生殖医学的伦理问题

・４４・　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ｊｕｌｙ　２００２，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．７，Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ．２５４　辅助生殖技术中的伦理问题　

颜耀华，李力　（第三军医大学第三附属医院妇产科，重庆４０００４２）　中图分类号：Ｒ一０５２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００２—０７７２（２００２）０７—００４４—０３　随着医学科技的不断发展。人类对不孕不育症　的治疗方法也逐渐走向尖端，从人工授精、配子移　植、体外受精一胚胎移植技术（一代、二代和三代技　术）直到如今在伦理道德上颇有争议的克隆技术，这　些技术对不孕症患者来说无疑是个福音。但其中一　些技术也派生出许多伦理道德上的问题，孰是孰非，　难以判定。本文就辅助生殖技术中的一些伦理问题　加以探讨。　人工授精是指用器械将精液注入宫颈管内或官　腔内取代性交使女性妊娠的方法。根据精液的来源　可分为三类：（１）丈夫精液人工授精（ＡＩＨ），适用于　男方患性功能障碍，女方宫颈异常、抗精子阳性等患　者；（２）供者精液授精（ＡＩＤ），适用于男方无精症，不　良遗传基因携带者等情况；（３）混合精液授精。　体外受精一胚胎移植（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ　ｆｅｒｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｍｂｒｙｏ　ｔｒａｎｓｆｅｒ，ＩＶＴ—ＥＴ），即人们通常所说的试　管婴儿技术。该技术是从妇女体内取出卵子，放入　试管内培养一段时间与精子受精后，待发育成早期　胚泡（８～ｌ６个细胞时）移植到妇女子宫腔内使其着　床发育成胎儿。１９７８年英国Ｓｔｅｐｔｏｅ和Ｅｄｗａｒｄｓ所　创建的ＩｖＦ技术被称为第一代ＩｖＦ技术，主要用于　女性输卵管阻塞或一些不明原因的不孕症；１９９２年　Ｐａｌｅｒｍｏ创建的卵母细胞内单精子显微注射技术　（ｉｎｔｒｏｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ　ｓｐｅｒｍ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ，ＩＣＳＩ）则被称为第　二代ＩｖＦ技术，该技术主要用于男性不育。现已出　现第三代ＩｖＦ技术，即移植前基因诊断技术　（ｐｒｅｉｍｐｌａｔａｔｉｏｎ　ｇｅｎｅｔｉｃ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ＰＧＤ），这项技术是　在体外受精后取胚胎部分细胞进行基因检测。排除　带致病的胚胎后才移植…。至于胚胎的移植，多数　为移植人提供卵子的母亲体内，现也出现了代孕母　及赠卵等技术，主要用于治疗那些卵巢情况良好，而　子宫有病变或子宫正常而卵巢被切除或破坏而导致　无法生育的妇女。另外还有供胚移植，用于可能生　育患有严重遗传病新生儿的夫妇。　这些辅助生殖技术的成熟与应用，给所有不孕　症夫妇带来了希望，还从一定程度上避免了某些遗　传病患儿的出生，为优生学作出了很大的贡献。其　所体现的道德价值是不言而喻的。但是由于辅助生　殖技术使人类生殖的某些过程脱离了人体，与自然　的生殖过程发生了分离，因此这些技术与人们的精　神心理因素以及社会伦理产生了矛盾，并曾经受到　了传统道德观念，政治、法律、宗教等方面的束　缚［２Ｉ。　传统观念认为爱情的目的是婚姻，婚后生育的　子女是爱情的结晶。爱情、婚姻、生育是密不可分　的。然而新发展起来的辅助生殖技术却在某种程度　上切断了生育与婚姻，与性行为的联系，家庭亲缘关　系，社会人伦关系受到冲击，并因此而引起了伦理道　德方面的激烈争论。甚至有人将ＡＩＤ中提供精液　的一方与婚姻中的“第三者”相提并论。一些不育夫　妇的一方可能在喜得贵子的兴奋平静之后去探究　“这个孩子是我的亲生骨肉吗？”“他和我有没有血缘　关系？”“他是我妻子和别人的孩子吗？”，此后便是剪　不断、理还乱的家庭纠纷、医疗纠纷和社会纠纷。人　们仍无法从伦理道德上完全接受这种高科技产物，　对它的存在始终有着喜忧参半的矛盾心理。　辅助生殖技术之所以产生这些伦理上的问题，　除了人们根深蒂固的传统伦理观念影响外，还因为　实际医疗工作中确实存在一些与人权相抵触的医疗　现象。例如：对器质性性功能障碍和输精管阻塞的　男性不育患者，本应先行睾丸活检，确定是否有正常　精子后再决定治疗方案，而某些医生却省略这一步　直接为其作供精ＩｖＦ，不论医生是处于减少病人的　痛苦或减少其医疗开支的目的，他都在无意识中侵　犯了这位丈夫的生育权。又如在未完全明确女方有　无正常卵子的情况下前便使用赠卵或赠胚ＩｖＦ技　术，同样也侵犯了这位妻子的生育权。此外人们也　

生殖医学伦理委员会工作制度

（一） 总则

第一条 根据卫生部《人类辅助生殖技术伦理原则》结合我院实际，成立生殖医学伦理委员会（以下简称伦理委员会）。

第二条 伦理委员会对本院生殖医学的检查、诊断、治疗等技术实施伦理监督，确保本院人类辅助生殖医学技术的规范性。

第三条 伦理委员会的决策具有公正合理性，决定具有权威性和指导性，功能具有医学性和人文性，伦理委员会有权介入，并努力化解医患冲突，尽量避免法律纠纷的产生。

（二）组织

第四条 伦理委员会在主任委员的领导下开展工作。

第五条 伦理委员会设主任委员一名，秘书一名，总委员人数为单数，任期三年。

第六条 伦理委员会由医学伦理学、社会学、心理学、法学、生殖医学、护理学专家及群众代表等组成。

（三）任务

第七条 伦理委员会每年召开三至四次会议，检查、监督、指导本院生殖中心医疗技术服务的伦理问题，对日常生殖医学医疗活动中出现的伦理问题由医疗技术部门提出申请，伦理委员会主任召集、召开会议进行审查、咨询和论证，并及时提出具体建议。

第八条 伦理委员会定期组织各委员检查人类辅助生殖技术开展情况，监督生殖医学医疗活动是否在伦理原则下进行。

第九条 伦理委员会定期组织人类辅助生殖技术业务人员进行生殖医学伦理道德学习，以规范医疗行为。

第十条 伦理委员会对生殖中心临床使用的各种知情同意书，各种表格进行审核。

第十一条 伦理委员会会议必须有会议申请，形成的决议必须经三分之二以上的委员签字同意。

（四）工作职责

第一条 认真学习贯彻《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》，理解精神实质，指导工作。

第二条 定期召开会议，检查我院人类辅助生殖技术，从伦理原则的角度进行总结工作，促进事业发展。

第三条 对所有知情同意书及所有开展的项目进行审核。

第四条 不定期抽查相关业务工作情况，及时指出问题，提出改进意见，对辅助生殖病历进行审核。

第五条 对辅助生殖技术工作人员及其它有关人员进行生殖医学伦理道德教育，提高生殖医学伦理道德水平。

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医学临床实践中的伦理问题

医学伦理学属于生命伦理学的范畴，是对涉及人的生命和健康的行为实践中的道德问题进行综合研究的一门应用伦理学，其核心内容是医学道德的行为准则。医学道德是一种职业道德，是调节医学领域医务人员与病人、医务人员之间、医学与社会之间关系的行为准则和规范的总和，是人道主义精神在医学领域中的集中体现。我国古代称“医乃仁术”，强调“为医者仁”，学医者应为“仁人之士”。医学的目的应为“济世救人”。 只有具备“精”和“诚”的医家才是“大医”，才是“仁者”，才是高尚而优秀的医家。

临床医学主要解决生命现象中“是”和“不是”的问题，而医学伦理学则主要解决“应该”和“不应该”的问题。医学伦理学的基本原则是：防病治病，救死扶伤，实行医学人道主义精神，全心全意为人民健康服务。在医学临床实践中的伦理原则主要体现在：（1）不伤害与避害；（2）行善与有利；（3）自主与尊重（知情同意）；（4）公正与公平。

医学伦理学具有显著的实践性、继承性、时代性特征。在临床医疗实践过程中，伦理问题始终贯穿于诊疗过程中。现代临床医疗实践中，伦理即继承了既往的道德精华，又因为科学技术的飞速发展，有赋予很多时代性的特征，在继承既往的基础上也对既往一些伦理道德问题提出了挑战。本文对临床工作中常见的伦理问题分述如下：

1、 急诊医疗中的伦理问题

在急诊医疗中存在伦理问题有：（1）医生判断和病人自身期望之间的差距。有时当病人或家属认定为是急症急诊，而医务人员界定为非急症急诊时，就会造成病人及家属的不满，从而认为医生延误了病人的救治，造成病人心理上的焦虑与压力，可能引起医患关系紧张或医疗纠纷。（2）医患交流和病人的知情权。急诊患者比较多的情况下，每个病人和医生交流的时间有限，使得医患交流不够充分，或者由于部分病人或家属对于疾病的认识有限，并且对于医生的解释没有完全理解，导致有些病人会短时间内多次就医，造成身体和经济上的损失，同时易引起医患纠纷。（3）医务人员的压力大影响工作质量。急诊值班医师的工作，不管体力劳动还是脑力劳动强度大，精神高度紧张，过长时间对医务人员的身体有一定影响，进而影响工作质量。（4）急诊危重病人的抢救问题。重危病人的病情有重、急、险三个特点。重危病人抢救工作中的伦理要求医师要有急病人所急的紧迫感，具有“时间就是生命”的强烈观念，争分夺秒地投入抢救。但在急诊中经常遇到患者昏迷需要抢救手术、需要一些有创诊疗操作，患者无亲属在场，而无法做到知情同意，这是医师要承担一定的风险，救还是不救？抢救不成功问题、后遗症问题、费用问题、家属不理解问题等。面对抢救工作中的风险，敢不敢负责任是一种严峻的职业考验。对待风险的正确态度：一要慎重，二要不怕。即一方面尽量选择安全有效、风险、风险最小、损伤最轻的抢救方案，权衡利弊，努力使病人受益，不随意冒险；另一方面又不能回避风险，要积极、大胆地进行抢救。医务人员有团结协作精神，医院内务类专业人员之间和医院与医院之间的密切配合。医务人员之间的协调程度越高，抢救成功的希望就越大。同时需要医疗科及医院有关领导做好各项协调工作，减少不必要的医疗纠纷。（4）患者从急诊科转移过程中的安全问题。在转科、转院、手术等转诊渠道，包括进入手术室手术、转专科病房治疗、急诊留观等过程中患者的救治问题应该收到重视，其途中发生的紧急情况应有急诊科医师及时救治。

2012年11月第9卷第31期

CHINAMEDICALHERALD中国医药导报·工作探讨·

人类辅助生殖技术是指运用医学技术和方法对人的卵

子、精子、受精卵或胚胎进行人工操作，进而达到受孕的目

的，主要包括人工授精和体外受精-胚胎移植技术，以及各种

衍生技术（胚胎冷冻及复苏、精子冷冻、囊胚培养、ICSI等）。

自1978年世界上首例试管婴儿在英国诞生以来，各国的辅

助生殖技术（ART）得到迅猛发展。迄今为止，全世界依靠辅

助生殖技术来到人世间的婴儿数已超过30万，我国第一个

试管婴儿于1988年3月诞生于北京医科大学第三附属医院

妇产科，2011年11月我国首例“第三代试管婴儿”在上海诞

生。据统计，不育夫妇约占育龄夫妇的10%，人类辅助生殖技

术的发展改变了人类自然生殖的过程，给无数不孕不育夫妇

带来福音。与此同时，同许多新兴科学技术一样，辅助生殖技

术也是一把双刃剑，在给人类带来福音的同时也会给人类传

统的伦理观念带来冲击和挑战。

1开展人类辅助生殖技术遇到的伦理问题1.1配子、胚胎捐赠的问题

由于缺乏配子而造成的不孕症在不孕症中占据了很大

的比例。对于这样的患者要实现生育的愿望，就必须借助别

人捐献的配子或者胚胎。对于配子、胚胎捐献者该如何招募

涉及到非常复杂的伦理思考。对于精子捐献而言，在许多欧

洲国家精液捐献者可以单身，也可以已婚。但是在波兰和法

国，法律规定精子捐献者必须是已婚，法国的法律更是严格

规定供精者不仅必须已婚，而且至少已有一个存活的孩子，

在捐献精子的时候还必须得到妻子签署的捐赠精子“知情同

意书”。而以色列由于宗教的原因，在1987年制订的卫生法

中规定供精者必须单身。活体的卵子捐献由于涉及到超促排

卵治疗和取卵外科手术，所以在大多数国家被禁止。因此，捐

献的卵子大多来自本身就在接受辅助生殖治疗的妇女多余的卵子。随着对卵子捐赠的需求日益增加，必须找到其他的

卵子来源。有临床医生建议利用尸体或者流产胎儿来作为可

能的卵源，但是目前还未能被广泛接受。