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. 第五章 心肌梗死的心电图诊断
心肌梗死(myocardial infarction，MI)是由于冠状动脉血流急剧减少或中断引起相应部位心肌缺血、损伤和坏死的严重疾患。其95%以上的患者是由冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）所致。另外5%左右的患者可由冠状动脉炎症、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、主动脉夹层、外伤等原因所引起。心电图的特征性表现对该病的确定诊断、指导治疗和估计预后有重要价值。
第一节 急性心肌梗死的心电图基本图形
一、缺血型改变
表现为T向量异常。冠状动脉血流中断早期(数分内)，受累心肌的主要病变为缺血，一般由心内膜下心肌缺血渐扩展为全层心肌缺血。由于缺血心肌复极延缓，使缺血型T向量背离缺血区并明显增大。在早期心内膜下心肌缺血时，T向量由心内膜指向心外膜，导致正极在缺血区同侧方位的导联出现高耸、直立、宽大之T波(极为短暂，仅数分至数十分)。继之全层心肌缺血时，T向量背离缺血区，导致正极在缺血区同侧方位的导联直立T波逐渐演变为深倒置。以后随着缺血的改善，T向量渐趋正常，T波亦渐恢复正常。同时，缺血型T波前后肢多对称，与缺血时心外膜下和心内膜下心肌复极速度近于一致等相关；Q-T间期延长, 与缺血时心肌复极延缓等相关。
二、损伤型改变
表现为ST向量异常。当心肌缺血时间较长（约3h后）和程度较重时，则会引起心肌损伤。由于损伤区心肌极化能力的降低，致使不能完全除极化或完全复极化，使电收缩期末损伤区心肌电位较正常心肌为高(除极受阻)，电舒张期末损伤区心肌电位较正常心肌为低(损伤电流)，这种损伤性电位差使ST向量异常增大并指向损伤区。导致正极在损伤区同侧方位的导联心电图出现弓背向上型ST段上抬，甚至与T波相联成单相曲线，以后随着损伤的改善ST段亦渐恢复正常。
三、坏死型改变
表现为QRS向量异常。当心肌缺血和损伤进一步加重，且持续时间较长时(约10h后)，可引起心肌急性坏死。由于坏死心肌不能产生心电向量，使心肌除极综合向量背离坏死区移位。其中心肌梗死时常使心内膜和内膜下肌层的除极电平衡状态遭到破坏，引起QRS初始向量明显背离梗死区移位，导致正极在坏死区同侧方位的导联心电图出现异常Q波或QS波。
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· 诊断酶学
《考纲要求》
1.血清酶——熟练掌握
（1）分类、生理变异与病理生理机制
（2）酶活性与酶质量测定方法及其评价
（3）同工酶及其亚型测定的临床意义
2.常用血清酶及同工酶测定的参考值及临床意义——掌握
（1）肌酸激酶及同工酶和其亚型
（2）乳酸脱氢酶及同工酶
（3）氨基转移酶及同工酶
（4）碱性磷酸酶及同工酶
（5）γ-谷氨酰基转移酶及同工酶
（6）淀粉酶及同工酶
（7）酸性磷酸酶及同工酶
3.酶促反应动力学——熟练掌握
（1）酶促反应（2）酶活性浓度测定方法
一、血清酶
（一）血清酶的分类
（二）血清酶生理变异及其病理生理机制
（三）酶活性和质量测定方法及其评价
（四）酶活力测定的影响因素
（五）工具酶
（六）标本采集要点及酶活性表示法
（七）同工酶和亚型测定的临床意义
（一）血清酶的分类：
根据酶的来源及其在血清中发挥催化功能的情况，可将血清酶分为两大类。
1.血浆特异酶
在血浆中发挥特定催化作用的酶。如凝血酶、纤溶酶、胆碱酯酶（CHE）、脂蛋白脂肪酶、铜氧化酶等。
它们大多在肝内合成，在血浆中的浓度甚至超过器官细胞内浓度。有的以酶原状态分泌入血，在一定的条件下被激活，引起相应的生理或病理变化,有的可以作为肝功能试验的一部分。
血浆特异酶活性的改变，除了反映血液功能外，还反映来源器官的功能。
2.非血浆特异酶：
在血浆中浓度很低，且无功能，又可分为两种。
（1）分泌酶：指来源于外分泌腺的酶。
如α-淀粉酶（AMY）、前列腺酸性磷酸酶（ACP）、脂肪酶（LPS）、胃蛋白酶原、胰蛋白酶原、ALP等。
在血液中的浓度和其分泌腺体的功能活动和疾病有关，来源增加或排泄受阻时，血浆中此类酶活性增高。例如，急性胰腺炎时，血淀粉酶就会升高。
第五章 出血性与血栓性疾病实验诊断
第一节 概述
• 对血栓与止血的认识
• 出血与血栓性疾病的分类
• 出血与血栓性疾病的诊断
一、1、 Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ 经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。
Platelet aggregation reaction: glycoprotein Ⅱb/Ⅲa fibrinogen
的介导发生聚集。
以上为第一相聚集，呈可逆反应
2、 血小板发生释放反应release reaction：ADP, ATP,
5-HT,AP(antiplasmin), PF4, β-thromboglobulin (β-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。
二、抗凝血途径：anticoagulant pathway
细胞抗凝作用Cellural anticoagulation ：体内单核-吞噬细胞系统,肝细胞
体液抗凝作用 Humoral anticoagulation ：
（1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）肝素辅酶Ⅱ（HC-Ⅱ）
（2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活 FⅤa、FⅧa，激活纤溶系统。
（3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成， 具有抑FⅦa、FⅩa的作用。
（4） 其他凝血蛋白：如α2-巨球蛋白，α1-抗胰蛋白酶等作用较弱。
三、 1、出血性疾病的分类
血管壁异常：先天性；获得性
血小板异常：数量异常；功能异常
凝血因子异常：先天性；获得性
循环抗凝物质增多：多为获得性
纤溶活性亢进
复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等
2.血栓病的分类
遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径抑制物缺陷等
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· 第五章 诊断酶学
一、A1
1、LDH由H和M亚基构成的四聚体，组成几种同工酶
A、2种
B、3种
C、4种
D、5种
E、6种
2、下列反应中无过氧化氢产生的是
A、尿酸氧化酶法
B、总胆固醇酶法
C、三酰甘油酶法
D、尿素酶法
E、葡萄糖氧化酶法
3、骨ALP增加通常不见于
A、骨折愈合过程
B、恶性肿瘤转移性骨损伤
C、Rickets病
D、Paget病
E、肝癌
4、大多数酶促反应是
A、可逆反应
B、不可逆反应
C、不受底物浓度的影响
D、不受产物生成量的影响
E、以上均不对
5、人体含ALT最丰富的组织是
A、肝细胞
B、心肌
C、骨骼肌
D、红细胞
E、肾脏
6、下列哪种酶是血浆特异酶
A、胆碱酯酶
B、脂肪酶
C、转氨酶
D、乳酸脱氢酶
E、淀粉酶
7、诊断心肌梗死，特异性最好的酶是
A、CK-Mb
B、LDH
C、α-HBDH
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· D、CPK
E、GOT
8、“酶胆分离”通常是哪种疾病的征兆
A、急性心肌梗死
B、肝癌
C、肝坏死
D、脂肪肝
E、胆石症
9、无黄疸患者血清ALP明显升高，应考虑
A、脂肪肝
B、胆囊炎
C、肝硬化
D、肝癌
E、慢性活性肝炎
10、酶活性测定方法中的平衡法又称为
A、中止反应法
B、终点法
C、动力学法
D、速率法
E、连续检测法
11、正常成人心肌组织中LDH同工酶的含量顺序为
A、LDH1＞LDH2＞LDH3＞LDH4＞LDH5
B、LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5
C、LDH3＞LDH1＞LDH2＞LDH4＞LDH5
D、LDH4＞LDH3＞LDH2＞LDH1＞LDH5
E、LDH5＞LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4
12、连续监测法，常通过监测哪处波长吸光度的变化来计算LD酶的活性
