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授课教案血管性疾病动脉粥样硬化高血压尿毒症性心肌病肾性骨病：磷酸盐潴留，骨重建加快脓毒血症：常原发于肺部感染二、麻醉前准备（一）麻醉前评估肾衰引起的病理生理改变纠正情况水、电解质和酸碱失衡贫血重要器官功能评估心、肺、肾、肝、脑、出凝血功能免疫抑制与感染情况评估ASA分级IOmin （二）麻醉前准备血液或腹膜透析血肌好＜133RmOI/L尿素氮＜7mmol∕LK+＜5.5mml∕L术24h加透一次控制高血压和改善心功纠正贫血：多次小量输血，Hb⅛70g∕L控制感染其他禁食22Oh麻醉前用药安定、东食管碱三、麻醉处理原则（一）麻醉选择全身麻醉：最常用；用药种类多、对生理干扰相对较大。
连续硬膜外阻滞：对生理干扰相对较小；麻醉效果不能确保；一些情况不宜选用（凝血功能障碍、低血容量、未充分透析、急症）。
（二）麻醉的实施（对受体的麻醉）1、全身麻醉：静吸复合诱导：异丙酚/依托咪酯+咪唾安定+芬太尼+阿曲库胺/维库滨胺/罗库滨胺全麻维持：阿片类+苯二氮卓类+异氟醛/安氟酸+肌松药术后镇痛：PCA；注意对呼吸的抑制2、硬膜外麻醉（双持硬）穿刺点：T12~L1+L2”L3阻滞平面：一般不超过T5局麻药选择：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因不加肾上腺素注意局麻药中毒适当镇静：咪哇安定3、腰麻硬膜外联合麻醉（三）麻醉管理与监测适度通气PaC02:32~35mmHg低通气量、呼酸加重高钾过度换气、呼碱使Hb解离曲线左移合理输液：平衡液、5%白蛋白、红细胞悬液维持血流动力学稳定IOmin IOminECG、NIBP›SPO2、PETC02.CVP、PCWP›CO保证移植肾足够的灌注压血管吻合完毕开放前，血压不低于术前的85% 多巴胺2~3μg/(min.Kg)监测尿量：⅛0.5ml∕(Kg.h)注意保温：防止低温其他监测措施：血钾监测、动脉血气、血糖、红细胞压积、血浆渗透压配合手术步骤用药：移植肾血管吻合开放前，依次给予：甲基泼尼松龙6〜8mg∕Kg静注峡塞米1.5~2mg∕Kg静注20%甘露醇1.5~2ml∕Kg静滴环磷酰胺3~5mg∕Kg静注多巴胺2〜3μg/(min.Kg)静注第二节肝移植术的麻醉处理一、肝移植手术受体的病理生理改变神经学损害肝性脑病心血管系统慢性肝病：高动力循环状态、低循环阻力急性肝病：心血管功能不稳定呼吸系统：低氧血症弥散一灌注障碍通气一血流比值失调凝血功能凝血异常和出血倾向肾功能IOmin IOmin肾功能可影响肝移植病人的生存率代谢代谢紊乱和酸碱失衡二、肝移植手术的麻醉处理特点麻醉前准备麻醉选择：气管插管全麻/复合CEA诱导：异丙酚/依托咪酯+芬太尼+阿曲库胺全麻维持：阿片类+异丙酚+异氟醛+阿曲库胺术后镇痛PCA：注意对呼吸的抑制麻醉管理特点无肝前期凝血功能状况的评价、生理紊乱无肝期血流动力学发生剧烈变化门静脉、下腔静脉和腋静脉之间的旁路转流新肝期剧烈地血流动力波动（再灌注后综合征）麻醉处理对于维持处于崩溃边缘的受体在被移植前的器官功能具有重要的意义；肾移植手术受体的麻醉处理须注意维持内环境稳定，保证器官平稳的有效灌注，防止并发症。
第三十篇肝移植手术麻醉常规一、麻醉前准备1. 麻醉物品准备11号手术室铺好电热毯，准备Ohmeda Excel 210型麻醉机，Phsio-Control VSM4型监护仪，Datex Ultema气体监护仪，9号手术室准备水浴，并开始加温，水浴中放入LR液及0.9%NS液。
2. 麻醉前用药肌肉注射杜冷丁50 mg，氟哌啶5 mg，阿托品0.5 mg。
二、麻醉穿刺按顺序：左右桡动脉穿刺（20 gauge），左贵要静脉穿刺置管（双腔导管和16F静脉针各一根），左颈内静脉置双腔导管一根，右颈内静脉穿刺置7F扩张鞘一根，双腔导管一根。
三、麻醉诱导诱导前连接心电图，脉搏氧饱和度。
诱导用药：芬太尼 6 (g/kg硫喷妥钠 5 mg/kg 或咪唑安定0.2 mg/kg琥珀胆碱 2 mg/kg哌库溴铵0.1 mg/kg诱导后放置鼻胃管、测温电极和导尿管四、麻醉维持及术中处理麻醉维持：安氟醚—O2—空气混合气体持续吸入（安氟醚1%）芬太尼3—5 (g/kg/hr 连续静脉输注哌库溴铵0.02 mg/kg/hr 连续静脉输注特殊药物：5%GS 1 ml/kg/hr i.v.25%Mannitol 0.1 g/kg/hr i.v.术中处理1. 病肝切除期（1）注意补充血容量，补充失血（可用海脉素、全血、晶体液等）（2）检查血气、电解质，并加以调整（3）判断是否需要静脉—静脉转流（4）病肝切除前静脉输注多巴胺3—5 (g/kg/min）（5）尿量减少时加用速尿（6）静脉注射罗氏芬2 g + 生理盐水20 ml（7）肌肉注射高价免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白）2 ml（8）电热毯加温，所有液体均需加温输入2. 无肝期（1）抽血查血气、电解质、血糖、肝肾功能、HCT、血小板计数、血栓弹力图Q.1hr（2）维持血流动力稳定，必要时加用去甲肾上腺素0.5 (g/kg/min （3）判断出血量，及时输注全血、血浆、血小板、白蛋白和血浆冷沉淀物；大量输血后注意补充钙剂（4）持续输注甲基强的松龙500 mg（5）静注PAMBA 0.2 g +Vit K1 20 mg，必要时重复（6）血糖过高时静脉输注正规胰岛素（7）尿量减少时加用速尿（8）继续保温3. 新肝血流再通期（1）保持体温（2）维持循环，保持血压有利于彻底止血（3）判断出血量，决定是否需要补充血制品（4）静脉输注甲基强的松龙500 mg（5）静脉注射罗氏芬2 g + NS 20 ml，（6）静脉注射甲硝唑0.5 g（7）纠正酸碱和水、电解质平衡紊乱手术结束，此时应注意：1.继续升温，直至体温>35℃2.保持血流动力学稳定3.全面检查血气、电解质、血糖、血渗透压、HCT、血液学检查、肝肾功能等4.护送病员回术后监护病房肝移植术后监护治疗医嘱项目内容入ICU时诊断OLT病情危重生命体征观察和记录生命体征Q 15 min，直至平稳后改为Q 1 hr。
麻醉在器官移植手术中的应用随着医学科技的不断进步和人们对健康的要求不断提高，器官移植手术作为一种有效的治疗方法得到了广泛的应用。
然而，器官移植手术的成功与否往往取决于手术过程中麻醉的质量。
麻醉在器官移植手术中起着至关重要的作用，本文将探讨麻醉在器官移植手术中的应用。
一、麻醉在器官移植手术中的作用器官移植手术对于接受手术的患者来说是一次巨大的挑战，因为手术时间较长、创伤较大，身体对外界刺激的敏感度也相应较高。
这就需要通过麻醉药物来减轻患者的疼痛感，保证患者在手术过程中的舒适度和安全性。
首先，麻醉在器官移植手术中能够使患者进入无意识状态，避免手术过程中的疼痛感。
手术过程中，医生需要对患者进行切口、移除或移植器官等操作，这些操作对患者的疼痛感是难以忍受的。
通过麻醉技术，患者能够在手术过程中保持无痛感，使医生能够顺利进行手术操作，提高手术的成功率。
其次，麻醉在器官移植手术中还能够通过调节患者的生理状态，保证手术的安全进行。
手术过程中，患者的生理功能会发生一系列的改变，包括心血管系统、呼吸系统等。
麻醉药物可以有效调节患者的心率、血压以及呼吸等生理指标，保证手术过程的稳定性和安全性。
最后，麻醉在器官移植手术中还能够通过缓解患者的情绪紧张和焦虑，提高手术效果。
将器官从供体移植到受体的过程不仅仅是一项技术性的手术，也涉及到患者心理上的承受力。
通过麻醉药物，可以有效缓解患者的焦虑和情绪紧张，提高患者的合作度，保证手术的顺利进行。
二、麻醉方式的选择在器官移植手术中，根据手术的具体情况和患者的病情，医生会选择不同的麻醉方式。
常见的麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和腰麻等。
全身麻醉是指将患者的意识完全关闭，通过给予药物使患者进入无意识状态。
全身麻醉适用于手术过程中需要采取较大切口或涉及多个器官移植的情况。
全身麻醉在器官移植手术中应用广泛，能够有效缓解患者的疼痛感，同时调节患者的生理状态。
局部麻醉是指将麻醉药物直接注射到手术部位，使局部神经完全或部分丧失感觉。
第三十章器官移植手术的麻醉同种异体器官移植是近40年发展起来的新技术，主要用于治疗各种生命器官的终末期功能衰竭。
如长期依赖透析治疗的慢性肾功能衰竭可施行肾移植治疗。
1954年Murry首次施行单合子双生间肾移植成功，以后肾移植手术逐年增加，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。
随着手术、麻醉的不断改进，特别是80年代环孢菌素A（cyclosporine A，CSA）的广泛应用，使器官移植后的感染、排斥反应发生率及死亡率明显降低，存活率已有极显著的提高；再者排斥反应的早期诊断方法及术中、术后的监测与治疗日趋完善，使这门学科得到了飞速发展。
许多以前认为无法治愈的疾病，器官移植为之提供了治愈或长期存活的机会，其应用领域在不断开拓，例如骨髓移植已用于治疗实体肿瘤，脾移植用于治疗严重血友病甲等。
器官移植的服务性工作发展也很快，西方的一些国家建立了器官获取机构，他们承担供体器官的技术处理，协调临床急需和法医服务，使器官的供需关系得到很大改善。
器官移植的不断扩大，给麻醉带来了更多的困难和提出了更高的要求。
本章重点介绍肾移植以及肝移植的麻醉处理和有关问题。
第一节肾移植病人的病理生理特点一、循环变化1、由于肾局部缺血和水、钠潴留，以及肾素—血管紧张素系统活动的增强，病人多有高血压病。
部分病人可经透析缓解，然而更多的病人需借助抗高血压药才能控制。
并发有高血压的患者均应在手术前坚持抗高血压治疗，间断性使用降压药易引起心绞痛及高血压危象。
有的病人还并发左室肥大，这种病人对麻醉药和失血特别敏感，极易引起血压下降。
遇此情况慎用缩血管药，但也要避免大量输液。
2、并发有尿毒症性心脏病包括心肌病、左室肥大、冠状动脉相对供血不足及心包积液、血管硬化等。
3、潜在性充血性心力衰竭及肺水肿。
4、常并有心律失常和传导阻滞等。
349二、血液系统1、贫血是常见的并发症，贫血程度与肾功能恶化相一致。
主要原因是：①骨髓受抑制及红细胞生成素减少；②易溶解的畸形红细胞增多，寿命仅为正常细胞的一半；③出血倾向增多，如鼻衄、月经过多等。
尿毒症贫血，多数病人血红蛋白为60～90g/L。
血细胞比容为20%～25%，由于贫血使心排出量代偿性增加，表现为心率增快，每搏量增加。
因此，病人血红蛋白虽低但仍能很好耐受。
2、慢性肾功能衰竭病人多有凝血障碍，出血时间延长，主要原因是：①尿毒症使凝血功能发生障碍；②透析时所用肝素的影响；③肝病使凝血因子合成减少。
但有时亦可出现血液凝固性增高导致动静脉瘘阻塞。
最近有报道，对血液凝结异常者，为避免感染和出血等问题，不宜行椎管内麻醉。
三、电解质改变慢性肾功能衰竭病人常合并水、电解质与酸碱平衡失调，出现高钾血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症以及代谢性酸血症。
血钾浓度接近6.5～8mmol/L时，威胁生命的严重心律失常随时可能发生，甚至心室颤动。
要立即进行包括血液透析在内的紧急处理，使血钾降至安全范围。
四、其他系统变化1、胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹水及胃扩张。
2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的变化易致并发感染。
约50%～90%的肾衰病人并发感染。
肺、尿道及切口等是常见感染部位。
严重感染可因败血症而死亡。
3、甲状旁腺分泌过多，维生素D代谢异常及代谢性酸血症都可使肾骨病形成。
包括骨软化、骨硬化、纤维性骨炎以及自发性骨折的趋向，尤以儿童多见。
第二节麻醉前评估和准备一、麻醉前评估全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据以及全身各器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观评定ASA分级并参与手术前讨论。
1、年龄肾移植病人的年龄可在20～60岁之间，其中以40～45岁的病死率较高。
2、一般情况肾衰常并发低蛋白血症，胃肠功能紊乱，严重水肿，水、电解质、酸碱失衡，凝血障碍及贫血，术前应重点衡量其严重程度，并采取相应的治疗措施。
3、其他并存疾病如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人，肾移植的危险性倍增。
4、免疫抑制状态与感染为防止排斥反应，术前即应开始免疫抑制治疗，但由此350易并发感染，且可直接影响肾移植术的实施。
术前并存呼吸道、胃肠道、泌尿系感染、骨髓炎、消化道疾病如肝炎、胰腺炎或胃溃疡，以及近期发生的动静脉瘘管局部感染等，都将直接影响肾移植的实施。
二、麻醉前准备1、供肾要求供肾质量不仅是移植成功的先决条件，也决定病人的预后及生活质量。
确保供体器官的功能，需要手术者与麻醉医师密切合作。
在供肾取出前要保证肾有良好的循环灌注，尽量缩短热缺血和冷缺血时间（热缺血时间应限制在10～40min以内，冷缺血时间最好不超过20h），以免发生不可逆性肾损害；离体肾需要合理冷冻保存；重建循环后要使移植肾有良好的循环灌注并及时恢复肾功能，这些都是手术成败的关键。
2、纠正水、钠平衡失调严重肾功能障碍使水与钠的调节功能丧失，只得依靠摄水量来调整。
稍有增减，便发生水肿或脱水。
若每日尿钠大于60mmol/L，并已控制血压和水肿，可酌情补给含钠液体。
病人血钠过高，则由于脱水所致。
有高血压、水肿和稀释性低钠时，应严格限制入水量。
3、透析充分透析是尿毒症病人术前最重要的一项准备。
透析可使术前血液生化紊乱（如高钾血症、代谢性酸血症、钠贮留等）得到改善，术前血钾值不应超过5.5mmol/L，透析也可明显改善高血压和高血容量。
4、控制感染慢性肾衰病人容易出现感染。
除所有接触病人的用具、操作要求严格无菌外，需用抗生素时，要选用对肾功能影响最小的药物。
5、输血术前1～3个月，可进行少量多次输血，能改善肾移植的效果，其机制尚不完全明了，术前给受者输血可以提高氧携带能力。
有助于改善移植肾的存活，但输血不应列为常规，因为它可以导致血容量过多，必要时可输红细胞悬液。
6、治疗并发症麻醉医师和手术者在术前应根据病人具体情况，积极治疗并发症，纠正病人各种生理、生化的改变和功能紊乱，使病人情况尽可能处于最佳状态来施行手术。
7、麻醉前用药术前口服硫唑嘌呤5mg/kg以及地西泮10mg，但不用阿托品。
8、保护动静脉瘘测血压袖套及静脉通道均应置于非动静脉瘘一侧的上肢。
术前宜留置导尿管，保留2～3天。
第三节麻醉处理原则一、麻醉药选择肾移植术麻醉药的选择有三个原则：①药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；②无肾毒性；③药物作用时间短。
1、静脉麻醉药首选异丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg），也可选用硫喷妥钠351（4～5mg/kg），虽然硫喷妥钠对心血管和呼吸系统有抑制作用，但小剂量应用是安全的。
另外还可选用依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑等。
2、吸入麻醉药可用异氟醚、安氟醚、氧化亚氮或氟烷，禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。
3、肌松药新的非去极化神经肌肉阻滞药罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵作用持续时间短，药物作用消失快，而且对心血管的副作用小，因此具有更多的优点。
维库溴铵经肾和肾外的多途径排泄，有报道指出，其作用持续时间很少受肾功能不良的影响，但也有报道强调该药大量应用有蓄积作用。
阿曲库铵的代谢可不依赖肾和肝，而经过特殊的Hoffman降解，故其作用持续时间在肾病病人和非肾病病人是相同的，而且手术结束停药后，药物的作用很快消失。
泮库溴铵也可考虑应用，但剂量宜减少。
如果血清钾浓度正常，应用琥珀胆碱（1.O～1.5mg/kg），有助于气管插管的顺利进行。
4、局麻药可用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，均不加用肾上腺素，以防导致恶性高血压意外，要注意避免局麻药过量所致的毒性反应。
5、术后镇痛药可肌注芬太尼、哌替啶、强痛定或曲马多，也可用连续硬膜外注射镇痛药（如吗啡、芬太尼、布比卡因、曲马多等）加或不加可乐定。
如用自控镇痛泵（PCA），则更安全而且镇痛时间长，效果好。
二、麻醉选择可选用全麻或连续硬膜外麻醉。
以保证无痛，肌松弛，术中经过平稳及无并发症为原则。
硬膜外麻醉是目前国内肾移植术常用的麻醉方法，当效果不理想或术中大出血时应立即改用全麻。
对严重贫血、低血容量或肾衰未经透析治疗的急症肾移植术、仍应选用全麻。
1、连续硬膜外麻醉硬膜外麻醉对全身影响较少，肌松弛良好，避免了肌松药的副作用，还可避免因插管而引起免疫抑制病人的肺部感染。
若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑制也较轻。
不足之处是：病人神志清醒、易紧张不适，病人难于合作，可考虑应用静脉辅助药物如氟芬合剂、异丙酚、地西泮等，此时应面罩吸氧，以防缺氧对肾的损害。
如有凝血障碍，硬膜外腔穿刺置管易导致出血和血肿压迫脊髓。
阻滞平面超过T8血压容易波动。
手术时间过长，而在心血管系统呈高血流动力学状态下，局麻药半衰期很短。
注意事项：①严格遵循无菌技术；②穿刺置管应轻巧；③最后一次透析应距手术时间至少24h（有人主张在24h内再透折一次，以改善病人的全身情况）；④严格控制麻醉平面上界不宜超过T8，慎用α受体阻滞药；⑤硬膜外麻醉下的补液较难掌握，如补液量偏小，血压容易明显下降，补液超量或在硬膜外麻醉作用消失后血管床容量缩小，可能导致肺水肿，甚至心衰；⑥一般宜置双管（T11～12向头侧，L2～3向尾侧），以求阻滞完善。
2、全身麻醉多采用静吸复合麻醉，可选用异氟醚、安氟醚或神经安定镇痛辅以N2O-O2（2:1）吸入。
机械通气宜轻度过度换气，使PaCO2介于32～35mmHg。
偶因CVP过高或补液过多时可加用FEEP。
一般不用肌松药拮抗药，需要时可给阿托品及352新斯的明，剂量应减小。
若因大剂量应用肌松药而有明显残余效应者，应继续辅助呼吸或控制呼吸，直至自主呼吸恢复正常。
三、麻醉管理要点术中保持循环稳定、氧合良好，电解质与酸碱平衡，麻醉经过平稳，并详细、准确记录手术过程中各步骤与时间。
具体要求如下：1、防治低血压低血压的主要原因是全麻药的抑制作用，硬膜外阻滞平面过高，低血容量及心律失常等。
全麻静脉诱导时应缓慢注药，在观察病人反应的同时连续监测血压。
吸入麻醉药应逐步加深，避免突然吸入高浓度麻药。
硬膜外阻滞时，应预先建立静脉通道，适当补充容量，局麻药从小剂量开始，根据病人反应及血压情况再迫加剂量。
尿毒症病人常并发有心、脑、肝等重要脏器的损害，对低血压的耐受性很差。
低血压如持续一定时间，即可造成这些脏器缺血而产生严重并发症。
因此，麻醉期间应尽力避免低血压，一旦发生，应针对其原因及时处理。
必要时，可给予少量多巴胺等缩血管药。
特别于血管吻合完毕开放血流前，血压宜维持在较高水平，使移植肾有足够的滤过压。
2、防治高血压高血压的原因是浅麻醉下刺激引起的交感神经反应，最主要的是喉镜显露声门和气管插管所致的高血压反应。
因此麻醉诱导用药应足够使麻醉达到一定深度（可用芬太尼4～6μg/kg）。
宜轻度过度通气，避免低氧血症和高二氧化碳血症的发生。
3、注意尿量移植肾循环建立后，应重新记录尿量，如尿量偏少或无尿可静注呋塞米、甘露醇。
术中需监测CVP，失血过多时应输新鲜血。
