侵袭性真菌感染与念珠菌感染治疗
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侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
侵袭性真菌感染诊断与治疗课 件
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染的诊断方法 • 侵袭性真菌感染的治疗方法 • 侵袭性真菌感染的预防与控制 • 病例分享与讨论
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染是指由致病性真菌引起的，具有病情严重、诊断 困难、治疗棘手等特点的感染性疾病。
取有效措施。
开展健康教育
通过各种渠道开展健康 教育，提高公众对侵袭 性真菌感染的认知和预
防意识。
加强国际合作
加强与国际组织的合作， 共同应对侵袭性真菌感
染的全球威胁。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者因肺部感染入院，经检查确诊为肺曲霉菌病。通过抗真菌药物治疗和手术切除病灶，患者病情得 到有效控制。
分类
根据病原学特点，侵袭性真菌感染可分为念珠菌病、曲霉病、隐 球菌病、肺孢子菌病等。
流行病学与易感因素
流行病学
侵袭性真菌感染在全球范围内均 有发生，尤其在免疫功能低下、 重症生素 、糖皮质激素、化疗药物等都是 导致侵袭性真菌感染的易感因素 。
临床表现与诊断标准
病例2
患者因长期使用免疫抑制剂导致侵袭性真菌感染，经过多次诊断和调整治疗方案，最终成功治愈。
诊疗经验分享
经验1
早期诊断是关键。对于疑似侵袭性真菌感染的患者 ，应及时进行相关检查，如微生物培养、组织病理 学检查等，以便早期确诊。
经验2
选择合适的抗真菌药物。根据感染的具体病菌类型 和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物，并注意 药物的副作用和相互作用。
常用的抗真菌药物包括唑类、嘧啶类、棘白菌素类 等，针对不同的真菌感染选用不同的药物。
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染的诊断方法 • 侵袭性真菌感染的治疗方法 • 侵袭性真菌感染的预防与控制 • 病例分享与讨论
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染是指由致病性真菌引起的，具有病情严重、诊断 困难、治疗棘手等特点的感染性疾病。
取有效措施。
开展健康教育
通过各种渠道开展健康 教育，提高公众对侵袭 性真菌感染的认知和预
防意识。
加强国际合作
加强与国际组织的合作， 共同应对侵袭性真菌感
染的全球威胁。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者因肺部感染入院，经检查确诊为肺曲霉菌病。通过抗真菌药物治疗和手术切除病灶，患者病情得 到有效控制。
分类
根据病原学特点，侵袭性真菌感染可分为念珠菌病、曲霉病、隐 球菌病、肺孢子菌病等。
流行病学与易感因素
流行病学
侵袭性真菌感染在全球范围内均 有发生，尤其在免疫功能低下、 重症生素 、糖皮质激素、化疗药物等都是 导致侵袭性真菌感染的易感因素 。
临床表现与诊断标准
病例2
患者因长期使用免疫抑制剂导致侵袭性真菌感染，经过多次诊断和调整治疗方案，最终成功治愈。
诊疗经验分享
经验1
早期诊断是关键。对于疑似侵袭性真菌感染的患者 ，应及时进行相关检查，如微生物培养、组织病理 学检查等，以便早期确诊。
经验2
选择合适的抗真菌药物。根据感染的具体病菌类型 和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物，并注意 药物的副作用和相互作用。
常用的抗真菌药物包括唑类、嘧啶类、棘白菌素类 等，针对不同的真菌感染选用不同的药物。
念珠菌感染怎么治疗
念珠菌感染怎么治疗念珠菌感染的治疗方法眼内感染念珠菌：是指念珠菌性视网膜炎、眼内炎等症。
虽然在目前不是多见，但趋势也不容乐观。
由于患者某些部位感染了念珠菌，其病原体会通过血液的循环，继发于视网膜、玻璃体等处，损害眼睛。
预防：积极治疗念珠菌病，切忌乱用抗生素，保持个人卫生，健康护眼等。
对策：对于念珠菌性眼内炎，可以口服伏立康唑，静脉滴注可以选两性霉素B。
生殖器念珠菌感染：是指女性感染和男性感染念珠菌。
主要症状是分泌物多、瘙痒等症，治疗起来相对麻烦些，如果治疗不彻底，会反复发作。
危害：影响怀孕、造成生活不便、继发其它疾病、孕妇感染念珠菌会导致胎儿患鹅口疮等预防：经常洗澡、勤换内裤、内裤要单洗、盆巾专用、不乱用洗液，不乱服抗生素等。
对策：2%的梳打水清洗外阴或用ph4的弱酸性护理液清洗外阴，注意清洁干爽。
栓剂属于局部治疗，直接接触病灶。
可以选达克宁、克霉唑、咪康唑等栓剂。
口服可以选择氟康唑、伊曲康唑等抗真菌的西药。
身体表皮感染念珠菌:最常见的是手足癣(俗称脚气);肥胖易出汗的人，特别是在夏季，腋窝、腹股沟等褶皱处以感染念珠菌;有些人的指甲甲沟也会被念珠菌所侵害，而形成甲床炎。
预防：皮肤清洁干燥很重要、日常洗具要与他人分开用、不吃或少吃辛辣刺激的食物等。
对策：切记有病乱投医，或乱用抗生素。
对于表皮感染初期，可以先使用达克宁等抗真菌的药膏，可以很快见效，一定要疗程治疗，千万不要见好就收。
当心反复。
治愈后，记得上面预防的建议。
口腔感染念珠菌：是指咽喉、舌头等处感染了念珠菌;其中鹅口疮是最常见的一种疾病，此病多见于儿童。
先天免疫力功能低下的人、患糖尿病的人以及长期大量吸烟的人均容易被念珠菌感染。
预防：注意口腔卫生、经常饮用温开水、冬天外出一定要戴口罩、平时要防止口唇干裂，营养均衡等。
对策：经常用3%的梳打水漱口，可以干扰念珠菌的生长。
酮康唑等真菌药口服可以治疗口腔念珠菌。
还可以适当补充维生素A等营养素。
内脏感染念珠菌：是指身体内部脏器感染念珠菌。
侵袭性真菌病分类、诊断与治疗
卡氏肺孢子菌
主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎 （PCP）,类似于ARDS 主要见于艾滋病和免疫功能受损患者 与真菌有60%相似性, 而与原虫有20%相似性
双相真菌
荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、马内菲青霉、 粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；
孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染，其它真菌主要 由呼吸道感染；
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
侵袭性真菌病
（Invasive fungal disease IFD）
深部真菌病：累及皮肤、皮下组织，甚至全身 组织和器官感染(播散性感染)，预后多严重
条件致病菌：曲菌和酵母菌。念珠菌、曲霉菌、隐 球菌、毛霉菌等；多免疫受损患儿条件致病
致病性真菌：双相菌。组织胞浆菌、球孢子菌、皮 炎芽生菌等。免疫功能正常患儿原发感染
及血栓形成。 胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、
食道及胃亦可累及。
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
侵袭性真菌感染临床表现-胞浆菌
传染性强，呼吸道进入 原发性：如同急性粟粒性肺炎 弥漫性：肝脾肿大，淋巴腺病，骨髓受累 儿童暴发性：免疫受损病例
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
肺孢子菌典型影像表现
重要真菌感染部位与表现
状晚；少数囊肿结节；抗原阳性 骨和关节以及前列腺、肝、脾、淋巴结等组织
器官均可累及
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
新型隐球菌典型影像表现
侵袭性真菌感染临床表现-毛霉菌
侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死 脑型毛霉菌病系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管
到达脑部，引成血栓及坏死。 肺毛霉菌病主要表现为支气管肺炎，亦有肺梗塞
以上>2 周）
免疫屏障危险因素
长期使用抗生素：抗生素使用≥7天，联合使 用3种或3种以上抗生素
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南解读
真菌感染的特点： 两高、两低、一快、一毒
念珠菌直接镜检
假菌丝和芽孢
ICU患者IFI的流行病学情况
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性 感染的8～15% ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉
ICU患者IFI仍以念珠菌为主
白色念珠菌是ICU患者IFI最常见的病原菌(约占 40%～60%) ICU患者侵袭性曲霉感染的发生率在逐年上升， 并越来越受到重视
热带念珠菌 35%
假丝酵母菌 12% 曲霉菌 6%
痰 53%
白念 47%
非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉 菌病的发生率
ICU收治1850例病例中 127例确诊/临床诊断曲霉菌病
7%
Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5
SOT受者IFI的类型分布及病 原体的分布
重症患者IFI的诊 治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
抗真菌治疗原则
由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括 预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
ICU患者侵袭性真菌感染的 高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常 利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得 正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
侵袭性真菌感染预防与治疗相关问题探讨
抗菌谱广 、 菌活性强 ， 抗 体内对念珠菌属 、 曲霉属、 多孢菌属 、 孢子 菌、 球 菌 、 赛 球 隐
青霉 和其 他 真 菌 具 有 活 性 ， 对 接 合 菌 无 但
Ａ ｒ ａ Ｊ ． ｌ ｎ ｅ Ｄｓ２０ ４ ：２ ｍｅ ｃ ］ Ｃｉ Ｉｆ ｔ ｉ，０８，６ ３ ７— ｉ ｎ ｏ
菌病研究与治疗 研究小组 确诊 或拟诊 标 准 的 患者 。 抗真菌治疗药 物 ： ） （ 多烯 类药 物 ： １ 目 前已批准 ３种 以类 脂为基础 的两性霉 素 Ｂ剂型 ： 两性 霉素 Ｂ类 脂质 复合物 ， 两性 霉素 Ｂ胶 体分 散 物 和两 性霉 素 Ｂ脂 质 体 。此类产品均只有注射剂应用于临 床， 且不能通过血脑屏障。（） ２三唑类 ： 该类药 物是 通过 阻断细 胞色 素 Ｐ ５ ４ ０介 导 的 ｌ ４ ａ 一固醇 脱 甲基酶 作用 ， 抑制 真 菌细胞 膜麦角固醇 的生物合 成… 。① 伏立康 唑
３ Ｗ ａｓ Ｊ， ａｓｉ Ｅ Ｄｅ ｎｎ ｌｈ Ｔ Ａｎ ｉｓｅ Ｊ， ｎ ｉｇ ＤＷ ， ｔａ． ｅ １
Ｔ ｅ ｔ ｎ ｏ ａ ｐ ｒ ｉ ｏ ｉ ：ｃｉ ｉ ａ ｐ ａ ｔ ｅ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｆ ｓ ｅ ｇ ｌ ｓｓ ｌｎｃ ｌ ｒ ｃｉ ｌ ｃ
ｇ ｉ ｅ ｉ ｅ ｆｔ ｅ Ｉ ｆ ｃｉ ｕ ｓ ａ ｅ ｏ ｉ ｔ ｆ ｕ ｄ ｌ ｓ ｏ ｈ ｎ ｅ ｔ ｓＤｉｅ ｓ ｓ Ｓ ｃｅ ｙ ｏ ｎ ｏ
一
验使用 氟康 唑或 泊 沙康 唑注 射 液 治疗 。 用 法 为 氟 康 唑 注 射 液 静 滴 ２ ０ ｇ ０ｍ ， １ 次／日， 日加倍 使 用 ， 首 持续 ８天 ， 续 继 口服 氟康唑 片 １０ ｇ 持 续 ７—１ ；３ ０ｍ ， ０天 １ 例曲霉菌感染者 ， 应用伊 曲康唑治疗。
侵袭性真菌感染的治疗
临床依据诊断情况决定治疗方案
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
预防性用药、经验治疗、早期积极治疗和确诊治疗
预防性用药：降低高危人群IFI的患病率和病死率 氟康唑或伊曲康唑口服治疗
经验性治疗：高危人群持续发热而广谱抗生素治疗无效 氟康唑、伊曲康唑和两性霉素B静脉注射
早期积极治疗：临床诊断成立可以大大降低病死率 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑静脉注射
C. parapsilopsis C. albicans C. krusei C. glabrata C. tropicalis
Systemic Candidiasis
Dissemination from GI tract C. albicans C. tropicalis C. krusei C. glabrata
面临的挑战
• 真菌实验室诊断方法不成熟，诊断标准尚未明 确。开展真菌耐药监测迫在眉睫。
• 很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能 达到充分的认识。
• 目前的抗真菌药物效果不满意，需要寻找更好 的、副作用少的药物。
• 真菌感染增加的速度，远远超过了我们对于诊 断、治疗等复杂问题研究的速度。
谢谢观赏
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
原则：
足量、足时。临床感染表现消失及培养阴性后3－5天停药。
• 氟康唑：
• 作用机制：
抑制真菌细胞主要成分 ——麦角固醇的合成。 抑制真菌过氧化酶——真菌细胞内的过氧化物堆积。
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
氟康唑：
对念珠菌属、隐球菌和组织胞浆菌有效 对克柔念珠菌、光滑念珠菌和曲霉菌耐药 不良反应少 剂量：、qd、首剂加倍。疗程约6周。
诊断
确诊：
1.经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据。 2. 在2个无菌的封闭体腔内或器官中发现有感染的微生物学
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
预防性用药、经验治疗、早期积极治疗和确诊治疗
预防性用药：降低高危人群IFI的患病率和病死率 氟康唑或伊曲康唑口服治疗
经验性治疗：高危人群持续发热而广谱抗生素治疗无效 氟康唑、伊曲康唑和两性霉素B静脉注射
早期积极治疗：临床诊断成立可以大大降低病死率 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑静脉注射
C. parapsilopsis C. albicans C. krusei C. glabrata C. tropicalis
Systemic Candidiasis
Dissemination from GI tract C. albicans C. tropicalis C. krusei C. glabrata
面临的挑战
• 真菌实验室诊断方法不成熟，诊断标准尚未明 确。开展真菌耐药监测迫在眉睫。
• 很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能 达到充分的认识。
• 目前的抗真菌药物效果不满意，需要寻找更好 的、副作用少的药物。
• 真菌感染增加的速度，远远超过了我们对于诊 断、治疗等复杂问题研究的速度。
谢谢观赏
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
原则：
足量、足时。临床感染表现消失及培养阴性后3－5天停药。
• 氟康唑：
• 作用机制：
抑制真菌细胞主要成分 ——麦角固醇的合成。 抑制真菌过氧化酶——真菌细胞内的过氧化物堆积。
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
氟康唑：
对念珠菌属、隐球菌和组织胞浆菌有效 对克柔念珠菌、光滑念珠菌和曲霉菌耐药 不良反应少 剂量：、qd、首剂加倍。疗程约6周。
诊断
确诊：
1.经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据。 2. 在2个无菌的封闭体腔内或器官中发现有感染的微生物学
肺部真菌感染的治疗
侵袭性肺部真菌感染 治疗
年4月6日
肺部真菌感染的治疗
第1页
概述
侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI)发病率显著上升
造血干细胞移植（HSCT）
实体器官移植广泛开展
高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药品应用
各种导管体内介入、留置等
IPFI也日益成为造成器官移植受者、恶性血液病 和恶性肿瘤患者以及其它危重病患者死亡原因之 一
在有宿主原因患者开展系统性连续监测， 包含每七天2次胸部摄片或CT扫描或真菌培 养，或真菌抗原检测。如发觉阳性结果， 按临床诊疗IPFI，马上开始抗真菌治疗。药 品选择参考所检测到真菌种类而定。
肺部真菌感染的治疗
第28页
确诊治疗
即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药
品选择要参考药品抗菌谱、药理学特点、 真菌种类、临床病情和患者耐受性等原因 后选定。
⑤存在移植物抗宿主病症状和体征；
⑥连续应用类固醇激素3周以上；
⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长久住ICU，长久使用机械通 气，体内留置导管，全胃肠外营养和长久使用广谱抗生素治疗等。
肺部真菌感染的治疗
第14页
临床特征：
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染胸部X线和CT影像学特征为：
早期出现胸膜下密度增高结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
真菌 酵母菌 双相真菌 霉菌
念珠菌 隐球菌 毛孢子菌
白念珠菌 热带念珠菌 平滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌
肺部真菌感染的治疗
组织胞浆菌 芽生菌 孢子丝菌 球孢子菌
曲霉 镰刀菌 结合菌
年4月6日
肺部真菌感染的治疗
第1页
概述
侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI)发病率显著上升
造血干细胞移植（HSCT）
实体器官移植广泛开展
高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药品应用
各种导管体内介入、留置等
IPFI也日益成为造成器官移植受者、恶性血液病 和恶性肿瘤患者以及其它危重病患者死亡原因之 一
在有宿主原因患者开展系统性连续监测， 包含每七天2次胸部摄片或CT扫描或真菌培 养，或真菌抗原检测。如发觉阳性结果， 按临床诊疗IPFI，马上开始抗真菌治疗。药 品选择参考所检测到真菌种类而定。
肺部真菌感染的治疗
第28页
确诊治疗
即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药
品选择要参考药品抗菌谱、药理学特点、 真菌种类、临床病情和患者耐受性等原因 后选定。
⑤存在移植物抗宿主病症状和体征；
⑥连续应用类固醇激素3周以上；
⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长久住ICU，长久使用机械通 气，体内留置导管，全胃肠外营养和长久使用广谱抗生素治疗等。
肺部真菌感染的治疗
第14页
临床特征：
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染胸部X线和CT影像学特征为：
早期出现胸膜下密度增高结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
真菌 酵母菌 双相真菌 霉菌
念珠菌 隐球菌 毛孢子菌
白念珠菌 热带念珠菌 平滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌
肺部真菌感染的治疗
组织胞浆菌 芽生菌 孢子丝菌 球孢子菌
曲霉 镰刀菌 结合菌
侵袭性真菌感染及治疗策略
维普资讯
・
２ １ ２・
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｅ ｖ ｉ ｄ Ｂ ａ ｓ ｅ ｄ Ｐ ｅ ｄ ＿ ａ ｔ ｒ Ｍ ａ ｙ ２ ０ ０ ７ ， Ｖ ｏ １ ２ ， Ｎ ｏ ３ ｔ 朋
・
讲 座 ・
文章编号 ： １ ６ ７ ３ － ５ ５ ０ １ （ ２ ０ ０ ７） ０ ３ － ０ ２ １ ２ － ０ ８
Ｉ Ｆ Ｉ 的组织病理变化一般早期表现 为急性炎症性 改变 ， 可为非化脓 性 ， 局部 中性粒细胞少 ， 仅有 少数淋巴细胞 和组
织 细 胞 浸 润 。有 时 也 可 形 成 多 核 白 细 胞 浸 润 为 主 的 炎 症 。
可出现多发性小 脓肿 。严重免疫缺陷者炎症 反应轻微或 不 出现 ， 仅见 到真 菌和坏死组 织形成 的脓肿 。病变 呈 肉芽 肿
当前 的重 要 问题 。
剂、 糖皮质激 素和抗 生素长 期使用 、 细胞毒 药物使 用 、 器官 移植 、 血液病 、 恶性肿瘤 、 粒 细胞减少 、 先天 免疫 缺陷病 、 获 得 性免疫 缺陷病 （ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ ） 、 早产 儿 、 新 生儿 、 营养 不 良、 体质 虚弱患儿 、 消化系统疾病 、 代谢紊乱疾患 、 糖尿病 、 肾功 能衰 竭、 长期应用静脉高营养和长期 留置各种导管等 … 。 近２ ０余年全球 Ｉ Ｆ Ｉ 呈持续增 多趋势 。１ ９ ８ ０至 １ ９ ９ ０年 美 国医院内念珠 菌败血 症 （ 血 流感 染 ） 增加 了 ５倍 。１ ９ ９ ５ 至２ ０ ０ ２年 ４ ９ 所美 国医院连 续 ７年监测 资料显 示 ， 念珠菌 血流感 染在 医院内感染 中居 第 ４位 ， 病 死率居首 位 。美
国１ ９ ７ ９至 ２ ０ ０ ０年 ， 真菌性败 血症 （ 血流感染 ） 增 加 了
・
２ １ ２・
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｅ ｖ ｉ ｄ Ｂ ａ ｓ ｅ ｄ Ｐ ｅ ｄ ＿ ａ ｔ ｒ Ｍ ａ ｙ ２ ０ ０ ７ ， Ｖ ｏ １ ２ ， Ｎ ｏ ３ ｔ 朋
・
讲 座 ・
文章编号 ： １ ６ ７ ３ － ５ ５ ０ １ （ ２ ０ ０ ７） ０ ３ － ０ ２ １ ２ － ０ ８
Ｉ Ｆ Ｉ 的组织病理变化一般早期表现 为急性炎症性 改变 ， 可为非化脓 性 ， 局部 中性粒细胞少 ， 仅有 少数淋巴细胞 和组
织 细 胞 浸 润 。有 时 也 可 形 成 多 核 白 细 胞 浸 润 为 主 的 炎 症 。
可出现多发性小 脓肿 。严重免疫缺陷者炎症 反应轻微或 不 出现 ， 仅见 到真 菌和坏死组 织形成 的脓肿 。病变 呈 肉芽 肿
当前 的重 要 问题 。
剂、 糖皮质激 素和抗 生素长 期使用 、 细胞毒 药物使 用 、 器官 移植 、 血液病 、 恶性肿瘤 、 粒 细胞减少 、 先天 免疫 缺陷病 、 获 得 性免疫 缺陷病 （ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ ） 、 早产 儿 、 新 生儿 、 营养 不 良、 体质 虚弱患儿 、 消化系统疾病 、 代谢紊乱疾患 、 糖尿病 、 肾功 能衰 竭、 长期应用静脉高营养和长期 留置各种导管等 … 。 近２ ０余年全球 Ｉ Ｆ Ｉ 呈持续增 多趋势 。１ ９ ８ ０至 １ ９ ９ ０年 美 国医院内念珠 菌败血 症 （ 血 流感 染 ） 增加 了 ５倍 。１ ９ ９ ５ 至２ ０ ０ ２年 ４ ９ 所美 国医院连 续 ７年监测 资料显 示 ， 念珠菌 血流感 染在 医院内感染 中居 第 ４位 ， 病 死率居首 位 。美
国１ ９ ７ ９至 ２ ０ ０ ０年 ， 真菌性败 血症 （ 血流感染 ） 增 加 了
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南
针对透析患者，应根据患者特点及药物特点合理选择并适当 调整
ICU患者侵袭性真菌 感染概述
ICU患者侵袭性真菌感染的流行病学
• IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障 碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义目前尚无统一 定论，危险(宿主)因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础
存在免疫功能抑制的患者，当出现 体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件 之一的为高危人群 • 存在免疫功能抑制的证据：
• 中性粒细胞缺乏且持续10天以上
• 之前60天内出现过中性粒细胞缺乏并超 过10天
• 之前30天内接受过或正在接受免疫抑制 治疗或放疗(口服免疫抑制剂>2周或静 脉化疗>2个疗程) • 长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当 于泼尼松0.5 mg· kg体重/天 以上>2周
• 治疗相关性因素：
• 各种侵入性操作 • 药物治疗 • 高危腹部外科手术
• 高危的实体器官移植受者 • 满足上述无免疫功能抑制的患者中所 述的任意一条危险因素
主要 特征
存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据
次要 特征
满足呼吸系统、腹腔、泌尿系统、中枢神经系统和血源性 可疑感染部位的相应症状、体征、至少1项支持感染的实验 室证据(常规或生化检查)3项中的2项
推荐意见 • 对ICU内无免 疫抑制的患者 一般不进行抗 真菌药物的预 防治疗(推荐 级别为C级)
抗真菌药物
氟康唑 • 氟康唑对预防大部分非光 滑、非克柔的念珠菌感染 能起到有益的作用 • 通常口服氟康唑400mg/d
血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性 血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外其 他真菌(镜检发现隐球菌可确诊) 未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌 管型 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌>10 CFU/ml) 更换尿管前后的2份尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌>10 CFU/ml) 气道分泌物[包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷 (PSB)等手段获取的标本]直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真 菌培养阳性 经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞 学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性 经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培 养阳性 血液标本半乳甘露聚糖抗原(GM)或B-1，3-D葡聚糖(G试验)检测连续 2次阳性
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侵袭性真菌感染的诊断
微生物 学检查
危险 因素
IFI
临床 特征
诊断
组织 病理学
金标准
危险（宿主）因素
• 1、无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗 72-96小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一 的属于高危人群： • （1）患者因素 • （2）治疗相关因素
危险（宿主）因素
• 患者因素：
临床特征
• 主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学 改变的证据。 • 次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、 体征、至少一项支持感染的实验室证据三项 中的二项。
• A、肝移植伴有下列危险因素：术中大量输血、较长手 术时间、肾功能不全、移植后早期（3天内）出现真菌 定植、移植后继发细菌感染等 • B、心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、移植后血 药透析、病区内在2个月内曾有其他患者发生曲霉感染 • C、肾移植伴有下列危险因素：年龄＞40岁、糖尿病、 移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等 • D、肺移植伴有下列危险因素：合并呼吸道细菌感染、 皮质类固醇治疗等
侵袭性真菌感染的高危因素
• • • • • • • • 1、ICU患者病情危重且复杂 2、侵入性监测和治疗手段的广泛应用 3、应用光谱抗菌药物 4、常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病 5、皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用 6、器官移植广泛开展 7、肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下 8、ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时 间延长
危险（宿主）因素
• 2、存在免疫功能抑制的基础疾病患者（如血液系统恶 性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、 存在移植物抗宿主病等），当出现体温＞38℃或＜36℃ ，满足下列条件之一的属于高危人群： • （1）存在免疫功能抑制的证据 • （2）高危的实体器官移植受者 • （3）满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所 列的任一条危险因素
• A、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、 糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创 伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。 • B、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持 续定植。 • 持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养为阳性 • 多部位定植指同时在≥2个部位分离出真菌，即使菌株 不同。
危险（宿主）因素
• 治疗相关因素：
• A、各种侵入性操作：气管插管、机械通气＞48小时、 留置血管内导管、留置尿管等 • B、药物治疗：长时间应用3种或3种以上抗生素、多成 分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。 • C、高危腹部外科手术：消化道穿孔＞24小时、消化道 瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性破坏的手 术及急诊再次腹腔手术灯
念珠菌
• 近年来，真菌感染的发生率明显增加，约占医院获得 性感染的8～15%，以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉 为主的丝状真菌最常见，其中念珠菌感染占91.4%。 • 念珠菌属中引起人类感染的主要有白念珠菌、光滑念 珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余 种。其中白念珠菌是最常见的病原菌，约占40 ～60%， 但近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加。
危险（宿主）因素
• （1）存在免疫功能抑制的证据，指有以下 情况之一：
• A、中性粒细胞缺乏（＜0.5×109/L）且持续10天以上
• B、之前60天内出现过粒缺并超过10天 • C、之前30天内接受过或正在接受免疫抑制 治疗或放弃 • D、长期应用糖皮质激素
危险（宿主）因素
• （2）高危的实体器官移植受者
侵袭性真菌感染及 念珠菌感染的治疗
ICU:李玉玲
真菌分类
念珠菌感染流行病学
侵袭性真菌感染高危因素
侵袭性真菌感染的诊断
侵袭性真菌感染的预防 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ珠菌感染的治疗
真菌
• 是一种真核生物，分为单细胞真菌（主要为 酵母、类酵母菌，如隐球菌、念珠菌）和多 细胞真菌（又称霉菌）。
主要致病真菌
• 念珠菌属：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、 光滑念珠菌、近平滑念珠菌 • 曲霉属：烟曲霉、黄曲霉 • 隐球菌属：新型隐球菌 • 接合菌：根霉、毛霉 • 其他：球孢子菌、组织胞浆菌，镰刀菌，青霉菌等
念珠菌属真菌是侵袭性真菌病（IFD）的重要病原 真菌
• 念珠菌属70 ～90%，曲霉菌属10 ～20%。 • 在实体器官和干细胞移植受者IFD中念珠菌 亦占首位。 • 念珠菌42%，曲霉29%，其他霉14% • 隐球菌4% ，地方性真菌3%，肺孢菌2%
各种念珠菌均具有很高的死亡率
• 当机体免疫机能低下或正常寄居部位的微生态环境失 调，念珠菌由酵母相转菌丝相，引起皮肤、粘膜乃至 全身感染，可表现为急性、亚急性或慢性感染。侵袭 性念珠菌感染病死率达30 ～60%，念珠菌血症病死率可 高达 ……..40 ～75%。其中光滑念珠菌和热带念珠菌 感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。
致病性真菌分类
• 原发性致病性真菌：致病真菌本身具有很强的致病性 ，可使免疫正常的宿主致病。包括组织胞浆菌、球孢 子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、孢子丝菌等。 • 条件致病性真菌：在特定条件下，原来在正常情况下 不致病的真菌也能引起疾病，多侵犯免疫功能受损的 宿主。包括念珠菌属、曲霉属等。
念珠菌
• 念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人 体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起 疾病。 • 其毒力由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性 、念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染 与机体防御功能密切相关。 • 念珠菌是最常见的一类条件致病菌。常寄生于人的皮 肤、口腔、阴道和肠粘膜等处。
侵袭性真菌病（IFD）
• 指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长 繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反 应的病理改变及病理生理过程。
侵袭性真菌感染的高危因素
• 与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解 剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔 和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患 者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此 使得正常定值于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病 真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组 织和血液。