鼻出血 呕血 咯血
病史 可有鼻部干燥、鼻阻塞等鼻部疾病史，或有高血压等全身性疾病史 常有上腹部疼痛等胃病或肝病史 常有支气管肺癌或心脏病史
引起出血的基本疾病 鼻炎鼻窦炎，鼻腔鼻窦肿瘤，鼻中隔偏曲，毛细血管扩张，特发性出血等 消化性溃疡，肝硬化，食管胃底静脉曲张，糜烂性出血性胃炎，胃黏膜脱垂，食管癌，胃癌等 肺结核，肺脓肿，支气管扩张，肺癌，二尖瓣狭窄等
出血前的先兆症状 鼻部热胀感，或鼻腔异物感 上腹部疼痛，恶心呕吐 咳嗽、胸闷，胸部不适，喉痒感
出血的排出形式 多从前鼻孔溢出，剧烈时常同时从口鼻涌出 呕出，也可呈喷射状，凶猛时可同时从口鼻中涌出 咳出，凶猛时亦可同时从口鼻涌出
排出血液的性状 鲜红色，一般无混杂物，有时可混有鼻涕或痰液 胃或十二指肠性呕血多为咖啡样或棕褐色，无泡沫，但常混有食物残渣和胃液，常呈酸性反应；食管性呕血则为鲜红或暗红色 由暗红至鲜红色，混有气泡或痰液，常呈碱性
出血后后续症状 一般出血后数日内可有鼻涕中带血丝 有血便，很少有痰中带血 痰中带血，可持续数日，除非血液咽下，一般无血便
检查 鼻腔前部出血很易发现；位于鼻肺部叩诊、听诊、X红检查、支气管急诊纤维胃镜检查、
腔后部时，可见鼻液从后鼻孔沿咽壁向下流动，后鼻镜检查可确诊 镜检查，可明确诊断 X线钡餐检查常可确诊
咯血、大咯血的诊断和处理完整版
咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
如何判断咯血量和危及生命的因素
对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量 100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。实际临床上准确估计咯血量有时很困难。咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。有时单次咯血量大于 100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：
1. 单次咯血量；
2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；
3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；
4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；
5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；
6. 老年体弱咳嗽反射减弱；
7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；
8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
咯血的病因和部位
咯血的病因较多，涉及全身多个系统。在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
诊断
1. 临床诊断路径
咯血的临床诊断路径见图1.
图1 咯血的临床诊断路径
鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：
（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。
姓名：
河 池 市 人 民 医 院 病 历 记 录
页脚内容1 科别：内3 住院号： 第 1
页
病 程 记 录
咯血的鉴别诊断：
1、 慢性支气管炎：慢性支气管炎病人有时也可以咯血，一般为少量或痰中带血；如出血量大时需注意其他原因。本病的咯血与支气管炎加剧有一定的关系，故咯血前常有病情加重的表现。慢性支气管炎病人发生持续的小量咯血时，需警惕支气管肺癌。
2、结核性支气管扩张：结核性支气管扩张的症状因肺内结核病灶的情况而定，如肺结核病灶不严重，则可无明显症状。有时或可听到一些干、湿罗音。X线胸片上显示病灶似已硬结，而病人仍有或多或少的咯血，应考虑结核性支气管扩张的可能性。病灶多位于两上肺的尖段、尖后段。肺CT、痰查结核菌可诊断。
3、非结核性支气管扩张：咯血是非结核性支气管扩张的常见症状，一般病程较长，常有反复咳嗽、咳痰（咳脓性痰）症状，有些病人痰量较少（干性支扩）。支气管扩张的好发部位为下肺，以左下肺较右下肺多见。由于病变部位固定，重复体格检查时肺部湿罗音部位不变，有时可闻及哮鸣音。肺CT、HRCT可确诊。
4、支气管内膜结核：青壮年多见，患者大多有咯血，为反复小量咯血或血痰。伴有剧烈咳嗽、哮鸣、阵发性呼吸困难。纤维支气管镜及痰查结核杆菌有助于诊断。
5、支气管结石：本病特点为反复咯血，咯血通常为小量，偶有大咯血。而肺部除有钙盐沉积之外，无其他原因可解释。病人或曾有咳出结石史。X线检查发现有支气管结石阴影，以中叶跟部位多见，结石远端可有阻塞性肺不张或肺部感染。胸片上炎症病变相应部位有钙化结节，在炎症消退后咯血不断者，则支气管结石的可能性甚大。
6、原发性支气管癌：多见于40岁以上的男性，多为痰中带血或少量咯血，晚期可有致命性大咯血。咳嗽是较常见的早期症状，干咳无痰或少量白色粘液性痰，可伴有胸痛。肺CT、姓名：
河 池 市 人 民 医 院 病 历 记 录
页脚内容2 科别：内3 住院号： 第 2
中国乡村医药杂志
儿科危重急症急救讲座
第十八讲咯血（上）
——咯血的病因及诊断
郑华城 河北省儿童医院
咯血（ｈｅｍｏｐｔｙｓｉｓ）是气管、支气管或肺组织出血所引
起的一种症状，多伴有咽痒、咳嗽，通常是由呼吸系统、循
环系统或全身其他系统疾病所引起。大量咯血时血液自口
鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血，病人大多
数死于窒息。小量咯血有时可仅为痰中带血而被忽视。婴幼
儿及体弱患儿不易将血咯出，咯出的血液可吞咽后经消化
道排出，亦可从鼻腔溢出或涌出。
咯血量与病因或病变性质有关，而与病变范围或病变
的严重程度并不一定平行。如特发性肺含铁血黄素沉着症
患儿，咯血症状常不显著，但是肺泡壁、毛细血管壁变性、
增生，以及肺泡腔、细支气管腔出血却较重，常引起严重贫
血及呼吸道症状。因此，不仅对大量咯血要采取积极有效措
施，对少量咯血也应予以重视，要详询病史，细致检查，查
明原因，妥善处理。
一．病因
咯血可以由许多疾病引起，其中最主要的是呼吸系统
疾病，但是其他系统以及一些全身性疾病也能引起咯血。
（一）呼吸系统疾病
１．急性气管炎、支气管炎、细支气管炎
２．支气管扩张症：后天性支气管扩张系支气管一肺脏
的感染和支气管阻塞，两者互为因果，久之造成支气管扩张。
引起支气管阻塞的常见管内因素有支气管结核、支气管内
异物、肿瘤，管外因素有肿瘤或肿大淋巴结压迫。先天性支
气管扩张：先天性支气管源性肺囊肿、Ｋａｒｔａｇｅｎｅｒ综合
征、Ｗｉｌｌｉａｎｍｓ－Ｃａｍｐｂｅｌｌ综合征。
３．气管、支气管肿瘤：良性肿瘤，如支气管腺瘤、气管
和支气管乳头状瘤、气管血管瘤等。恶性肿瘤，如原发性支
气管癌、支气管纤维肉瘤等。
４．支气管结石。
５．新生儿肺出血：该症由多种原因综合所致。寒冷刺
激、严重窒息、低体重儿、肺透明膜病、感染、羊水吸入、
先天性心脏病等可能与发病有关。国内约半数病例发生于
新生儿硬肿症。
６．肺部感染性疾病：
