医院恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理制度(标准版)

肿瘤多学科诊疗试点医院基本要求
一、基本条件
（一）三级综合医院或肿瘤专科医院。

（二）设置有肿瘤科、外科、医学影像科、病理科、放射治疗科、介入放射科等与肿瘤治疗相关的诊疗科目。

（三）具备开展食管癌根治术、胃癌根治术、结直肠癌根治术、肝胆胰肿瘤切除术、经导管动脉栓塞化疗和经导管动脉栓塞术、消化系统恶性肿瘤化疗、适形调强放疗等相关能力和条件。

（四）具备开展MDT病例讨论会的场地及基本设施要求。

二、组织管理
（一）成立由医院分管院领导负责，相关科室和管理部门参与的肿瘤MDT工作委员会，下设肿瘤MDT办公室，负责医院肿瘤MDT日常管理和运行。

（二）成立一个或多个肿瘤MDT专家团队。

（三）建立肿瘤MDT工作制度、操作流程、诊疗规范等工作文件，制定MDT管理人员和专业技术人员的岗位职责。

三、服务要求
（一）医院应将MDT作为改善医疗服务工作重点积极推进，为肿瘤MDT开展提供必要的资金、人员和硬件设备设施支持，保证MDT顺利运行。

（二）至少每2周开展一次肿瘤MDT，并辐射带动周边地区医院积极开展肿瘤MDT工作。

（三）建立肿瘤MDT病例数据库，及时登记MDT病例资料，包括基本信息和MDT讨论、执行、随访情况等信息，并根据收集的信息，定期开展肿瘤MDT效果评估，不断提高肿瘤MDT质量和水平。

肝癌诊疗专科管理制度范文肝癌是一种恶性肿瘤，发病率逐年增加。

肝癌的早期诊断和治疗对提高患者的生存率和生活质量非常重要。

为了更好地管理肝癌患者，建立一套科学、规范、有效的肝癌诊疗专科管理制度是必不可少的。

本文将围绕肝癌的诊疗流程、专科管理体系和制度具体内容展开，从而提供一种管理肝癌患者的有效方法。

一、肝癌的诊疗流程1. 早期筛查和确诊早期筛查是指对高风险人群进行肝癌相关性病因学、影像学、实验室检查等方面的评估，以尽早发现可能存在的肝癌。

高风险人群包括慢性乙型肝炎患者、肝硬化患者、慢性丙型肝炎患者等。

确诊则是通过肝癌相关性病理学检查方法，如穿刺活检或手术切除等，确定患者是否为肝癌。

2. 分期和评估肝癌的分期是指通过影像学检查和病理学检查将患者的肝癌分为不同的临床分期，以指导后续治疗方案的制定。

常用的分期系统有TNM分期和Barcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）分期。

分期完成后，对患者进行综合评估，确定最适合的治疗方案。

3. 治疗和随访根据患者的分期和评估结果，制定相应的治疗方案，包括手术切除、肝移植、局部消融、介入治疗、靶向治疗、化疗、放疗等。

随访是指治疗后定期对患者进行随访，通过影像学检查、实验室检查等评估患者治疗效果与复发情况，及时调整治疗方案。

二、肝癌的专科管理体系为了提高肝癌的诊疗质量和效果，建立一套科学、规范、协调的肝癌专科管理体系是非常重要的。

肝癌专科管理体系包括肝癌专科中心、肝癌联合会诊专家组、肝癌患者协作团队等。

1. 肝癌专科中心肝癌专科中心是指集肝癌多学科专家、诊疗设备和技术资源于一体的医疗机构。

肝癌专科中心应具备先进的影像学、病理学、实验室检查、手术和介入治疗设备，并拥有经验丰富的肝癌专业医生。

肝癌专科中心可提供肝癌的全程诊疗和随访服务，并开展相关的临床研究和教育培训。

2. 肝癌联合会诊专家组肝癌联合会诊专家组是由不同学科的肝癌专家组成的专业团队，通过多学科的协作，对肝癌患者的诊疗过程进行全面评估和制定最佳治疗方案。

多学科会诊制度及流程恶性肿瘤患者；有医疗纠纷倾向的病例；某些特殊患者，都需要急诊综合病区多学科会诊人员的协助。

会诊申请时，病情超出本专业范围，需要其他专科协助诊疗者，须申请科间会诊，并提前开展科室内会诊、讨论。

急诊综合病区必须将各种资料准备齐全，时间允许时将科内讨论结果书面报医教科。

会诊要求时，由医教科或医疗总值班主持召开，管床医师要详细汇报病情、可能诊断，提出会诊目的，做好会诊记录。

会诊中，会诊医师要详细诊查，提出明确会诊意见。

临床科室按照要求填写多学科会诊效果评价反馈表，医教科定期对多学科会诊进行效果评价、分析、汇总、反馈。

会诊绩效考核方面，对需申请会诊的病例而未申请会诊的扣除当月绩效考核5分/人次。

申请科室要做好会诊前的准备工作，包括完善与诊治有关的各项检查、病历打印、病情汇报、科内讨论等。

急诊综合病区科主任、责任组组长、管床医师至少两人参加，任何科室或个人不得以任何理由推诿、拒绝正常的会诊邀请，如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请科内其他同级医师或上级医师代为会诊。

多学科会诊要求至少提前一天将病人病情摘要、详细辅助检查、入院诊断、治疗情况、邀请会诊科室、各科室会诊目的、会诊时间、会诊地点详细写明，将电子版发至医教科科长内网邮箱及会诊科室主任邮箱，通知医教科时需将以上资料纸质版送达医教科。

会诊效果评价反馈表，会诊后3天内交至医教科，同时汇报会诊后疗效。

吉木萨尔县人民医院急诊综合病区多学科会诊工作组通知为规范急诊综合病区多学科会诊工作，确保会诊质量，我们成立了吉木萨尔县人民医院急诊综合病区多学科会诊工作组。

该工作组的成员包括：组长：解玉涛（医教科主任）副组长：张小飞（医教科副主任）成员：张军（内一科主任）在以下情况下，需要进行多学科会诊：恶性肿瘤患者、有医疗纠纷倾向的病例或某些特殊患者。

科内讨论后，需要进行多个学科的会诊。

会诊申请单必须由科主任签字，交至医教科。

会诊科室最高职称医师将总结会诊结果，管床医师需要在3天内反馈会诊反馈表至医教科。

遂川县中医院院内多学科联合诊疗会诊制度院内多学科联合诊疗会诊制度是明确诊断和治疗的重要的医疗活动，，为进一步规范我院院内多学科联合诊疗会诊活动，制定本制度，请各科室遵照执行。

1、下列情况必须申请医务科组织院内多学科联合会诊：（1）临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；（2）新发恶性肿瘤患者；（3）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；（4）出现严重并发症的病例；（5）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

2、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

3、院内多学科联合会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师或专科主治以上医师担任；4、院内多学科联合会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《遂川县中医院院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。

医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。

申请科室须提前将医务科核定后的“遂川县中医院院内多学科联合诊疗会诊申请表”送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。

5、组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责的完成会诊工作。

会诊后，应及时书写院内会诊记录，并登记。

应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

6、申请科室做好院内多学科联合会诊评价分析工作，每年至少开展2次评价分析。

7、医务科将不定期对会诊执行情况进行抽查，对不按规定执行的科室或个人进行通报批评。

每季度检查汇总全院会诊落实情况，有奖罚。

8、其他事宜参照医院会诊制度中的院内会诊部分执行。

遂川县中医院多学科诊疗会诊工作流程院内多学科联合诊疗会诊申请表申请会诊科室：申请时间：2015-03-15 14:10院内多学科联合诊疗会诊记录院内多学科联合诊疗会诊评价纪要科室日期科院内多学科诊疗会诊登记表。

急诊综合病区多学科会诊制度一、需多学科会诊人员：1.凡患者病情涉及多个学科2.需要多专业协同诊治的病例；3.入院3天诊断未明的疑难病例；4.危重病例；5.恶性肿瘤患者；6.有医疗纠纷倾向的病例；7.某些特殊患者。

二、会诊申请：1.急诊综合病区应严格掌握会诊指征，病情超出本专业范围，需要其他专科协助诊疗者，须申请科间会诊，并提前开展科室内会诊、讨论。

2.急诊综合病区必须将各种资料准备齐全，时间允许时将科内讨论结果书面报医教科。

3.会诊经科室主任同意提出。

将会诊病例的病情摘要、会诊目的、时间、地点和拟邀请人员（原则上应为副主任医师以上职称人员或科主任）上报医教科（上班时间）或医疗总值班（下班时间），由其通知有关科室人员参加。

三、会诊要求：1.会诊时由医教科或医疗总值班主持召开，管床医师要详细汇报病情、可能诊断，提出会诊目的，做好会诊记录。

会诊中，会诊医师要详细诊查，提出明确会诊意见。

医教科（医疗总值班）原则上应该参加，指定参加会诊人员中学术资历最高者作总结归纳，力求统一、明确诊治意见。

2.临床科室按照要求填写多学科会诊效果评价反馈表，医教科定期对多学科会诊进行效果评价、分析、汇总、反馈。

四、会诊绩效考核1.对需申请会诊的病例而未申请会诊的扣除当月绩效考核5分/人次。

2.申请科室要做好会诊前的准备工作，包括完善与诊治有关的各项检查、病历打印、病情汇报、科内讨论等。

急诊综合病区科主任、责任组组长、管床医师至少两人参加，违者扣除当月绩效考核5分/人次。

3.任何科室或个人不得以任何理由推诿、拒绝正常的会诊邀请，如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请科内其他同级医师或上级医师代为会诊，违者扣除当月绩效考核5分/人次。

4.多学科会诊要求至少提前一天将病人病情摘要、详细辅助检查、入院诊断、治疗情况、邀请会诊科室、各科室会诊目的、会诊时间、会诊地点详细写明，将电子版发至医教科科长内网邮箱及会诊科室主任邮箱，通知医教科时需将以上资料纸质版送达医教科。

急诊综合病区多学科会诊制度一、需多学科会诊人员：1.凡患者病情波及多个学科2.需要多专业共同诊治的病例；3.住院 3 天诊断未明的疑难病例；4.危大病例；5.恶性肿瘤患者；6.有医疗纠葛偏向的病例；7.某些特别患者。

二、会诊申请：1.急诊综合病区应严格掌握会诊指征，病情高出本专业范围，需要其余专科辅助诊断者，须申请科间会诊，并提早展开科室内会诊、议论。

2.急诊综合病区一定将各样资料准备齐备，时间赞同时将科内议论结果书面报医教科。

3.会诊经科室主任赞同提出。

将会诊病例的病情纲要、会诊目的、时间、地址和拟邀请人员（原则上应为副主任医师以上职称人员或科主任）上报医教科（上班时间）或医疗总值班（下班时间），由其通知有关科室人员参加。

三、会诊要求：1.会诊时由医教科或医疗总值班主持召开，管床医师要详尽报告病情、可能诊断，提出会诊目的，做好会诊记录。

会诊中，会诊医师要详尽诊查，提出明确会诊建议。

医教科（医疗总值班）原则上应当参加，指定参加会诊人员中学术资历最高者作总结概括，力争一致、明确诊治建议。

2.临床科室依据要求填写多学科会诊成效评论反应表，医教科按期对多学科会诊进行成效评论、剖析、汇总、反应。

四、会诊绩效查核1.对需申请会诊的病例而未申请会诊的扣除当月绩效查核 5 分/ 人次。

2.申请科室要做好会诊前的准备工作，包含完美与诊治有关的各项检查、病历打印、病情报告、科内议论等。

急诊综合病区科主任、责任组组长、管床医师起码两人参加，违者扣除当月绩效查核 5 分/ 人次。

3.任何科室或个人不得以任何原由推委、拒绝正常的会诊邀请，如被邀请科室的会诊医师因故不可以实时出席，须请科内其余同级医师或上司医师代为会诊，违者扣除当月绩效查核 5 分/ 人次。

4.多学科会诊要求起码提早一天将病人病情纲要、详尽辅助检查、住院诊断、治疗状况、邀请会诊科室、各科室会诊目的、会诊时间、会诊地址详尽写明，将电子版发至医教科科长内网邮箱及会诊科室主任邮箱，通知医教科时需将以上资料纸质版送到医教科。

MDT多学科诊疗制度及流程MDT(Multidisciplinary Team)多学科诊疗制度是一种协作模式，旨在提供更全面、更高效的诊疗服务。

通过将不同专业的医务人员组成团队，MDT可以提供综合的、针对患者的治疗方案。

本文将介绍MDT多学科诊疗制度的流程及其在临床实践中的应用。

一、MDT多学科诊疗制度的基本原理MDT多学科诊疗制度的核心原理是协作与合作。

不同专业的医疗团队成员包括但不限于医生、护士、临床药师和社会工作者等，他们在诊疗过程中相互合作，共同制定治疗方案，提高患者的治疗效果。

二、MDT多学科诊疗制度的流程1. 病例讨论会议：医疗团队定期召开病例讨论会议，讨论复杂病例并制定诊疗计划。

会议通常由医生主持，各专业医疗人员就患者的病情、病史、检查结果和诊断进行交流。

2. 诊断与评估：MDT的成员根据患者的临床表现、影像学结果和检查资料等进行全面评估和诊断。

此过程中可能会涉及多个专业领域，如临床医生、放射科医生和病理学家等。

3. 制定治疗方案：基于综合评估的结果，MDT团队制定治疗方案，包括手术、药物、放疗和康复等不同治疗手段。

每位团队成员提供自己的专业意见，以确保治疗计划的全面性和可行性。

4. 协调和安排治疗：MDT团队合作协调患者的诊疗过程，确保治疗各个环节的无缝衔接。

包括手术安排、化疗方案确定、放疗计划制定等，还需满足患者的个别需求。

5. 定期复查与评估：MDT团队对患者的治疗效果进行评估和监测，并根据实际情况进行调整。

定期的复查和评估有助于及时发现并处理治疗过程中的问题。

三、MDT多学科诊疗制度的优势1. 全面性：多学科医疗团队可以综合不同专业的意见，包括医生、护士、影像学医师等，提供诊断和治疗方案的全面性。

2. 协同性：MDT成员之间紧密合作，共同解决患者的诊疗问题。

通过共享知识和经验，进一步提高治疗效果。

3. 高效性：MDT多学科诊疗制度可以减少多次就诊，节约时间和资源。

通过协作和协调，患者可以更快地获得治疗。

医院多学科联合诊疗管理办法为贯彻“以患者为中心”的医疗宗旨,提高医务人员对疑难病症的诊治能力,促进各学科融合,协调多学科亚专科在临床诊疗过程中规范、高效地开展临床工作,结合我院实际,特制订本管理办法;第一条本办法所称“多学科联合诊疗”来自三个及以上相关学科的专家,形成相对固定的专家组,针对某一器官或系统疾病,通过进行定期定时的临床讨论会,提出诊疗意见的临床治疗模式,即多学科联合诊疗Multi Disciplinary treatment团队,以下简称MDT团队;MDT是医疗业务协作组织不属于二级业务科室,不具备独立人事权,不作为独立经济核算单元,原则上不新增工作场地和人员编制;团队的运行实行负责人负责制;第二条我院门诊或住院患者有下列情况之一者,需进行多学科联合诊疗：1、门诊或住院病人所患疾病病情涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗或综合解决者；2、门诊病人就诊3个专科或者在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断者；3、恶性肿瘤患者；4、其他需要多学科联合诊疗的患者;第三条申请或成立MDT团队应当满足以下条件：（一）团队负责人应为本院内本专业领域的权威,具有副高级以上职称,其他相关学科参与MDT的成员原则上应具备副高级以上职称,特殊情况下经验丰富的高年资主治医师本专业工作5年以上也可参与,参与科室之间有较强的专业互补性,其合作预期可提高临床诊疗水平;（二）团队有明确的建设与发展规划,对诊疗相关病种有明确界定,制定相关疾病的诊疗常规、治疗方案及工作流程;（三）团队成员自愿参加,人员相对固定,定期、定时、定址进行会议,提出诊疗意见;第四条 MDT团队的申报和审批遵循以下流程：（一）团队负责人填写并提交XXX疾病MDT团队申请表；（二）医务处初审；（三）院内公示；（四）医务处组织专家评审；（五）院长办公会审议批准,各类疾病的多学科联合诊疗团队在院内只设置一个；（六）在医院网站上发布公告;第五条 MDT团队分为AB两个等级：（一）MDT团队A级：MDT团队已形成一定规模,有明确的团队负责人,有固定的省级专家组成员,制定有相应疾病的规范化诊疗常规及流程,现阶段已经开展针对某一器官会系统疾病的院内多学科诊疗活动;（二）MDT团队B级：MDT团队处于萌芽阶段,没有固定组织,无相应的省级专家组成员,未制定相应疾病的规范化诊疗常规及流程,现阶段开展过针对某一器官或系统疾病的院内多学科诊疗活动;第六条 MDT团队的权利：（一）对院内属于多学科诊疗团队诊治的病人进行联合门诊、联合查房和联合会诊;（二）团队的联合诊疗工作由负责人负责安排,包括联合门诊、联合查房、联合业务学习、联合开展新技术、联合制定相关疾病规范化诊疗流程等;原则上联合诊疗工作须由团队所涉及的所有学科参与;（三）享受医院每年度给每个团队划拨一定数额的运行经费,MDT A级团队运行经费每年3万,B级团队运行经费每年1万,经费使用应符合专款专用等财务制度;经费的使用和管理办法由医务处和财务处共同制定,另行发布;第七条 MDT团队的义务：（一）制定工作规划与年度计划,制定相应的工作制度和流程,并定期进行工作总结;（二）开展联合门诊,门诊人次达到规定要求,多学科联合门诊工作量纳入医师工作考核;（三）开展联合查房、会诊人次达到规定要求;联合查房、联合会诊、疑难病例讨论,由多学科团队定时间和人员,原则上要求2个或2个以上科室参与,每科一位专家,副高以上职称;按院内会诊工作制度的有关规定向病人收取会诊费用,副主任医师100元/人次、主任医师200元/人次,该会诊金额全额拨付会诊医师本人;（四）根据卫生行政部门及行业学会的相关文件和指南,结合我院的实际情况,制定相关疾病的院内诊疗规范或专家建议,并严格执行;（五）每年度年终向医务处提交“河北工程大学附属医院MDT年度总结与评价表”;医院对工作业绩突出、联合查房、联合会诊、疑难病例讨论次数多、临床科研成果和学术论文多、诊疗水平提高快的MDT团队予以年度表彰和奖励;对连续三年考核不合格的MDT团队,经医院办公室批准后将对团队予以撤销;第八条 MDT工作流程：（一）门诊需要MDT的患者,由患者或经治医生需患者本人同意向门诊部提出,由门诊部组织进行;（二）专科首次收治已经批准设立MDT团队的疾病,在完成相关检查和评估后经治医师须向相应的MDT团队提出申请,由该工作团队对该病人进行会诊,提出最佳诊疗方案;病人如需手术治疗,则由相关手术科室完成手术治疗；如需化疗、放疗,则应转肿瘤相关专科治疗;第九条设置的MDT团队运行有效期为五年;到期后,医务处将组织评审专家进行复核,通过复核者,继续保留团队资格；未通过复核者予以撤销;第十条本办法由医务处负责解释,自发布之日起实施;医务处。

急诊综合病区多学科会诊制度一、需多学科会诊人员：1.凡患者病情涉及多个学科2.需要多专业协同诊治的病例；3.入院3天诊断未明的疑难病例；4.危重病例；5.恶性肿瘤患者；6.有医疗纠纷倾向的病例；7.某些特殊患者。

二、会诊申请：1.急诊综合病区应严格掌握会诊指征，病情超出本专业范围，需要其他专科协助诊疗者，须申请科间会诊，并提前开展科室内会诊、讨论。

2.急诊综合病区必须将各种资料准备齐全，时间允许时将科内讨论结果书面报医教科。

3.会诊经科室主任同意提出。

将会诊病例的病情摘要、会诊目的、时间、地点和拟邀请人员（原则上应为副主任医师以上职称人员或科主任）上报医教科（上班时间）或医疗总值班（下班时间），由其通知有关科室人员参加。

三、会诊要求：1.会诊时由医教科或医疗总值班主持召开，管床医师要详细汇报病情、可能诊断，提出会诊目的，做好会诊记录。

会诊中，会诊医师要详细诊查，提出明确会诊意见。

医教科（医疗总值班）原则上应该参加，指定参加会诊人员中学术资历最高者作总结归纳，力求统一、明确诊治意见。

2.临床科室按照要求填写多学科会诊效果评价反馈表，医教科定期对多学科会诊进行效果评价、分析、汇总、反馈。

四、会诊绩效考核1.对需申请会诊的病例而未申请会诊的扣除当月绩效考核5分/人次。

2.申请科室要做好会诊前的准备工作，包括完善与诊治有关的各项检查、病历打印、病情汇报、科内讨论等。

急诊综合病区科主任、责任组组长、管床医师至少两人参加，违者扣除当月绩效考核5分/人次。

3.任何科室或个人不得以任何理由推诿、拒绝正常的会诊邀请，如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请科内其他同级医师或上级医师代为会诊，违者扣除当月绩效考核5分/人次。

4.多学科会诊要求至少提前一天将病人病情摘要、详细辅助检查、入院诊断、治疗情况、邀请会诊科室、各科室会诊目的、会诊时间、会诊地点详细写明，将电子版发至医教科科长内网邮箱及会诊科室主任邮箱，通知医教科时需将以上资料纸质版送达医教科。

Xx县第一人民医院多学科联合会诊制度
多学科联合会诊制度制度是明确诊断和治疗的重要的医疗活动，为进一步规范我院院内多学科联合会诊活动，制定本制度，请各科室遵照执行。

1.下列情况必须申请医务部组织院内多学科联合会诊：
（1）临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；
（2）恶性肿瘤患者；
（3）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；
（4）出现严重并发症的病例；
（5）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

2.院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

3.院内多学科综合会诊，会诊医师应由科主任、主任（副主任）医师担任；
4.院内多学科综合会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交《多学科联合会诊申请表》（紧急会诊除外）。

医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。

申请科室须提前将医务部核定后的申请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。

5.组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责的完成会诊工作。

会诊后，应及时书写院内会诊记录，并在《多学科联合会诊记录本》登记。

应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

6.申请科室做好院内多学科综合会诊评价分析工作，每年至少开展2次评价分析。

7.医务部将不定期对会诊执行情况进行抽查，对不按规定执行的科室或个人进行通报批评。

每季度检查汇总全院会诊落实情况。

Xx县第一人民医院医务部
2020年10月11日。

院内多学科综合诊疗会诊制度目录（此制度及填写格式是试行版，科室可根据情况调整）院内多学科综合诊疗会诊制度院内多学科诊疗会诊工作流程院内多学科会诊申请表院内多学科综合诊疗会诊记录院内多学科综合诊疗会诊评价纪要院内多学科诊疗会诊登记表半年院内会诊记录评价分析济南市第四人民医院院内多学科综合诊疗会诊制度生效日期：2012年8月23日修订日期：院内多学科综合诊疗会诊制度是明确诊断和治疗的重要的医疗活动，，为进一步规范我院院内多学科综合诊疗会诊活动，制定本制度，请各科室遵照执行。

1、下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：（1）临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；（2）恶性肿瘤患者；（3）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；（4）出现严重并发症的病例；（5）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

2、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

3、院内多学科综合会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；4、院内多学科综合会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《济南市第四人民医院院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。

医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。

申请科室须提前将医务科核定后的“济南市第四人民医院院内多学科综合诊疗会诊申请表”送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。

5、组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责的完成会诊工作。

会诊后，应及时书写院内会诊记录，并登记。

应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

6、申请科室做好院内多学科综合会诊评价分析工作，每年至少开展2次评价分析。

7、医务科将不定期对会诊执行情况进行抽查，对不按规定执行的科室或个人进行通报批评。

每季度检查汇总全院会诊落实情况，有奖罚。

8、其他事宜参照医院会诊制度中的院内会诊部分执行。

疑难危重患者多学科综合诊疗相关制度为提高我院多学科会诊的治疗，加强对疑难、危重患者和恶性肿瘤患者的管理，为患者制定最佳的住院诊疗方案，特制定以下多学科综合诊疗相关制度一、疑难危重患者的多学科综合诊疗规定一般是人院三天后诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

除急、危重症患者以外，至少提前一天科室填写会诊申请单，科室主任签字或确认后送交医务科。

同时要求提出会诊的病例必须已进行全科讨论，并拿出讨论意见。

1、会诊前：经治医师完成各种病程记录，完善相关辅助检查，收集影像学检查，资料齐全，并附于病历中。

医务科收到申请后，组织邀请各相关科室专家医师参加会诊。

被邀请专家不得推诿或拒绝（如确实有特殊情况不能参加者，自行联络本科室其他专家医师代为参加，并向医务科通知确认）。

为保证会诊质量，必要时被邀请专家在会诊前查看病人，了解其目前状况。

2、会诊时：医务科工作人员到达科室协调会诊，被邀请专家准时参加会诊，不得迟到。

由院领导或医务科主任主持会议；管床医师汇报病史，提出拟解决的问题，上级医师补充；被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到会诊室，提出专科诊治意见，管床医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体诊疗方案。

3、会诊后：管床医师将会诊意见详细记录于疑难、危重病例讨论本中，科主任审阅签字，医务科签署意见后留存备案；严格执行会诊意见，进一步完善辅助检查，或更改治疗方案；管床医师或上级医师向患者和（或）家属交代会诊意见，需特殊检查或治疗时，签署知情同意书后方可执行。

二、多学科综合诊疗制度对需要多学科会诊的患者，首先，科室进行相关检查，积极治疗，对效果做出评价，科室讨论后认为诊治方面还需要多学科会诊，向医务科提出申请，医务科根据科室提出的问题，组织相关科室专家进行会诊。

讨论内容包括，患者目前的诊断、治疗方案是否准确、适宜，需要进一步进行的相关检查，目前患者最需要紧急解决的问题，并发症的处理和预后，分析确定今后诊疗方案，最后讨论结果记录于病历中。

肿瘤多学科诊疗试点工作方案为指导各地科学建立推广多学科诊疗模式，进一步提高国内肿瘤等疑难复杂疾病的规范化诊疗水平，保障医疗质量和安全，制定本方案。

一、工作目标xxxx年，在全国范围内遴选一定数量的医院开展肿瘤多学科诊疗试点（以下简称试点医院）。

通过开展肿瘤多学科诊疗试点工作，发挥试点医院的带动示范作用，以点带面，逐步在全国推广多学科诊疗模式，促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平，改善患者就医体验，进一步增强人民群众获得感。

二、试点范围在具有肿瘤诊疗相关专科的三级综合医院和肿瘤专科医院，首先选择消化系统肿瘤开展试点工作，并逐步扩大病种范围。

三、组织管理xxxx医政医管局负责试点工作的组织和管理，制定工作方案并组织实施；成立多学科诊疗专家委员会（以下简称专家委员会）；组织试点医院审核认定和指导评估等工作。

受xxxx委托，xxxx联合专家委员会共同负责试点工作的具体实施，制订相关培训材料并组织培训；协助对试点医院申请单位进行技术审核和指导，开展相关工作信息分析和评估等。

各省级卫生健康行政部门负责组织和指导辖区内试点相关工作。

四、试点内容和要求试点医院重点要将个体化医学、精准医学、快速康复理念融入肿瘤的诊疗，通过建立肿瘤多学科诊疗（multi-disciplinary team, MDT）标准化操作流程，加强对医务人员和患者的宣教，提高肿瘤诊疗水平和效率。

为病人提供科学、适宜的治疗方案，改善肿瘤患者生存质量。

重点做好以下工作：（一）建立肿瘤MDT标准化操作流程。

结合医院工作实际，制定MDT工作制度和相应的MDT（如：门诊MDT、住院病房MDT、远程MDT等）标准化操作流程，保证肿瘤MDT效率和质量。

（二）提高肿瘤MDT诊疗水平。

严格执行相关肿瘤诊疗规范、专家共识和指南要求，不断提高医务人员肿瘤MDT规范化诊疗水平。

（三）提高肿瘤MDT管理质量。

成立肿瘤MDT工作委员会，建立肿瘤MDT监督管理机制，对全院肿瘤MDT工作进行全面监督和管理，定期对医院MDT活动开展情况进行督查，针对存在的问题进行评估和反馈，持续提高MDT质量。

多学科联合诊疗制度部分疑难病症患者由于病情复杂涉及多个专科，而单一的专科处理难以全面诊断病情。

为进一步提高医疗质量和服务水平，解决这类疑难病症患者多学科就诊的困难和不便，医院决定建立多学科联合诊疗制度。

一、多学科联合诊疗的患者类别医师在接诊下列患者时，在征得患者本人同意的前提下，填写会诊申请单，报经科室主任审核签字后，及时申请多学科联合诊疗。

（一）已在本院经过2个以上专科诊治,但仍不能明确诊断或治疗方案的患者。

（二）患2种或2种以上疾病需明确诊断或治疗方案的患者。

（三）疑难危重病需尽快明确诊治方案的患者。

（四）明确诊断恶性肿瘤患者。

（五）外院转诊的疑难病例。

二、多学科联合诊疗程序（一）住院病人会诊，患者符合以上多学科联合诊疗条件时，主诊科室医师告知患者多学科联合诊疗目的及所需费用，征得患者本人及家属同意并签署意见后，根据患者病情的需要进行必要的辅助检查,为会诊做好充分准备。

并开具会诊申请单，科主任签字后报医务科备案。

（二）门诊会诊：患者病情较复杂，短期内不能确诊或属于边缘病需两科以上医生共同检查确诊治疗时，由申请科室副高以上医师会诊后填写多学科综合门诊会诊申请单，患者凭会诊申请单到门诊部办公室登记预约，门诊部办公室根据主诊科室医师提出的要求或患者病情，邀请相应科室专家会诊。

会诊当日患者须携带门诊或住院病历、辅助检查报告、影像学资料按约定时间抵达指定地点，等候会诊。

门诊办公室主持会诊，由申请科室负责完成相关的会诊记录。

会诊后明确诊断的患者收相应科室入院治疗，经多科会诊仍不能确诊，需进一步完善检查后再次会诊的，申请第二次会诊费用减免。

（三）组织会诊：医务科、门诊部专人负责组织会诊，首先由主诊科室医师向专家组做详细病史报告。

专家集中讨论，形成会诊方案，必要时可以现场问诊、体检患者。

讨论结束后，专家将会诊结果告知患者或家属，并解答其疑问。

（四）会诊后转归：会诊结束后，形成书面会诊记录，一式两份，一份存病人病历，一份留医务科或门诊部保存。

目录1、院内多学科综合诊疗会诊制度2、院内多学科综合诊疗会诊工作流程3、院内多学科综合诊疗会诊申请表4、院内多学科综合诊疗会诊记录5、院内多学科综合诊疗会诊登记表6、院内多学科综合诊疗会诊记录评价分析院内多学科综合诊疗会诊制度为提高医疗质量，保障医疗安全，规范诊疗行为，有效利用医疗资源，进一步加强患者管理，促进我院多学科综合诊疗医疗质量持续改进，根据《三级综合医院等级评审标准实施细则》（2016版），结合我院实际，特制定本制度。

一、定义多学科综合诊疗是指医务人员根据患者多系统医疗问题以及患者的生理、心理、社会、精神等多方面情况，将患者作为一个整体，为患者提供最佳个体化诊疗的过程。

二、目的多学科综合诊疗会诊适用于诊断不明确、诊断明确但疗效欠佳、治疗涉及多个专科等各种临床情况。

通过实施医院多学科综合诊疗工作，以患者为中心，以多学科共同诊治为基础，医务人员有依据地做出系统科学的临床诊治计划，保证患者得到科学有效的治疗，达到提高医疗质量，保障患者生命安全的目的。

三、适用范围下列情况须申请医务部组织多学科综合诊疗会诊：（1）病人因同一症状或体征到我院门诊诊治3次仍未诊断明确或治疗效果欠佳者；（2）临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；（3）需多学科协助诊治的恶性肿瘤病例；（4）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；（5）出现严重并发症的病例；（6）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例；（7）其他科室认为需要进行多学科协助诊治的病例。

四、组织管理1、院内多学科综合诊疗会诊专家组组长由主管医疗副院长担任，组员为副高以上职称医务人员，专家组下设办公室在医务部，由医务部主任任办公室主任,下设秘书一名，负责多学科综合诊疗的日常工作。

2、院内多学科综合诊疗会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

五、工作要求1、院内多学科综合诊疗会诊时，申请会诊科室必须先行科室内部讨论，会诊申请原则上由科室负责人提出，且必须至少提前一天向医务部递交《院内多学科综合诊疗会诊申请表》（紧急会诊除外）。