病理学与病理生理学肝功能不全PPT专业课件

真性递质被 CHOHCH2NH3
去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假）
竞争性取代
结构相似
肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化
假性神经递质学说
假性神经递质学说不能解释的现象
(1)正常大鼠脑内多巴胺和 NE减 少 90%，动物仍然清醒。 (2)脑室内滴入高浓度假神经递质， 动物未见昏迷。
肝性脑病 发病机制
临床上也称肝昏迷（hepatic coma）
肝性脑病
一、肝性脑病的分类与分期
注：1998年维也纳第11届世界胃肠病大会研究并统一
肝性脑病
一、肝性脑病的分类与分期
临床表现由轻到重分为四期：
第一期：轻微的性格及行为异常 (前驱期) 记忆力下降，学习、定向障碍
(昏迷前期) 第二期:精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤
(二)肠源性内毒素血症(intestinal endo-roxemia)
肝脏功能受损 枯否细胞功能抑制 内毒素吸收↑
本
章 重
肝性脑病
点 内 容
Hepatic encephalopathy ,HE
概念: 在排除其他已知脑病前提下，继发于严重肝 病的神经精神综合征，可表现为人格改变、智力减 弱、意识障碍等特征，并且这些特征为可逆的。
肝衰时： 循环底物 酶系统破坏 ATP
氨中毒学说
NH3
血NH3
× 尿素 NH3
肾 排 出
蛋白质 尿素
NH3
肝衰
氨中毒学说
氨清除减少的原因小结：
--肝鸟氨酸循环
氨合成尿素
--侧支循环形成
氨绕过肝脏 进入体循环
--肾功能不全
尿素排除障碍
氨中毒学说
NH3

27
◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说 ○血氨增高的原因
正常:氨生成＝氨清除
肝衰:
血氨
28
◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说
○血氨增高的原因 •氨产生过多 •氨清除减少
29
正常
尿素 NH3 肾 排 出
蛋白质 尿素
NH3
氨产生过多的原因
--肠道产氨 见于：
--肌肉产氨
--肾脏产氨
NH3 H+ NH4+
OH-
门见脉于高：压 氮上腺见质消苷于血化酸：症道分出解血 肾小管泌氢
NH3↑
丙 酮 酸
葡 萄 糖
琥珀酸
柠檬酸
NH3↑
-酮戊二酸
NADH NH3
NAD 谷氨酸 NH3 ATP
乙酰辅酶A↓ -酮戊二酸 NADH、ATP被 消耗
谷氨酰胺
◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说
○氨对脑组织的毒性作用
•干扰脑组织的能量代谢
乙酰辅酶A↓ -酮戊二酸 NADH、ATP被 消耗
脑内 ATP
脑功能 抑制
39
◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说
○氨对脑组织的毒性作用
•使脑内神经递质发生改变
40
葡萄糖
丙酮酸 NH3↑
草酰乙酸
乙酰辅酶A↓ ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
NH3↑
琥珀酸
柠檬酸
γγ--氨氨基基丁丁酸酸↑ -酮戊二酸
NADH NAD
NH3↑
谷谷氨氨酸酸↓
NH3↑ ATP
谷氨酰胺↑
◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说
○氨对脑组织的毒性作用
11
肝功不全表现及机制

氨中毒学说
γ-氨基丁酸学说
HE
假性神经递质学说
42
氨基酸失衡学说
（一）氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis)
理论依据
❖ 80%HE患者血氨或脑脊液氨增高HE，患者 精神神经症状与血氨浓度相平行。
❖ 慢性肝病患者摄入高蛋白饮食、含胺药物 常诱发HE。
❖ 动物实验证实，给予大剂量氨盐，可诱发与 人类肝性脑病相似的表现。
➢ 钠水潴留
21
肝性腹水
22
3.胆汁分泌排泄障碍
胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍 可导致高胆红素血症或黄疸。 胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致 肝内胆汁淤积。
23
黄疸
24
4.凝血功能障碍
凝血、抗凝、 纤溶过程失调
出血
DIC
25
5.生物转化功能障碍
❖ 药物代谢障碍 ❖ 解毒功能障碍 ❖ 激素灭活功能减弱
胰岛素、ADS、 ADH、雌激素
26
蜘蛛痣
27
肝掌
六、免疫功能障碍
肠源性内毒素血症 1. 低血糖
❖ 内毒素入血增加 糖代谢障碍：低血糖 蛋白❖ 质内代毒谢素障清碍除：减低少蛋白血症
28
肝性脑病
(Hepatic encephalopathy, HE)
29
肝性脑病 1 概念、分类与分期 2 发病机制 3 治疗原则
谷氨酰胺↑
促进AAA 进入脑内
氨基酸失衡
87
FNT↑ 正常递质↓
GABA中枢 抑制作用↑
三、肝性脑病的影响因素
56
(1)干扰脑的能量代谢
-酮戊二酸
NH3
NH3
谷氨酸

第一节 肝功能不全对机体的影响
二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍
• 醛固酮和抗利尿激素灭活减少，可引起钠、水潴留， 稀释性低钠血症，低钾血症，也有助于腹水、全身性 水肿和低钾性碱中毒的发生。
第一节 肝功能不全对机体的影响
三、分泌和排泄功能障碍
• 肝脏的分泌和排泄功能，主要表现为肝细胞对胆 汁酸的分泌、胆红素的排泄以及对药物、毒物的 排泄作用。
• 三期（昏睡期）：以昏睡（能唤醒）和精神错乱为主。 • 四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒，无扑翼样震颤，生理反射
• 肝细胞大量受损使其合成与分泌卵磷脂一胆固醇脂肪 酰转移酶减少，血浆胆固醇酯化减少，血浆胆固醇酯 浓度降低。
第一节 肝功能不全对机体的影响
（三）蛋白质代谢障碍
• 肝对血中氨基酸浓度相对稳定有重要作用。 • 血浆蛋白主要由肝脏合成，特别是白蛋白。 • 严重的急性肝功能损害或慢性肝脏疾病时，血浆白蛋
病理生理学
第十二章 肝功能不全
学习目标
1. 掌握：肝性脑病的概念，肝性脑病发病机制（ 氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸 失衡学说、γ-氨基丁酸学说）
2. 熟悉：其他因素在肝性脑病发病机制中的作用 和肝性脑病的诱因
3. 了解：肝功能不全对机体的影响；肝性脑病的 主要临床表现和防治及护理原则。
• 而肝功能障碍时，以上物质均可在血液中积滞而引起 机体中毒。
第一节 肝功能不全对机体的影响
二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍
• 肝脏在激素灭活中有重要作用。 • 雌激素灭活减少可使小动脉扩张，并且男性表现为乳
房发育、睾丸萎缩、不育及毛发脱落。女性表现为卵 巢功能紊乱、月经失调、纤维囊性乳腺病以及不孕。 • 胰岛素灭活减少血中胰岛素的浓度升高，不仅可使肌 肉摄取支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸减少， 还可导致低血糖。

病理生理学-第15篇 肝功能不全
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克

病理生理学课件-肝功能不全
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左

患者神经精神异常是由脑组织 代谢和功能障碍所致
数种假说试图揭示其奥秘
●HE发病机制
◆ 氨中毒学说 ◆ 假神经递质学说 ◆ 氨基酸失衡学说 ◆ r-氨基丁酸（GABA)学说 ◆ 综合学说
●氨中毒学说(ammonia intoxication)
正常情况下，血氨的来源和去路保持动态平衡
肠道细菌对含氮 物质的分解
脱羧
-羟 化
酪 a×a
多巴
×
多巴胺↓
×
5-羟色胺↑ 苯乙醇胺 去甲肾上腺素↓
脱羧
酪胺
-羟化
羟苯乙醇胺
5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性
递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟 色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起 肝性昏迷的一个重要原因。
假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡 学说的挑战：
1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍 清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；
维持意识 的基础
肝功能严重障碍
假性神经递质在网状结 构神经突触部位堆积
神经冲动传递障碍
中枢神经系统功能障碍
昏迷
▲假性)
与正常(真性)神经递质结构相似， 可被神经元摄取、贮存、释放（与 正常神经递质竞争），但其功能却 远比正常神经递质弱的一类物质(递 质)。
branch chain aa / aromatic aa
（BCAA)
(AAA)
Liver failure: BCAA↓ / AAA↑＝0.6～1.2
◆氨基酸失衡的机制(pathogenesis of AA imbalance)
liver
failure 肝衰竭
AAA降解
胰高血糖素
血 AAA↑
分解代谢↑

脑干网状结构
维持大脑 皮层兴奋
上行激动系统
• 上行激动系统在网状结构中要多次更换神 经元，通过的突触特别多。突触在在传递 信息时需要神经递质。Biblioteka 突触（神经元）（卡哈尔氏法）
图注：→突触 →细胞体 →树突
2 假性神经递质与肝性昏迷
苯丙氨酸
酪氨酸
苯乙胺
酪胺
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
True neurotransmitters
第十六章 肝功能不全 （Hepatic insufficiency）
内容：
• 肝功能不全 • 肝性脑病（重点） • 肝性功能性肾衰竭 • 防治肝功能不全的病理生 理基础
肝功能不全
Hepatic insufficiency
• 肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝
实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、
分类与病因
• 急性肝功能不全：病程短。常见于爆发
性病毒性肝炎、扑热息痛中毒等等。
• 慢性肝功能不全：病程长。常见于肝硬 化的失代偿期和肝癌晚期。
肝功能不全临床综合征 的发生机制
• 物质与能量代谢障碍； • 胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）； • 凝血与纤维蛋白溶解障碍（出血与出血 倾向）； • 免疫功能障碍（继发性感染与肠源性内 毒素血症）； • 解毒功能障碍（肝性脑病）； • 肝性腹水 • 肝性肾功能衰竭（肝肾综合征）。
HO CHOHCH2NH2 HO CH2CH2NH2
HO
HO
Norepinephrine
Dopamine
False neurotransmitters
CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2
Phenylethanolamine

13
凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC
生物 转化 功能 障碍
药物代谢障碍，易发生药物中毒
解毒功能障碍，毒物入血增多
激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，ADH等）
14
15
肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
kupffer细胞被激活时
1.产生活性氧 2.产生多种细胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10） 3.释放组织因子，引起凝血
活 基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶
化
组织抑制物(TIMP)表达增强
17
肝窦内皮细胞与肝功能障碍
肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数13%；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血 液-肝细胞间的物质交换。
产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害
介导Kupffer细胞与内皮细胞的黏附 介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附
• 根据发病环节分为肝前性黄疸、肝性黄疸 和肝后性黄疸。
22
胆红素的正常代谢
• 体内含卟啉的化合物在吞噬细胞中被分解 并生成胆红素，生成的胆红素透过细胞膜 进入血液与血浆清蛋白结合；
• 血液中的非酯型胆红素在肝脏被转化为酯 型胆红素后进入毛细胆管随胆汁排入肠道；
• 经胆汁入肠道的酯型胆红素在肠内细菌的 作用下，脱去葡萄糖醛酸基并被还原成为 无色的胆素原。
4
肝功能不全的分类
类型
急性肝功能不全 慢性肝功能不全
病程
起病急骤、进展快 病程较长，进展缓慢
常见病因 病毒、药物及中毒等 各种类型肝硬化的失代
所致的急性重症肝炎 偿期和部分肝癌的晚期
死亡率
病死率高
合理及时治疗可获得缓解
5
肝功能不全的常见病因