社会保险基金稽核检查制度

第1篇第一章总则第一条为了加强社会保险基金的征收和管理，维护社会保险制度的正常运行，保障社会保险关系的合法性和正当性，根据《中华人民共和国社会保险法》及其他相关法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用于各级社会保险行政部门及其所属社会保险稽核机构（以下简称稽核机构）对社会保险费征收、支付、管理和运营的稽核工作。

第三条社会保险稽查工作应当遵循依法、公正、高效、便民的原则。

第四条社会保险稽查的法律依据包括：（一）《中华人民共和国社会保险法》（二）国务院及其有关部门发布的有关社会保险的行政法规、规章（三）省、自治区、直辖市人民代表大会及其常务委员会制定的地方性法规（四）其他有关社会保险的法律、法规和政策第五条社会保险稽查机构应当依法行使职权，对社会保险基金征收、支付、管理和运营中的违法行为进行查处。

第六条社会保险稽查机构及其工作人员应当保守国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第七条社会保险稽查机构应当加强与社会保险经办机构、用人单位、参保人员的沟通与协作，共同维护社会保险制度的正常运行。

第八条社会保险稽查机构应当定期对稽查工作进行总结和评估，不断提高稽查工作的质量和效率。

第二章稽查对象和范围第九条社会保险稽查的对象包括：（一）用人单位（二）社会保险经办机构（三）社会保险基金理事会（四）其他有关单位第十条社会保险稽查的范围包括：（一）社会保险费的征收、缴纳、划拨和缴纳情况（二）社会保险待遇的支付、领取和使用情况（三）社会保险基金的筹集、管理和运营情况（四）社会保险法律、法规和政策执行情况（五）其他需要稽查的事项第十一条稽查机构在稽查过程中，发现用人单位、社会保险经办机构、社会保险基金理事会等存在违反社会保险法律、法规和政策行为的，应当依法予以查处。

第三章稽查程序第十二条稽查机构开展稽核工作，应当制定稽核计划，明确稽核对象、范围、内容、方法和时间。

第十三条稽查机构应当向被稽核单位发出稽核通知书，告知稽核的时间、地点、内容和要求。

社会保险稽核业务流程社会保险稽核作为一项重要的社会保险监督机制，其业务流程十分严谨，涉及的步骤繁多。

本文将详细介绍社会保险稽核业务的流程，并对其各个环节进行解析，以便读者更好地了解社会保险稽核的实施过程，进而加强对社会保险制度的监督和管理。

1. 起草稽核计划社会保险稽核的第一步是起草稽核计划，包括稽核对象、稽核范围、稽核时间和人员安排等内容。

稽核计划要求具体明确，确保能够全面细致地对社会保险业务进行检查。

2. 信息搜集稽核人员根据稽核计划，开始搜集相关信息。

这包括社会保险参保人员信息、缴费记录、医疗报销数据等。

信息的搜集是社会保险稽核工作的基础，必须准确全面。

3. 数据分析搜集到信息后，稽核人员进行数据分析，以便了解社会保险业务的整体情况。

通过数据分析，可以查明异常情况，对可能存在的问题进行初步判断。

4. 现场检查在数据分析的基础上，稽核人员会对涉及的单位和个人进行现场检查，核实数据的真实性。

现场检查是社会保险稽核的重要环节，能够直观地了解社会保险业务的运作情况。

5. 问题发现通过数据分析和现场检查，稽核人员会发现一些问题或异常情况。

这可能涉及保险费用的违规缴纳、医疗报销的虚假情况等。

问题的发现是社会保险稽核工作的重点。

6. 调查核实对于发现的问题，稽核人员会展开调查核实工作，深入了解问题的原因和情况。

调查核实是确保社会保险稽核结果准确可靠的关键环节。

7. 结果报告在完成稽核工作后，稽核人员会撰写稽核报告，详细介绍稽核过程、发现的问题及处理意见。

稽核报告应该客观真实，提出合理的建议，为社会保险管理部门提供决策参考。

8. 结果反馈最后，稽核人员将稽核结果反馈给相关单位和个人，要求其整改问题，并保证社会保险业务的规范运行。

结果反馈是社会保险稽核工作的收尾环节，也是对稽核成果的验证。

通过以上流程的介绍可以看出，社会保险稽核业务流程是一个复杂而严密的检查过程，需要稽核人员具备专业的知识和技能，确保社会保险制度的有效运行。

吉林省社会保险公司关于印发《吉林省社会保险公司稽核审计管理办法》的通知文章属性•【制定机关】吉林省社会保险公司•【公布日期】2002.12.05•【字号】吉社保[2002]61号•【施行日期】2002.12.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文吉林省社会保险公司关于印发《吉林省社会保险公司稽核审计管理办法》的通知（吉社保[2002]61号）各市、州、县（市）社会保险公司：为了加强全省社会保险系统稽核审计工作，强化社会保险基金管理水平，确保社会保险费应收尽收，有效防止社会保险基金流失，省公司制定了《吉林省社会保险公司稽核审计管理办法》，现印发给你们，望遵照执行。

二OO二年十二月五日吉林省社会保险公司稽核审计管理办法第一条为进一步加强社会保险基金管理，强化审计监督，有效地防止基金流失，确保社会保险事业顺利发展和社会稳定，根据《中华人民共和国审计法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《审计机关处理处罚的规定》等国家有关法律法规、党纪条规、相关政策规定及内部审计制度等，结合我省社会保险工作实际，特制定本办法。

第二条各级社会保险公司领导干部及稽核审计工作人员在从事稽核审计工作中，由于不履行或不正确履行职责，工作失职渎职，利用职务便利徇私舞弊，致使社会保险基金流失，造成不良影响和后果，需要追究责任的，依照本办法处理。

第三条根据《吉林省社会保险公司加强社会保险费稽核检查暂行办法》规定，各级社会保险公司每年要对其参保单位缴费基数进行一次稽核。

对不按要求认真稽核，造成社会保险费流失的，责令其限期整改，并追回流失的社会保险费；对社保公司业务人员在稽核工作中与企业合伙作弊，造成社会保险费严重流失的，责令该社保公司限期整改，追回流失的社会保险费。

同时对主要责任人员处以2000元以上20000元以下的罚款，并移交省社保公司纪检监察部门追究行政责任；情节特别严重，并有受贿行为，构成犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

一、方案背景为加强养老保险基金管理，确保养老保险基金安全、规范、高效运行，根据国家有关养老保险法律法规和政策要求，结合本地区实际情况，特制定本专项稽核方案。

二、稽核目标1. 保障养老保险基金的安全、合规使用；2. 提高养老保险基金的管理水平；3. 促进养老保险制度的健康发展；4. 强化对养老保险基金违规行为的查处力度。

三、稽核范围1. 各级社会保险经办机构；2. 各类企业、事业单位、社会团体等用人单位；3. 参保人员。

四、稽核内容1. 养老保险政策落实情况；2. 养老保险基金征缴、支付、结余情况；3. 养老保险基金投资运营情况；4. 养老保险基金会计核算和财务管理情况；5. 参保人员待遇享受情况；6. 养老保险信息系统建设及运行情况。

五、稽核方法1. 审查法：对养老保险基金征缴、支付、结余等业务进行审查，核对相关凭证、账簿、报表等；2. 询问法：向相关单位和个人询问养老保险基金征缴、支付、结余等业务情况；3. 旁证法：对有关单位和个人提供的证明材料进行核实；4. 检查法：对养老保险基金投资运营情况进行现场检查；5. 评估法：对养老保险基金财务管理情况进行评估。

六、稽核步骤1. 准备阶段：成立稽核小组，明确职责分工，制定稽核方案；2. 实施阶段：按照稽核内容和方法，对被稽核单位进行实地稽核；3. 整理阶段：对稽核过程中发现的问题进行整理、分析，形成稽核报告；4. 处理阶段：对稽核发现的问题进行整改，对违规行为进行查处；5. 总结阶段：对稽核工作进行总结，形成稽核总结报告。

七、稽核要求1. 稽核人员应具备较高的政策水平、业务能力和职业道德；2. 稽核过程中应严格保密，不得泄露被稽核单位的信息；3. 稽核工作应客观公正，确保稽核结果的真实性、准确性；4. 稽核报告应详实、完整，对稽核发现的问题提出整改建议。

八、实施时间本专项稽核工作自方案发布之日起实施，具体实施时间根据实际情况确定。

九、附则1. 本方案由XXX社会保险基金管理中心负责解释；2. 本方案自发布之日起施行。

医保办稽核工作制度第一章总则第一条为了加强医疗保障基金的管理和使用，确保基金的安全与完整，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条医保办稽核工作制度的目的在于规范稽核行为，提高稽核效率，确保医疗保障基金的管理和使用符合国家法律法规的要求。

第三条医保办稽核工作应遵循合法、公开、公正、效率的原则，保障基金的安全与完整，维护广大参保人员的合法权益。

第二章组织机构第四条医保办应设立稽核科，负责组织实施医疗保障基金的稽核工作。

稽核科是医保办的内设机构，独立行使稽核职权。

第五条稽核科应配备相应的稽核人员，负责医疗保障基金的日常稽核工作。

稽核人员应当具备相应的专业知识和业务能力。

第六条医保办应建立健全稽核工作责任制，明确稽核人员的职责和权限，确保稽核工作的顺利开展。

第三章稽核内容第七条稽核人员应对医疗保障基金的筹集、使用和管理情况进行全面稽核，主要包括：（一）基金筹集情况：基金筹集的合规性、基金筹集数额的准确性等；（二）基金使用情况：基金使用的合规性、基金使用效率、基金支付项目的合法性等；（三）基金管理情况：基金账户的管理、基金的存储、基金的投资等；（四）其他应当稽核的事项。

第八条稽核人员应通过查阅相关资料、实地查看、访谈等方式，对医疗保障基金的管理和使用情况进行全面了解。

第四章稽核程序第九条稽核人员应在每季度结束后的一个月内完成对医疗保障基金的稽核工作。

第十条稽核人员应制定稽核计划，明确稽核的重点和时间安排，并向医保办负责人报告。

第十一条稽核人员应根据稽核计划，开展稽核工作。

稽核工作应遵循保密原则，不得泄露稽核过程中获取的信息。

第十二条稽核人员应根据稽核结果，形成稽核报告，提出整改意见和建议，并向医保办负责人报告。

第五章整改与责任第十三条医保办应根据稽核报告，对存在的问题进行整改，确保医疗保障基金的安全与完整。

第十四条医保办应建立健全责任追究制度，对违反医疗保障基金管理法规的行为，依法追究相关人员的法律责任。

社会保险稽核方案社会保险稽核方案201*年度周口市社会保险费稽核方案为了搞好对各类企业、事业、社会团体、民办非企业、中介组织、有雇工的个体工商户等单位的社会保险基金提取和缴纳情况的稽核，依据《中华人民共和国劳动法》、国务院《社会保险征缴暂行条例》、国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》、《中国注册会计师独立审计准则》及相关法律、法规规定，制定本方案。

一、稽核目的为人力资源和社会保障局各保障机构提供各类企业、用人单位养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险基金、生育保险基金准确的征缴依据，加强对用人单位社会保险参保及缴纳情况的监督，维护劳动者的合法权益。

二、稽核范围《社会保险征缴暂行条例》规定，本市辖区内所有登记注册的用人单位均为稽核范围。

每年度由市人力资源和社会保障局根据参保数据库以及群众举报投诉情况确定稽核单位名单，按照企业行业类别抽取一定比例的被稽核企业，一年抽取量100家左右。

根据以前年度稽核经验，应重点关注劳动密集型企业。

三、组织机构及人员安排社会保险稽核工作由周口市人力资源和社会保障局养老保险管理中心、医疗保险管理中心、失业保险管理中心、工伤保险管理中心、劳动监察部门共同发起，并具体领导实施。

财务审计由具有审计资格的河南华颍会计师事务所进行，市人力资源和社会保障局应安排1-2人业务骨干，负责稽核过程中事务所与市局的沟通协调工作，主要负责被审企业名单、参保基数等数据的传递，审计中个性问题的处理与汇报，审计结论的反馈，审计资料的催送等工作。

1四、稽核方式实行送达审计、就地审计相结合的审计方式。

送达审计的审计地点：周口市大庆路与育新街路口商务局办公楼三楼、河南华颍会计师事务所有限公司。

审计过程为封闭方式，由会计师对企业提供的资料进行审计，需要提问时通知相关人员解答。

所有取证资料均以书面形式存档。

就地审计：由审计人员到被审计单位进行审计，被审计单位提供交通、食宿及必要的办公条件。

五、稽核程序及步骤签订审计业务委托约定书：1、由市人力资源和社会保障局对本会计师事务所签订审计业务委托约定书，审计业务委托约定书须载明审计的内容、须提供的数据、审计的时间、需要说明的其它内容等要求。

医保稽核管理规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险制度的健康运行，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》等法律法规，制定本制度。

第二条医疗保险稽核管理工作遵循合法、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全、有效使用。

第三条医疗保险稽核管理工作的内容包括：对企业、机关、事业单位和其他缴费单位的医疗保险缴费情况、医疗保险待遇享受情况进行稽核；对医疗保险基金的使用情况进行稽核；对医疗保险经办机构的业务工作进行稽核。

第二章组织机构第四条医疗保险稽核管理工作由医疗保险经办机构负责组织实施。

医疗保险经办机构应当设立稽核部门，配备必要的稽核人员。

第五条医疗保险稽核人员应当具备下列条件：（一）具备良好的职业道德，遵纪守法；（二）具备一定的医疗保险业务知识和法律知识；（三）具备相应的学历和工作经验；（四）身体健康，能够胜任稽核工作。

第三章稽核程序第六条医疗保险稽核人员应当进行定期或者不定期的稽核。

稽核内容包括：（一）缴费单位是否按时足额缴纳医疗保险费；（二）缴费单位是否合规申报医疗保险费基数；（三）医疗保险待遇享受者是否符合条件；（四）医疗保险基金的使用是否合规；（五）医疗保险经办机构是否按照规定使用医疗保险基金；（六）其他需要稽核的事项。

第七条医疗保险稽核人员在进行稽核时，有权采取下列措施：（一）查阅、复制缴费单位的财务会计报表、工资表、人员花名册等相关资料；（二）要求缴费单位提供与医疗保险费缴纳有关的资料；（三）对缴费单位的医疗保险费缴纳情况进行现场检查；（四）对医疗保险待遇享受者进行核查；（五）对医疗保险经办机构的业务工作进行检查。

第八条医疗保险稽核人员应当将稽核结果及时报告医疗保险经办机构，医疗保险经办机构应当对稽核结果进行处理。

第四章违规处理第九条对违反医疗保险法律法规的行为，医疗保险稽核人员应当及时制止，并报告医疗保险经办机构或者有关部门处理。

社会保险稽核工作计划社会保险稽核工作计划一、工作背景与意义社会保险是指国家为维护劳动者权益，保障其基本生活需要和应由社会负责的生活风险所制定的制度。

社会保险包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等。

为了保证社会保险的公平、公正和可持续发展，以及维护保险基金的安全和稳定，社会保险稽核工作显得尤为重要。

社会保险稽核是指对缴费群体和社会保险参保机构的缴费情况和资金使用情况进行核查、审计和评估的工作。

其目的是发现和防止违法、违规行为，保障社会保险基金的安全和稳定，确保社会保险制度的顺利运行。

本文将制定社会保险稽核工作计划，旨在规范和完善社会保险稽核工作，提高稽核效率和质量。

二、工作目标1. 提升社会保险稽核工作的全面性和深度性；2. 发现和防止社会保险违法、违规行为；3. 保障社会保险基金的安全和稳定；4. 提高社保参保权益的可得性和可延续性；5. 完善社会保险稽核工作的制度和规范。

三、工作内容及方法1. 制定稽核计划根据社会保险法、财务制度和稽核指南等相关法律法规，制定社会保险稽核的年度、季度和月度工作计划。

同时，根据稽核的重点和难点，制定具体的稽核方案和计划，并确定稽核周期和工作进度。

2. 数据收集与整理收集和整理各类与社会保险稽核相关的数据，包括参保人员名单、缴费情况、医疗保险使用情况、养老保险领取情况等。

通过数据分析和筛选，发现异常和问题，为后续的稽核工作奠定基础。

3. 风险评估与筛查根据制定的稽核计划，对参保机构和缴费群体进行风险评估和筛查，确定稽核的重点和难点。

通过比对数据和核实情况，发现可能存在的风险和问题，为后续的稽核工作提供依据。

4. 实地稽核与检查根据稽核计划，组织稽核人员进行实地稽核和检查。

稽核人员需按照规定的程序和方法，收集和核实相关证据和资料，了解参保机构和缴费群体的运行情况、管理制度和相关政策执行情况。

并对可能存在的违法、违规行为进行调查和查证。

5. 数据分析与比对将收集到的数据进行分析和比对，发现异常和问题。

劳动和社会保障部关于进一步加强社会保险稽核工作的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 劳动和社会保障部关于进一步加强社会保险稽核工作的通知（劳社部发[2005]4号）各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号，以下简称《稽核办法》）发布实施以来，各级劳动保障部门和社会保险经办机构狠抓落实，社会保险稽核工作取得了初步成效，有力地促进了社保基金增收节支。

为了进一步做好社会保险稽核工作，现就有关问题通知如下：一、充分认识稽核工作的地位作用，不断增强做好稽核工作的责任感和自觉性加强社会保险稽核工作，是劳动保障行政部门及社会保险经办机构履行社会保险管理，特别是社会保险基金管理职能的具体体现，是确保社会保险费应收尽收、维护参保人员合法权益的有效措施，也是促进规范管理的重要内容。

目前，一些参保单位少报缴费基数、人数的问题比较突出。

加强稽核工作既能促进参保人数外延式扩大，又能确保基金内涵式增长，同时，还能有效防范社保基金流失。

各级劳动保障部门要高度重视稽核工作。

无论由哪个部门征缴社会保险费，社会保险经办机构都要严格履行稽核职能，认真筹划，精心组织。

有关职能部门要密切配合，形成合力，采取有力措施，务求稽核实效。

二、加强稽核机构队伍建设，着力整合稽核资源建立健全稽核机构队伍是开展稽核工作的重要保证。

各地要依据《稽核办法》，按照《关于切实做好〈社会保险稽核办法〉实施工作的通知》（劳社部函〔2003〕32号）要求，建立健全稽核工作机构，并选配高素质人员充实稽核队伍。

实行社会保险经办机构征收社会保险费的地区，要兼顾各个险种调整充实稽核人员。

2023年社会医疗保险稽核方案为了加强对社会医疗保险的管理和监督，提高保险资金的使用效率，推动医疗机构提高服务质量，我国决定在2023年推出新的社会医疗保险稽核方案。

该方案旨在通过加强稽核工作，控制医疗费用的合理性和医保基金的安全性，促进医疗资源的合理分配，提高人民群众的获得感和满意度。

一、稽核范围和对象社会医疗保险稽核工作主要针对参保人员的医疗费用以及医疗机构的账务进行稽核。

稽核范围包括医保定点医疗机构和医保参保人员的相关费用，以及相关服务项目的稽核。

二、稽核方式和手段1. 风险评估：通过建立风险评估模型，对参保人员和医疗机构进行风险评估，从而确定稽核的重点对象和领域。

2. 定点医疗机构稽核：对定点医疗机构进行全面稽核，包括对其账务凭证、住院发票、门诊处方等进行复核和审查，确保费用的真实性和合理性。

3. 参保人员稽核：对有风险的参保人员进行稽核，包括对其报销的费用、就医记录等进行审核，确保费用的合理性和合规性。

4. 外部数据比对：将社会医疗保险数据与其他部门的数据进行比对，如国税、人口信息等，通过数据交叉验证，发现异常和问题，加强监管和查处。

5. 随机抽样稽核：对参保人员和医疗机构进行随机抽样稽核，以提高稽核的公正性和公平性。

三、稽核内容和重点1. 参保人员的资格审核：对参保人员的基本信息、工作单位、缴费记录等进行审核，确保参保资格的真实性和合法性。

2. 医保定点医疗机构的合规性审核：对定点医疗机构的资质、医保服务合同、医保费用核销等进行审核，确保医疗机构的合规经营。

3. 医疗费用的合理性审核：对参保人员的门诊费用、住院费用等进行审核，确保费用的合理性和医保基金的有效使用。

4. 医疗服务的质量审核：对医疗机构的服务质量进行评估，包括医疗技术、诊疗流程等，推动医疗机构提高服务质量。

四、稽核结果和处理措施1. 稽核结果公示：对稽核结果进行公示，包括对医疗机构的评级、参保人员的稽核情况等，提高稽核的公开透明度，促进社会监督和参与。

湖南省人力资源和社会保障厅关于开展社会保险基金管理情况检查的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 湖南省人力资源和社会保障厅关于开展社会保险基金管理情况检查的通知（湘人社函〔2014〕210号）各市州人力资源和社会保障局：为切实掌握社会保险制度实施和社会保险基金管理运行状况，查处违法违规行为，提高基金管理能力，更好地维护基金安全，根据人力资源社会保障部办公厅《关于开展社会保险基金管理情况检查的通知》（人社厅函〔2014〕181号），决定在全省开展社会保险基金管理情况专项检查。

现将有关事项通知如下：一、组织领导为确保全省社会保险基金管理情况检查工作顺利进行，成立省社保基金专项检查领导小组，领导小组下设办公室，负责组织协调工作，办公室设在省厅基金监督处。

组长：曾坤省人力资源社会保障厅党组成员、纪检组长副组长：杨长永省人力资源社会保障厅党组成员、副厅长陈范勋省人力资源社会保障厅党组成员、省社保局局长王运柏省人力资源社会保障厅党组成员、总会计师陈建林省人力资源社会保障厅党组成员、省医保局局长成员：王焕军省人力资源社会保障厅养老保险处处长尹铿省人力资源社会保障厅医疗生育保险处处长颜利省人力资源社会保障厅工伤保险处处长邱家才省人力资源社会保障厅农村社会保险处处长熊敬省人力资源社会保障厅基金监督处处长XXX平省社保局纪检员白小侠省医保局调研员黎定亚省机关事业单位养老保险管理服务中心主任蔡忠省城乡居民社会养老保险管理服务中心主任曾坤同志兼办公室主任，熊敬担任办公室副主任。

办公室工作人员：张劲波、陈运华、沈春红、何静怡、谢艳平、黄冰文。

联络员：黄冰文，联系电话：*************。

江苏省劳动和社会保障厅关于印发《江苏省社会保险稽核人员管理制度》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省劳动和社会保障厅关于印发《江苏省社会保险稽核人员管理制度》的通知各市劳动和社会保障局：为加强对我省社会保险稽核人员的管理，实现稽核管理工作的科学化、制度化，提高稽核工作的质量和效率，根据《社会保险稽核办法》和《江苏省社会保险稽核实施办法》的有关规定，制定了《江苏省社会保险稽核人员管理制度》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：《江苏省社会保险稽核人员管理制度》江苏省社会保险稽核人员管理制度第一条为加强对社会保险稽核人员的管理，实现稽核管理工作的科学化、制度化，提高稽核工作质量和效率，根据《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）和《江苏省社会保险稽核实施办法》（苏劳社[2003]66号）的有关规定，制定本制度。

第二条稽核人员分为稽核员和稽核监督员，稽核员分为专职稽核员和兼职稽核员。

专职稽核员是指社会保险经办机构（以下简称经办机构）稽核部门具有稽核资格、专门从事稽核业务工作的人员。

兼职稽核员是指经办机构从稽核部门以外具有稽核资格的人员中聘用的、非专门从事稽核业务工作的人员。

稽核监督员是经办机构聘请的、对稽核工作进行指导和监督的人员。

第三条实行全省统一的稽核员资格和聘用分开的管理制度。

第四条稽核员共分四个等级，依次是：主管稽核员、主办稽核员、稽核员、助理稽核员。

第五条主管稽核员的资格条件：（一）具有副科级以上行政职务或者具有会计、审计等相关专业中级以上专业技术职务任职资格；（二）熟练掌握财务、审计、劳动工资、社会保险稽核理论和专业知识及相关法律法规，具有较强的综合分析和文字表达能力；（三）具有较高的社会保险政策水平和丰富的稽核工作经验，能胜任社会保险稽核管理工作；（四）具有大专以上或相当学历，从事社会保险稽核或财务、审计工作五年以上；（五）任主办稽核员三年以上。

社会保险数据稽核规则库【原创实用版】目录1.社会保险数据稽核规则库的定义与作用2.社会保险数据稽核规则库的内容3.社会保险数据稽核规则库的应用4.社会保险数据稽核规则库的意义正文一、社会保险数据稽核规则库的定义与作用社会保险数据稽核规则库是指一套用于审核社会保险数据的规则体系，旨在确保社会保险数据的准确性、完整性和合规性。

它在社会保险经办过程中起着至关重要的作用，有利于提高数据质量，保障社会保险制度的顺利实施。

二、社会保险数据稽核规则库的内容社会保险数据稽核规则库主要包括以下内容：1.数据格式规则：规范社会保险数据的输入和输出格式，确保数据在传输和处理过程中的一致性和稳定性。

2.数据校验规则：对社会保险数据进行逻辑校验和数学校验，以确保数据的合理性和准确性。

3.数据关联规则：通过比对不同数据项之间的关联关系，确保数据的完整性和一致性。

4.数据分类规则：对社会保险数据进行分类，方便数据管理和分析。

5.数据异常处理规则：对异常数据进行识别、记录和处理，以防止数据异常对社会保险经办过程产生不良影响。

三、社会保险数据稽核规则库的应用社会保险数据稽核规则库在社会保险经办过程中发挥着重要作用，具体应用包括：1.数据审核：在社会保险数据录入、修改、删除等环节，根据规则库进行数据审核，确保数据质量。

2.数据校验：对社会保险数据进行实时校验，发现和纠正数据异常，提高数据准确性。

3.数据查询：根据社会保险数据稽核规则库中的分类和关联规则，快速查询和统计数据，为决策提供支持。

4.数据异常处理：对发现的数据异常进行记录、分析和处理，避免对社会保险经办过程产生不良影响。

四、社会保险数据稽核规则库的意义社会保险数据稽核规则库对于社会保险制度的顺利实施具有重要意义，主要体现在：1.提高数据质量：通过规则库的应用，确保社会保险数据的准确性、完整性和合规性，为社会保险经办提供可靠的数据支持。

2.提升管理效率：实现对社会保险数据的自动化审核、校验和查询，提高经办效率，降低管理成本。

社会医疗保险稽核方案为充分发挥医保基金的社会效益,维护以参保人为重点的各方权益,保证根本医疗保险基金安全,保证各项医疗保险政策准确执行, 必须增强包括社会医疗保险基金支由真实性、合理性在内的医保稽核工作,制订确实可行医保稽核方案.一、稽核的必要性随着经济社会的快速开展 ,社会保证制度的日益健全 ,国家对根本医疗保险领域的投入逐年增加,社会保证水平不断提升.与此同时,医保基金不合理支由 ,甚至骗保现象屡见报端 ,骗保手段不断翻新,性质愈加恶劣,问题越发严重.近期,江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名〞全国,引起社会各界的高度关注,医保监管的责任屡屡被提及.医疗机构为了增加收入以补贴取销药品加成减少的利润,过度检验、检查等现象比拟普遍,同时降低入院标准,小病大治,且入院后动辄做一些不必要的高、新、精工程检查的现象屡见不鲜.小病大治, 高精尖医疗技术滥用,参保患者盲目“点菜〞 ,甚至医患合谋骗取医保基金时有发生.面对定点不断变换的违规方式 ,医疗审核的难度越来越大 ,对监管人员的专业技术水平提由了挑战.医保核查是监管的主要手段, 日益加重的基金“跑、冒、滴、漏〞现象呼叫强有力的监管,增强稽核便是保证基金合理支由与基金安全的迫切需要.二、医保稽核的原那末〔一〕依法合理依据相关法律、法复、规章及其他标准性文件,遵循工作规程〔二〕客观公正以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行责任.〔三〕廉洁高效遵守稽核纪律,优化工作流程,提升工作量与效率.三、稽核组织建设目前,稽核工作主要由社会保险经办机构承当 ,但随着社会的开展,稽核工作的需要,越来越多的地方正在引进第三方一商业保险公司参预医保稽核工作 ,甚至有的地方直接通过政府购置效劳由具有资质的保险公司第三方来承当包括稽核在内的社保医疗保险业务.不管是社保保险经办机构还是第三方承当稽核工作,都必须增强稽核队伍建设,为稽核工作提供必要的条件.稽核人员必须具体一定文化根抵与一定的专业知识,以满足稽核工作稽核工作的需要.理想的稽核队伍：具有大学专科以上学历；具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；掌据社会保险相关法律、法规和政策,熟悉医疗保险业务；取得开展社会保险核工作的相关证件 .稽核人员必须为稽核对象、举报人保守秘密、保护个人隐私.稽核组织要建立健全稽核工作制度,对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训.要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必须设施,以满足稽核工作的需要.四、稽核内容、举措、方式〔一〕根本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面：.两定机构在就医〔购药〕管理、支付范围、支付标准、费用结算情况..两定机构履行效劳协议的情况.参保人享受待遇的资格与条件,以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况.相关单位或者个人涉嫌医疗保险欺诈的情况.就目前实际情况而言 ,应重点检查医疗机构违反 ?社区门诊诊疗指南?降低入院门坎乱收治问题；违反医疗“三合理〞标准及临床路径,不合理用药、不合理治疗、不合理检查；冒用他人帐户进行诊疗结算行为；违反价格政策超标准收费问题；虚增药品、治疗、检查数量多收费行为；变通诊疗工程套取基金行为；违反住院管理制度,住院病人完成治疗即回家不在院行为；采取各种惠民举措扰乱医保个人与基金由资比例行为；桂床住院行为等.〔二〕根本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型日常辞核：根据核方案定期对核对象进行稽核..专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或者突生问题进行稽核.举报核：根据投诉举报,对有关稽核对象进行稽核.稽核工作中,应做到事前、事中、事后全过程稽核.〔三〕稽核方式可采用以下方式获取稽核信息或者证据据：.实地稽核：到定点医疗机构,定点零售药店或者其他相关场所进行稽核.书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核.网络稽核：利用社会医疗保险管理系统产生的诊疗结算数据进行稽核.约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核.第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购置第三方效劳的形式 ,委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核.五、稽核的实施〔一〕制订工作流程制订科学、标准的流程,以保证稽核工作顺利实施,保证稽核的公平、公正.〔二〕确定稽核对象及内容依据年度稽核方案、网络监测、投诉举报、部门移交等渠道获取的信息,确定核对对象及稽核内容.〔三〕制订稽核工作方案根据稽核对象及内容 ,明确稽核要点、稽核依据、稽核方式 , 人员组成及分工、时间安排等.〔四〕稽核工作通知可视工作需要,提前通知或者不通知.〔五〕稽核实施采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或者参保人实施稽核时,应通过查阅和调取材料、巡查现场问询相关人员等方法进行查取证,作为形成稽核结论的依据.采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时,应要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证 ,作为形成稽核结论的依据.必要时,可结合采用实地方式实施稽核..采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时,可向稽核对象发送网络监测结果 ,通过稽核对象核实与反应进行调查取证 ,作为形成稽核结论的依据 .必要时可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核.采用网络方式对参保人实施确核时 ,可结合用约谈方式对参保人进行调查取证 ,作为形成稽核结论的依据 .必要时,可结合果用实地稽核方式进行稽核.采用约谈方式对定点医疗机构 ,定点零售药店或者参保人实施核时,应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务,就有关事实况进行调查取证.〔六〕调查取证.在查阅核资料时,对有关发现子以记录和说明,填写?社会保险稽核工作记录表?.在采集证据时 ,对需要带走或者留存待查的核资料 ?包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等〕 ,应进行登记并由具材料清单,详细写明材料名称、页数〔份数〕等内容经稽对象核对后签字或者章确认..对需要作为活留存的资料,应进行复制或者照像,注明来源和时间,并由稽核对象签字或者益章确认.拒不签字或者益章的,由核人员注明情况.对需留作证据的现场情况,应进行照像、录音或者录相.在调查问询时,应制作社会保险稽核问询笔录 ,经被问询人确认无误后在问询笔录上签字,拒不签字的,由稽核人员注明情况.实施实地稽核或者约淡时,稽核人员不应少于人,并应向稽核对象由示有效核证件.〔七〕结果告知与异议处理.稽核完成后,根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核论,并向稽核对象发生?社会保险稽核情况告知书?,说明稽核内容与稽核结论,由稽核对象签收,稽核对外拒不签收的 ,采取留置送达..稽核机构应对稽核对象提由有异议的书面意见 ,进一步核实或者组织合议,并根据核实情况或者合议结论,形成对异议的认定结果. 稽核机构组织合议时 ,可邀相关专家,经讨论后形成异议处理结论 ,并填写社会保险稽核合议记录.相关主管部门可独立确认约异议问题 ,稽核机构可直接征询其意见,形成异议处理结论,并予以记录留存.〔八〕结果处理与应用稽核者应对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象；稽核对象对处理决定有异议的,按有关行政复议政诉讼的规定执行；对举报投诉的,还应将核与处理结果告知举报投源.稽核机构应催促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改,并定期开展稽核工作分析并掌握动态,指导稽核工作的有效开展；同时将核情况报告给社会保险行政部门作为完善政策的参考.稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的成信管理.〔九〕稽核材料整理归档.六、完善稽核工作的配套政策、举措〔一〕深化医保结算方法和支付方式改革在总额限制按病种分值付费的根抵上,综合考量各定点医院的医疗效劳水平、信息化管理程度以及医保基金运行情况等因素,积极探索按病种付费等更为先进的医保结算办法,提升医保效劳质量,节约管理本钱,能从源头上减少医院各种违规行为,以便于医保稽核工作事半功倍.〔二〕加快医保信息化建设,提升监管成效在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步,准确及时的信息来分析筛查,消除医院医生因信息优势而产生违规行为的道德风险.同时健全医保智能监控建设,提提升监管效率,为稽核提供技术支撑.〔三〕增强两定机构协议管理,标准医疗行为医保效劳协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手.要细化协议管理内容,明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任；要突生管理的重点,对分解住院、桂床等违规行为要有明确的界限规定和处分举措.〔四〕增强稽核人材队伍建设医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作 .针对稽核人员 , 要增强医疗、医保法律法规及政策培训,不断提升稽核人员的履职水平.要优化稽核队伍专业结构 ,满足稽核工作的需要 .医保经办机构对定点医院既要监管又要效劳,要创新管理理念,正确树立“监管即效劳〞的观念,增强效劳意识,完善效劳内容,在管理中表达效劳,在效劳中增强管理,不断提升医保稽核工作的管理和效劳水平.。

社保稽核内控方案前言社保是指国家为保障劳动者权益，实现社会保障制度的建立和发展而设立的一项社会保险制度。

社保的实施离不开企业的参与和管理，而企业在社保缴纳和使用方面也面临一定的风险和挑战。

为了保障社保缴纳的合法性和规范性，进一步提高企业的自身管理能力和社会责任意识，本文提出了社保稽核内控方案。

一、社保缴纳管理1.核对社保缴纳金额为保证社保缴费的准确性，企业需要对每个职工的社保金额进行核对，确保缴纳金额正确无误。

应结合实际情况，按照国家规定标准和企业内部标准进行核对，避免缴纳不足或过多，最大程度减少社保缴费风险。

2.及时缴纳社保社保缴纳应该按时按量进行，避免缴费过晚或未缴费等情况，导致追缴或停缴的情况出现。

企业应在规定时间内缴纳社保费用，并保持与社保部门的沟通交流，及时关注各类缴费信息，确保社保缴费顺利进行。

3.合理使用社保基金企业在使用社保基金时，应该根据实际情况合理使用，避免过度或不当使用，确保资金使用的合法性和规范性。

社保基金的使用应在遵守相关条款和规定下进行，严格审批程序和使用要求，避免违规使用导致的风险问题。

二、社保稽核管理1.定期开展社保稽核企业应该定期开展社保稽核工作，以确保企业的社保缴纳情况符合相关政策和法规要求。

企业可以根据实际情况，按年度、半年度等时间节点进行稽核，避免漏检和遗漏的情况出现。

2.建立社保稽核制度企业应建立完善的社保稽核管理制度，对社保稽核的具体程序和操作规定进行明确和详细说明，避免在稽核过程中出现管理漏洞和风险问题。

社保稽核制度应该与企业实际情况和内部管理制度相结合，确保能够顺利实施。

3.开展社保缴费信息核查在社保稽核过程中，企业需要对社保缴费信息进行核查和比对，以确认缴费是否准确无误。

企业可以采用内部审计或外部咨询等方式，对社保缴费信息进行严格审核，排除缴费遗漏或错误的风险问题。

三、社保管理信息化建设1.社保管理信息化建设目标为了提高企业社保管理的效率和精度，企业需要进行信息化建设，并着重关注企业内部自主管理和社会责任的发挥。

社会保险稽核业务流程
一、收集资料
二、实地检查
稽核人员进行实地检查，包括对企业的人员组织结构、劳动合同、工
资支付制度等进行调查。

同时对企业的办公场所进行勘察，了解企业的经
营状况和员工实际从业情况，包括工作岗位、工作时间和工作强度等。

三、数据核对
稽核人员将收集到的资料与企业报送的社会保险数据进行核对。

这包
括对企业报送的社会保险费用和缴费人数与实际情况进行对比，以发现是
否存在漏报、虚报或恶意逃避社会保险费的情况。

四、问题发现
在核对数据的过程中，稽核人员会发现一些问题，如企业未按时缴纳
社会保险费、未按规定报送社会保险数据等。

稽核人员会对这些问题进行
记录，并与企业相关部门进行核实。

五、整改落实
稽核人员将发现的问题整理成问题清单，并与企业相关部门进行讨论，商定整改措施和时间表。

企业需要按照整改要求进行落实，并将整改结果
及时报送给稽核人员。

六、稽核报告
稽核人员根据实地检查和数据核对的结果，编写稽核报告。

稽核报告会对企业的社会保险缴费和使用情况进行评价，指出问题存在的原因和影响，并提出改进意见和建议。

七、监督检查
稽核人员在编写稽核报告后，还会根据需要进行监督检查，以确保企业按照稽核报告的要求进行整改。

监督检查可以包括随机抽查和定期跟踪等方式。

总结而言，社会保险稽核业务流程包括收集资料、实地检查、数据核对、问题发现和整改落实等环节。

通过这些环节的有序进行，可以有效发现和解决社会保险缴费和使用中存在的问题，确保社会保险制度的公平、公正和有效运行。

社会保险稽核业务流程图社会保险稽核业务流程图1、综述社会保险稽核是指对单位和个人的社会保险缴费情况进行审查和核实的一项工作。

本文档旨在提供社会保险稽核业务流程图，以指导相关人员在执行稽核工作时遵循的步骤和流程。

2、社会保险稽核业务流程图2.1 数据收集阶段2.1.1 收集稽核对象的基本信息2.1.2 收集稽核对象的社会保险缴费记录2.1.3 收集相关法律法规和政策文件2.2 数据审查阶段2.2.1 对稽核对象信息进行核实和验证2.2.2 对稽核对象的社会保险缴费记录进行比对和分析2.2.3 进行数据清洗和整理2.3 稽核检查阶段2.3.1 制定稽核计划和时间表2.3.2 到稽核对象所在地进行实地检查2.3.3 与稽核对象进行面谈和询问2.3.4 收集相关证据和资料2.3.5 对稽核对象的社会保险缴费情况进行检查和核实2.4 结果评估阶段2.4.1 综合分析稽核结果和相关证据2.4.2 判断稽核对象的社会保险缴费情况是否合规2.4.3 评估和计算可能的追缴金额和罚款2.4.4 提出稽核结果和处理建议2.5 处理意见阶段2.5.1 向稽核对象提出追缴要求和处罚决定2.5.2 教育和指导稽核对象关于社会保险缴费的合规性 2.5.3 将处理意见书面告知稽核对象2.5.4 监督稽核对象履行追缴义务3、附件本文档涉及以下附件：- 附件1：稽核对象信息收集表- 附件2：社会保险缴费记录表- 附件3：社会保险稽核处理意见书4、法律名词及注释4.1 社会保险社会保险是指由设立并以强制性组织实施的社会保障制度，包括养老保险、医疗保险、失业保险等多项保险。

4.2 社会保险缴费社会保险缴费是指个人和单位按照规定的比例和金额向社会保险机构缴纳的保险费用。

4.3 追缴金额追缴金额是指根据社会保险稽核发现的未缴纳或少缴纳的保险费用，需要由稽核对象按照相关规定进行补缴的金额。

4.4 处罚决定处罚决定是指对于故意或恶意逃避社会保险缴费的行为，稽核机构依法作出的罚款、罚金或其他行政处罚的决定。