老年人心理需求调查问卷设计
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老年人心理需求调查问卷设计
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小区名__________ 门牌号_____ 姓氏____ _
问卷编号_____ 调查员________
××市××区老年人心理需求调查问卷
亲爱的爷爷奶奶:
您们好!感谢您能够参加本次调查活动,为此
耽误了您的时间深感抱歉!我们是××单位的调查
员。本次调查是由××单位调查活动,目的在于了
解当今社区老年人的心理需求状况,以便为社区如
何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论
参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对
象。此次调查活动不必填写个人姓名,所有答案不
涉及正确、错误之分,请您把您的真实情况和想法
告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料,我们
将严格按照国家统计法予以保密,所有个人资料均
以统计方式出现。 感谢您的参与!
衷心谢谢您的支持与合作!
××单位
2018年1月
填写说明
(本问卷为填答式问卷,问卷由被调查者负责填写)
1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答,以免漏答。
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⑧其他(请注明)____________
7、您觉得自己的经济状况如何?
①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难
8、您目前生活自理的能力:
①能自理 ②需要别人适当帮助 ③完全需要别人照顾
9、您觉得您的身体健康状况怎么样?
①非常健康 ②比较健康 ③一般健康 ④不大健康 ⑤很不健康
10、如果您生病了怎么办?
①只要有病就去医院 ②大病去医院就医,小病去小诊所
③只是在家吃点药 ④只能听之任之
11、您生病时一般谁陪您去看病?(多选题)
①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④亲戚
⑤(老)同事 ⑥保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去
12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:
①非常满意 ②比较满意 ③不满意 ④非常不满意 ⑤不知道
13、您们家庭成员之间的感情如何?
①非常和睦,其乐融融 ②比较和睦 ③一般 ④不太好 ⑤很不好
14、您对社区的环境满意吗?
①非常满意 ②比较满意 ③不大满意 ④很不满意 ⑤不关心
15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗?您经常去参加
活动吗?(多选题,请在右边的空格中“√”)
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活动场所 有 没有 不知道
参加情况 从不参加 偶尔参加 经常参加
社区老年活动室
老年学会、协会
老干部活动中心
运动健身场地
公园
16、您目前参加的文化娱乐活动方式是:(多选题,请在右边的空格中“√”)
主要活动方式 经常 偶尔 从不
1.电脑上网
2.看电视
3.听广播
4.看书看报
5.外出听戏
6.下棋打牌
7.文艺活动
8.栽花种草
9.逛商店
10.外出旅游
11.文学创作
12.书法、绘画、摄影
13.其他
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17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动?
①非常同意 ②比较同意 ③不同意 ④非常不同意 ⑤不关心
18、近年来您是否参与过有关活动?(请在相应栏中“√”)
活动内容 是 否
主动给所在社区提建议
向政府有关方面反映情况
参加志愿者活动
参加捐赠活动
19、如果您有心事会向谁诉说?(多选题)
①老伴 ②子女 ③老邻居 ④老同事
⑤朋友 ⑥亲戚 ⑦社区工作者 ⑧没有可以诉说的人
20、您赞成老年人再婚吗?
①非常赞成 ②比较赞成 ③不大赞成 ④非常不赞成 ⑤不关心
21、您希望得到他人的尊重和理解吗?
①非常希望 ②比较希望 ③一般希望 ④不希望 ⑤完全不希望
22、您希望对家里的事情有发言权吗?
①非常希望 ②比较希望 ③一般希望 ④不希望 ⑤完全不希望
23、您是否有意愿继续参与社会活动?
①是 ②否
24、您如果遇到困难会找谁帮忙?
① (原)单位同事 ② 社区邻居 ③儿女、孙辈 ④兄弟姐妹
⑤自己解决
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⑥ 其他(请注明)
25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗?
①非常满意 ②比较满意 ③一般满意 ④不太满意 ⑤非常不满意
26、您对现在生活的总体满意程度:
①非常满意 ②比较满意 ③一般满意 ④不太满意 ⑤非常不满意
我们的调查结束了,再次谢谢您的支持与参与!