住院部病人的请假条请假条

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第 1 页 住院部病人的请假条请假条

住院部病人的请假条请假条1

敬重的xxx:

我是科,患者,住院号,因个人缘由要求请假,离院后发生一切意外与院方无关,后果自负。

离院时间:20xx年xx月xx日 时 分

患者签名:

患者家属签名:

医护人员签名:

返院时间:20xx年xx月xx日 时 分

住院部病人的`请假条请假条2

医师:

您好!

鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需临时请假外出处理事务。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发觉本人不在病床,被予以“挂空床”惩罚,则本人情愿自费承当全部住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承当与其相关的医保农合政策惩罚责任住院不在科室期间,本人发生任何意外状况均与驻马店骨科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承当。

特此申请。

患者本人(签名+指模): 第 2 页 电话:

同意医生:

时间:20xx年xx月xx日 时

住院部病人的请假条请假条3

住院部:

患者(住床)因个人缘由,需要临时请假外出(请假缘由:回家、工作、吃饭、购物、及其他),请假时间为:20xx年xx月xx日点分至20xx年xx月xx日点分。当班医生或当班护士剧烈要求我留院,并向我说明疾病本身的不行预知性及外出可能的意外风险,院方已完善告知义务,本人保证住院期间每天上午8:00前到医院协作医生查房,患者外出期间造成的一切后果责任自负,与医院无关。

请假人:

与患者关系:

联系电话:

20xx年xx月xx日