讲稿(妊娠滋养细胞疾病)

妊娠滋养细胞疾病Gestational trophoblastic diseaseGTD广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科教研室潘忠勉副教授学习的目的与要求•了解葡萄胎的发病因素•熟悉葡萄胎、侵葡、绒癌的病理特点•掌握葡萄胎的临床表现、诊断及处理原则•熟悉葡萄胎的随访内容及方法•掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现、诊断及处理原则•了解胎盘部位滋养细胞肿瘤（自学）来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病第一节葡萄胎定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛变成水泡，相连成串，形如葡萄而得名。

又名水泡状胎块（hydatidiform mole）。

分完全和不完全性葡萄胎。

一、相关因素真正发病原因不明。

1、完全性葡萄胎complete hydatidiform mole（1）发生率的地域差异、种族差异。

亚洲和拉丁美洲最高，北美和欧洲国家较低。

同一种族居住在不同的地域，发生率不同。

完全性葡萄胎病因•（2）营养状况和社会经济因素是可能的高危因素。

•饮食中缺乏vitA和动物脂肪者发生率高。

完全性葡萄胎病因•（3）年龄也是高危因素•大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。

•小于20岁妇女妊娠时葡萄胎的发生率也显著升高。

（4）前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。

完全性葡萄胎病因遗传学（1）完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，染色体基因均来自父系，但其线粒体DNA仍然来自母系。

空卵受精：90%，核型46XX，基因物质缺损或失活的空卵与一个单倍体精子受精，然后自身复制。

双精子受精：10%，核型46XY，空卵分别与两个单倍体精子（23X和23Y）同时受精。

完全性葡萄胎病因目前认为，完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因，并且与基因组印迹紊乱有关。

•（2）部分性葡萄胎•①发病率远远低于完全性者•②与年龄无相关性•③高危因素未明确二、病理1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满水泡。

2、不完全性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡样变，宫腔内尚有存活或已死的胚胎。

病理大体观：葡萄状水泡，壁薄，透亮。

组织学：滋养细胞不同程度增生绒毛间质水肿绒毛间质血管消失三、临床表现（一）完全性葡萄胎1、停经后阴道流血：最常见，97%患者。

不规则、时多时少，可有水泡物，多出现在停经后8-12周2、子宫异常增大、变软：绒毛水肿变性，体积变大3、腹痛：葡萄胎增生迅速，阵发性收缩4、妊娠呕吐较正常妊娠早，严重且时间长5、子痫前期征象：高血压、蛋白尿、水肿6、卵巢黄素化囊肿：常为双侧，壁薄，透亮。

葡萄胎滋养细胞显著增生，产生HCG 对卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化的作用，清宫后2-4个月自行消退。

7、甲亢：约7%患者轻度甲亢，不突眼，清宫后即消除。

（二）部分性葡萄胎•1、基本同完全性葡萄胎，但程度较轻。

•2、与不全流产或过期流产相似，易误诊。

四、自然转归HCG•完全性葡萄胎具有局部和或远处转移的危险。

高危因素有：•1、HCG＞100 000U/L•2、子宫明显大于相应孕周•3、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm•4、年龄＞40岁•5、重复葡萄胎五、诊断病史+体征+辅助检查凡是停经后不规则阴道流血，子宫增大大于停经月份，变软，子宫如5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，双侧卵巢黄素囊肿，甲亢等。

阴道排出物中查见有水泡状组织，诊断基本成立。

完善相关辅助检查能明确诊断。

辅助检查1、B超：重要，子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊及胎儿结构，无胎心搏动，宫内弥漫分布的光点和小囊样无声，落雪状改变。

辅助检查2、HCG测定：滋养细胞分泌。

HCG：主要由α、β两条肽链组成，而β-HCG具有特异性。

HCG：<100 mIu/ml (正常)HCG：>1500-2000 mIu/ml，分泌峰值在孕8-10周。

β-HCG：<3.1 mIu/ml停经12周后仍持续上升应考虑葡萄胎六、鉴别诊断流产：有停经史和阴道流血症状，妊娠试验阳性双胎妊娠：子宫较单胎妊娠大羊水过多：子宫迅速增大，多发生在妊娠后期B超可助确诊七、处理1、清宫：葡萄胎一旦确诊，及时行清宫术，在配好血、输液下进行，用大号吸管，慎用催产素，尽量一次吸净，子宫大于妊娠12周者可在1周后行第二次刮宫。

刮出组织送病理。

催产素应在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。

子宫大于孕16周的葡萄胎应该送到有治疗GTD经验的医院进行清宫。

2、卵巢黄素囊肿：自行消失，即使扭转，经过穿刺吸液后可复位。

扭转时间长发生坏死时，行附件切除。

3、预防性化疗：不作常规推荐，常在清宫前或清宫时使用①年龄>40岁；②β-HCG异常升高；清宫后HCG下降又复升；③子宫明显大于停经月份；④滋养细胞高度增生；⑤可疑转移灶；⑥无条件随访者。

化疗药物：5-氟脲嘧啶或放线菌素D化疗一疗程。

4、子宫切除术：不做常规，只去除侵入肌层的危险，不能预防子宫外转移。

年龄>40岁(葡萄胎恶变率比年轻妇女高4-6倍)；无条件随访者。

可保留附件。

术后尚需定期随访。

八、随访葡萄胎处理后应避孕1年，避孕套或避孕药，不选宫内节育器。

清宫后：１次／周，直至正常３月内：１次／周３月后－６月内：１次/２周６月后：１次／月１年后：１次／６月，持续２年随访内容：HCG ，妇科检查，B超，胸片第二节妊娠滋养细胞肿瘤Gestational trophoblastic neoplasia GTN定义侵葡：invasive mole ，葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，仅4%患者并发远处转移，因具恶性行为而命名。

预后好。

定义绒毛膜癌：choriocarcinoma，为一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，早期即可发生血性转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。

一、病理侵葡：镜检有绒毛结构，侵犯子宫深肌层，或血管，或远处。

绒癌：1、没有绒毛结构2、没有结缔组织性间质细胞和血管3、只有极度增生的滋养细胞、血块、坏死组织二、临床表现葡萄胎清宫后＜半年：侵葡产后，流产后，葡萄胎清宫后＞1年：绒癌侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理等方面基本相同。

（一）无转移性滋养细胞肿瘤多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌1、不规则阴道流血：最主要症状，量多少不定。

可继发贫血。

2、子宫复旧不全或不均匀性增大3、卵巢黄素化囊肿4、腹痛5、假孕状态：HCG、雌、孕激素作用，乳房大、乳晕着色、生殖道软。

（二）转移性滋养细胞肿瘤•多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。

•血行转移早且广泛。

•滋养细胞生长特点：破坏血管。

•转移部位症状共同特点：局部出血。

•转移灶表现：•肺转移：最多发，80%。

转移的部位不同，症状不同。

多有咳嗽、咳血、胸痛等。

X光胸片，CT作出诊断。

阴道转移：30%，紫蓝色结节，如破裂可引起大出血肝转移：10%，往往出现黄胆、肝区疼痛及消化道症状脑转移：10%，常继发于肺转移后瘤栓期：有一过性脑缺血症状脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐，偏瘫以至昏迷脑疝期：突然死亡（脑压高）三、诊断病史+临床表现+组织学诊断组织学诊断不是必需的。

B超，有助于诊断。

胸片、CT、MRI有助与诊断肺转移、脑转移。

1、临床诊断（1）血β-HCG：是葡萄胎后GTN主要的诊断依据，影像学诊断不是必需的。

①葡萄胎排空后四次测定血清HCG呈平台、至少维持三周②葡萄胎排空后连续三周血清HCG上升，并维持二周或二周以上③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长符合以上任何一项，且排除妊娠物残留或妊娠，即可诊断GTN。

1、临床诊断（1）血β-HCG：非葡萄胎后GTN的诊断标准：足月产、流产、异位妊娠后4周以上，血β-HCG仍然持续高水平或一度下降后又升高，且排除妊娠物残留或妊娠。

2.组织学诊断子宫病灶或转移灶中有绒毛或绒毛退变痕迹◊侵葡无绒毛结构，仅见滋养细胞增生及出血、坏死◊绒癌原发灶与转移灶不一致时，只要任何标本有绒毛结构，则诊断为侵葡四、临床分期1、解剖学分期•Ⅰ病变局限于子宫•Ⅱ病变扩散，仍局限于生殖器（附件、阴道、阔韧带）•Ⅲ病变转移到肺，有或无生殖系病变•Ⅳ所有其他转移FIGO滋养细胞肿瘤预后评分标准（2000）*总计分≤6 低危；≥7 高危五、治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。

根据预后评分将患者评定为低危无转移、低危转移或高危转移，结合全身情况评估，做分层和个体化治疗。

5Fu KSM MTX CTX VCR用药原则低危患者：首选单一用药高危患者：首选联合用药5-Fu+KSMEMA-CO疗效判断在每疗程化疗结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。

毒副反应•骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害。

停药原则：低危患者：每周测β-HCG一次，连续3次阴性后至少予1疗程化疗，对于β-HCG 下降缓慢和病灶广泛者通常给予2~3疗程化疗。

高危患者：β-HCG阴性，症状、体征消失，原发病灶和转移病灶消失，再巩固2~3疗程。

随访五年无复发者为治愈手术控制大量出血、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷缩短化疗疗程。

特殊情况下使用。

子宫切除•1、在化疗基础上手术：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔出血。

•2、范围：全子宫切除、病灶剜出术。

肺叶切除多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶。

放射治疗应用少。

脑转移、肺耐药病灶。

耐药及复发病例的治疗•几乎全部无转移和低危转移病例均能治愈，20%高危转移病例出现耐药或复发，最终死亡。

•当今治疗的难题。

主要化疗方案有PVB，EP-EMA。

六、随访第一年内：１次／3月第一年后：１次/6月，持续３年第四-五年后：１次／年第五年后：１次／2年随访内容：同葡萄胎随访期间严格避孕，化疗停止后1年可以妊娠。

思考题•试述葡萄胎的病理特点•试述葡萄胎的临床表现及处理原则•葡萄胎的随访内容及方法•试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现及处理原则•试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床分期。