舒肝宁注射液利胆退黄抗炎护肝机制研究进展

∗基金项目:高层次公共卫生技术人才建设项目资助(学科带头人-01-12);北京市医院管理中心“登峰”计划专项经费资助,编号:DFL20221501;北京市自然科学基金资助项目(编号:7222094)作者单位:100069北京市首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科/肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室第一作者:黄龙,男,27岁,硕士研究生。主要从事肝病基础与临床研究。E-mail:185****0078@163.com通讯作者:段钟平,E-mail:duan@ccmu.edu.cn·综述·舒肝宁注射液利胆退黄抗炎护肝机制研究进展∗黄龙,范雅茜综述,段钟平审校 【摘要】　随着中西医结合治疗肝病研究的深入开展,肝病治疗的新方法、新药物不断涌现,中医药单靶点叠加作用、多靶点协同作用和毒性分散效应可为肝病治疗提供更多的思路,成为丰富完善肝病治疗方法的重要路径。舒肝宁注射液是基于经典名方茵陈蒿汤的现代中药制剂。本文从肝脏转运体、代谢酶和核受体等不同角度对舒肝宁的利胆退黄机制进行了分析,从肝巨噬细胞和氧化应激反应两个方面对其抗炎护肝机制进行阐述,以期为舒肝宁注射液现代中药组方的临床用药提供依据。 【关键词】　病毒性肝炎;非酒精性脂肪性肝病;舒肝宁;治疗;机制 DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.05.041 MechanismofShuganning’srolesinpromotinggallbladdermotion,relievingjaundice,anti-inflammatoryandprotectingliverfunctions　HuangLong,FanYaxi,DuanZhongping.MunicipalKeyLaboratoryofLiverFailureandArtificialLiverTreatmentResearch,FourthDepartmentofLiverDiseaseCenter,You’anHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China 【Abstract】　Withthein-depthdevelopmentofliverdiseaseresearchwithintegratedtraditionalChineseandWesternmedicine,newapproachesandnewmedicinesforliverdiseasetreatmentcontinuetoemerge.ThetraditionalChinesemedicinesingle-targetsuperposition,multi-targetsynergisticeffectsandtoxicdispersioneffectsprovidemoreideasforliverdiseasetreatmentandbecomearichsourceofanimportantwaytoimprovethetreatmentofliverdisease.Inthispaper,weintroducethemechanismofShuganning,aherbalmedicinecompound,inrelievingbileandreducingjaundicefromtheperspectivesasfollows:livertransporters,metabolicenzymesandnuclearreceptors,anditsanti-inflammatoryandhepatoprotectivemechanism. 【Keywords】　Viralhepatitis;Nonalcoholicfattyliverdisease;Shuganninginjection;mechanism;Treatment 舒肝宁注射液是经典名方和现代中医理念结合的临床肝病药物,是在医圣张仲景湿热黄疸第一要方“茵陈蒿汤”的基础上加减化裁而来,具有利胆退黄、抗炎护肝的作用,临床中用于病毒、药物、胆汁淤积或酒精等因素导致的肝炎。现对其相关药理机制进行分析整理,以期为中医药在肝病领域的应用提供理论支撑和参考。1　利胆退黄的机制研究近代中医提出利胆退黄这一治法,并逐渐应用于现代临床治疗,主要目的是通过降低胆汁酸在体内的蓄积以利胆,增加胆红素的排泄以退黄[1]。1.1基于肝脏转运体和代谢酶的利胆退黄机制　肝胆管的运输和代谢系统是维持胆汁酸盐稳态的关键,转运体、代谢酶等任一环节出现问题都会引起胆红素和胆汁酸的异常蓄积,导致黄疸和肝脏毒性[2]。肝脏毒性主要表现为疏水胆汁酸积累导致的促炎细胞因子的过表达以及细胞应激和损伤,调控肝胆转运体和代谢酶以减少胆红素和胆汁酸淤积成为退黄的关键,也是降低肝细胞毒性的重要手段。胆汁酸合成途径包括胆固醇7α羟化酶(cholesterol7α-hydroxylase,CYP7A1)介导的经典途径和固醇27羟化酶(sterol-27-hydroxylase,CYP27A1)介导的替代途径,正常情况下至少75%的胆汁酸由经典途径产生[3]。固醇12α羟化酶(sterol12α-hydroxylase,CYP8B1)是初级胆酸(cholicacid,CA)合成的必需酶,决定了初级胆汁酸CA和鹅脱氧胆酸(chenodeoxycholicacid,CDCA)的比例[4],生成的初级胆汁酸与牛磺酸或甘氨酸结合形成结合胆汁酸,由胆汁酸盐输出泵(Bilesaltexportpump,BSEP)蛋白转运至毛细胆管腔,BSEP是胆盐依赖性胆汁流形成的重要影响因素,也是药物性胆汁淤积性肝损伤的主要靶点[5],BSEP表达和功能的缺陷是造成肝内胆汁淤积及严重遗传性胆汁淤积疾病的核心致病因素之一[6]。在门脉循环中,钠离子/牛磺胆酸钠共转运多肽(sodium-taurocholatecotransportingpolypeptide,NTCP)是肝细·567·实用肝脏病杂志2023年9月第26卷第5期　JPracHepatol,September.2023.Vol.26No.5

Copyright©博看网. All Rights Reserved. 胞摄取90%以上结合型胆酸盐的重要的转运体,其表达或功能的异常是导致胆汁淤积甚至肝损伤的主要致病因素之一[7]。胆汁另一重要成分胆红素可通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UGT1A1)与葡萄糖醛酸偶联形成易于排泄的结合胆红素形式并通过转运体进行代谢。多药耐药相关蛋白2(multidrugresistanceassociateprotein2,MRP2)是结合胆红素分泌和经肾脏排泄的主要转运体,也是胆酸盐非依赖性胆汁流的关键转运体,弥补了BSEP对胆酸盐转运的不足,两者联合完成肝细胞内大部分胆酸盐向胆汁中的排泄,是防止胆汁淤积的关键转运体[2,8]。采用组织工程肝药物性胆汁淤积型肝损伤模型对舒肝宁机制开展研究,模型组中胆汁酸合成关键酶CYP7A1和CYP8B1表达显著上调,胆汁酸外排主要转运体BSEP和MRP2蛋白表达显著下调,加入舒肝宁后,变化趋势显著逆转,表明舒肝宁对药物性胆汁淤积型肝损伤具有保护作用,可以减少胆汁酸合成并促进胆汁排出,对恢复胆汁酸稳态有积极意义[9]。进一步分析药物成分,舒肝宁注射液中的茵陈和栀子是退黄要药,它们均可下调肝脏中CYP7A1、CYP8B1的表达以减少胆汁酸的合成,上调UGT1A1以促进结合型胆红素的生成,并通过增加BSEP和MRP2的表达,促进胆汁酸和胆红素的分泌以发挥利胆退黄的作用。栀子还可上调肾脏外排转运体MRP2的表达,显著增加胆红素和胆酸盐经尿液的排泄[1-2,10]。方中的单体黄芩苷同样显著增加BSEP和MRP2的表达以促进胆红素和胆汁酸自尿液的排泄,还可以通过下调NTCP的表达来抑制肝脏对胆汁酸的摄取以减少在肝脏的蓄积[11]。1.2基于核受体的利胆退黄机制　胆汁酸是两亲性分子,也是通过核受体作用的信号分子。核受体法尼酯X受体(farne-soidXreceptor,FXR)已被证明是肝胆运输和代谢重要的决定因素,它调控胆汁酸的合成、运输、转运和肝肠循环,是肝与肠之间控制胆汁酸盐(bilesalts,BAs)水平、调节肠肝循环中BAs浓度的桥梁,在胆汁酸稳态中起着核心作用[12]。胆汁酸的合成受到FXR负反馈抑制调节,主要是通过胆汁酸激活肝脏FXR诱导小异二聚体伴侣(smallheterodimerpartner,SHP)分子的表达,SHP与肝受体类似物-1(liverreceptorhomolog-1,LRH-1)结合,抑制CYP7A1、CYP8B1、CYP27A1调节胆酸盐的合成。此外,肝FXR可通过上调BSEP、MRP2的表达促进肝脏分泌胆汁酸,避免胆汁淤积的损害。其中,BSEP是FXR的直接靶基因[13]。在门脉循环中,FXR抑制NTCP基因转录,抑制胆汁酸重摄取回肝脏,避免高浓度的胆汁酸对肝脏的毒性。对舒肝宁干预转运体和代谢酶的实验做进一步研究,发现舒肝宁调控BSEP和MRP2转运体以及CYP7A1和CYP8B1代谢酶与激活FXR-SHP密切相关[9]。而方中茵陈、栀子和黄芩苷也均可通过FXR调控胆汁酸稳态[2,10]。灵芝通过调节FXR-SHP/FGF通路,调节胆汁酸的合成并抑制脂肪生成,是NAFLD的潜在治疗药物[14]。1.3小结与讨论　胆汁的稳态对于肝脏功能正常至关重要,胆汁淤积会导致肝脏毒性,介导炎症和纤维化等疾病。利胆退黄治疗能降低胆汁淤积蓄积和胆红素水平,恢复胆汁稳态平衡。舒肝宁注射液通过激活FXR-SHP调控胆汁酸合成关键酶CYP7A1和CYP8B1的表达下调,增加胆汁酸和胆红素关键转运体BSEP和MRP2的表达上调,以发挥利胆退黄的作用,方中茵陈、栀子和黄芩苷是主要的药效成分。FXR核受体除了在调控胆汁稳态中起着核心作用,还与肝脏炎症、纤维化以及肝脏修复和再生密切相关[15]。因此,舒肝宁注射液上调FXR核受体对炎症、氧化应激、细胞死亡、纤维化等肝损伤过程应有积极作用,而舒肝宁对于FXR通路上下游蛋白的影响以及是否能独立上调代谢酶和转运体,这些问题有待进一步深入研究。2　抗炎护肝的机制研究炎症反应是肝病进程的主要病理学基础。中医学认为炎症是“热极为毒”的一种表现,各种致病微生物,如细菌、病毒、内毒素等,属于“外源性之毒”,而自由基、炎症介质、细胞因子等异常物质是“内源性之毒”。中医以清热解毒等治疗方法,调节炎性因子、保护肝细胞,截断病理进程并改善症状[16]。2.1基于肝巨噬细胞的抗炎护肝机制　肝巨噬细胞是肝脏重要的细胞成分,在维持肝脏稳态以及急慢性肝病损伤和修复过程中起关键作用。肝巨噬细胞能识别相关刺激信号,如ROS、凋亡或坏死的受损肝细胞产生的DAMPs、肠道菌群释放的病原体相关的分子模式(pathogen-associatedmolecularpat-tern,PAMPs),产生多种促炎因子和趋化因子,如肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、白细胞介素-1β(inter-leukin-1β,IL-1β)、IL-6以及氧自由基等[17]。其中,TNF-α是一种主要炎症调节剂,在激活核转录因子κB(nucleartran-scriptionfactor-κB,NF-κB)通路中具有关键作用,且激活的NF-κB可促进炎症因子如TNF-α、IL-6的转录进而放大TNF-α信号,形成恶性循环,加重炎症反应[18-19]。经研究表明,舒肝宁注射液可以明显降低肝纤维化模型中TNF-α、IL-6和干扰素-γ(interferongamma,INF-γ)水平,发挥抗炎作用,并在阻碍细胞凋亡及肝病进展中发挥重要作用[20,21]。进一步分析组方,茵陈中的主要成分绿原酸能减少巨噬细胞浸润,并诱导M2巨噬细胞表型,降低促炎细胞因子的表达,阻碍NAFLD从单纯性脂肪变性并发展到非酒精性脂肪性肝炎(NASH),这一作用与降低NF-kB的活性有关[22,23]。有研究也表明绿原酸在NASH中通过抑制肝巨噬细胞的活性发挥很强的抗炎作用[24]。此外,茵陈的水提物和栀子苷均可通过抑制NF-kB表达降低TNF-α、IL-1β、IL-6等细胞因子水平,发挥抗炎作用[25]。黄芩苷可减轻肝损伤期间的炎症反应,降低肝脏和血清中的促炎性细胞因子,如TNF-α、IFN-γ和IL-1β,并抑制巨噬细胞活化,这种作用在化学性及代谢性肝病中均有体现[26]。方中灵芝可显著降低化学性肝损伤小鼠炎性小体的活化,并降低血清中IL-1β、IL-18、·667·实用肝脏病杂志2023年9月第26卷第5期　JPracHepatol,September.2023.Vol.26No.5