量吸净羊水 ,同时推宫底使 胎头下降到子宫切口以下 ,术者手方可进入胎 头下方最低点。术者或助手一手推压宫底 ,使 胎头下降至切口处 ,另一手钩住胎儿下颌骨 ,助 手同时将子宫切口上缘上牵 ,扩大切口周径 ,减 少娩出阻力 ,以便顺利将胎头娩出 。
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该图为选择子宫切口的位置，取胎头最大径线的水平位 置（一般为在胎儿枕骨结节或胎耳上方）。
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孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口
如子宫切口小一定要当机立断：
沿子宫横切口向一侧弧形上延成“J”形 切口娩出胎儿
沿子宫横切口向两侧弧形上延剪开 1～ 2cm ,即“U”形切口娩出胎儿。
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胎位因素
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麻醉效果差—处理
麻醉效果差
留管
疼痛
肌松差
硬膜外加药
硬膜外加药
未留管
Biblioteka Baidu
疼痛
肌松差
静脉应用氯胺酮
改插管全麻
必要时离断腹直肌
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该图为正规的要求去推宫底，而不应是直接压迫胎体
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该图为暴力加腹压造成的胎盘早剥
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该图为在阴道分娩过程中暴力娩出胎头造成新生儿臂丛神经损伤， 如在剖宫产术中暴力娩胎头，仍然可造成臂丛神经损伤
若反复操作 ,易致腹壁脂肪球破裂 ,术后切口脂 肪液化而愈合不良。
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孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口
当术前估计胎儿体重较大、孕妇腹 壁脂肪较厚的情况下，一般建议选择纵 切口 ,有利于术中延长切口 ,避免横切口 时延长切口受限 ,不利于手术。
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孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口
新式剖宫产采用的切口为JoelCohen切口，即位于双侧髂前上棘连线 下大约2-3cm，切口呈直线，长度约1315cm。
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胎位因素
胎位因素
头位
臀位
双胎
横位
胎头高浮 胎头深嵌
单臀位 取胎困难
臀位两臂 上举
双胎双头交锁
胎头方位不对
后出头困难
足先露下肢 已入盆腔
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胎位因素—胎头高浮
原因： 择期剖宫产，临产前施术； 头盆不称 脐带绕颈 前置胎盘 巨大胎儿
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胎位因素—胎头高浮
徒手取胎头的原理：
是借助杠杆作 用，将胎头撬起, 再通过上扒子宫 切口上缘、推压 宫体, 使胎头娩出。
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手术方式
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手术方式
腹膜内剖宫产比腹膜外剖宫产出 头容易。
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胎儿体重 孕妇体重 腹壁切口 子宫切口
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孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口
当胎儿较大，皮肤切口相对较小，导致胎头已出宫 腔，未出腹腔，失去了杠杆支点作用，造成出头困难。
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孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口
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孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口
腹壁横切口使术野暴露够大的关键在 于腹直肌前鞘与腹直肌充分分离。
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腹壁横切口要充分暴露术野
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孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口
子宫下段横切口的位置：
胎头枕骨结节水平或子宫上下段交界处下2cm左右 对于胎头高浮者，切口可稍高些 胎头深定者，切口可略低些 重复剖宫产的二次切口应位于第一次切口的上方
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剖宫产术中取头时间超过 140s-150s时 ,新生儿窒息率明 显提高 。
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剖宫产术中胎头娩出困难对胎儿的影响
剖宫产术中 ,切开子宫、胎膜及术中取胎头等 操作 ,均可刺激胎儿宫内呼吸并吸入羊水、黏 液。
因宫内取胎儿时间长 ,按压子宫及腹主动脉 ,减 少了子宫及胎盘的血流灌注 。
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麻醉效果
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胎位因素—胎头高浮
如果说，情况比较紧急，术者既不会用产 钳，牵足内倒转也失去时机，当机立断，充分 扩开腹壁切口，根据情况可离断腹直肌，行子 宫应激切口（U形），双手进入宫腔有如产钳 握住胎头娩出胎儿。