美国肝病学会实践指南推荐意见

HCV感染检测、管理和治疗建议—指南共识2019年12月，美国肝病研究学会（AASLD）联合美国感染病学会（IDSA）更新发布了丙型肝炎感染的检测、管理和治疗建议指南。

此版是2018年版以下是该指南的所有推荐意见：一、丙肝的筛查1. 推荐所有年满18周岁的成人均进行一次常规、选择性HCV筛查。

（I, B）2. 推荐对所有18岁以下具有与HCV感染风险增加的行为、暴露或环境的青少年和儿童进行一次HCV筛查。

（I, B）3. 推荐向所有具有与HCV感染风险增加的行为、暴露或环境的人提供定期重复的HCV筛查。

（IIa, C）4. 推荐对所有近期有注射毒品者，以及无保护措施的男男性行为并感染HIV 者每年进行一次HCV筛查。

（IIa, C）5. 首次HCV筛查推荐采用HCV抗体检测与HCV RNA聚合酶链式反应（PCR）检测。

（I, A）二、丙肝的检测和随访6. 对于过去6个月内暴露于HCV的人群，若HCV抗体检测呈阴性，建议在暴露后6个月或更长时间进行一次HCV RNA检测，或再检测一次HCV 抗体。

HCV RNA检测也可用于免疫缺陷患者。

（I, C）7. 对于那些自发或治疗相关性病毒清除后面临再次感染风险的患者，由于HCV抗体检测多呈阳性，建议进行HCV RNA检测。

（I, C）8. 对于HCV抗体检测呈阳性和RNA检测（PCR）呈阴性者，虽然他们当前没有活动性HCV感染的证据，但不能避免再次感染。

（I, A）9. 在开始抗病毒治疗之前，建议进行HCV RNA定量检测，以记录基线时的病毒载量。

（I, A）10. 对于那些可能改变治疗策略的患者，可以考虑进行HCV基因型检测。

（I, A）三、为活动性HCV感染者提供咨询和临床护理11. 目前，HCV感染者应接受旨在缓解肝脏疾病进展和预防HCV传播的教育和干预措施。

（IIa, B）12. 应建议所有HCV感染者均应节制饮酒或禁酒。

（IIa, B）13. 应向所有HCV感染者提供有关如何预防丙肝病毒向他人传播的教育。

·指南与规范·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.008《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点王科淳，王明达，杨田海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）肝外二科，上海 200438通信作者：杨田，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）摘要：2023年5月，美国肝病学会在线发表《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》。

该指导意见主要围绕肝细胞癌（HCC）的预防、诊断和治疗等方面展开，针对当前临床实践中存在的问题作出了相应的建议和指导。

该指导意见提出了HCC筛查的重要性和适用人群，明确了早期HCC的诊断标准和手段，强调了手术治疗在HCC 治疗中的地位和注意事项，同时也提及了HCC放疗、消融、介入和靶向治疗等其他治疗手段的使用及优缺点。

此外，该实践指导还介绍了HCC随访的项目内容和频次等细节方面的问题。

笔者团队对该指导意见进行摘译，系统介绍指导意见中的各类评估要点以及临床管理的相关建议，以期为HCC患者的临床管理和决策制定提供更多循证医学证据。

关键词：癌，肝细胞；预防；诊断；治疗学；美国；共识基金项目：国家自然科学基金（82273074， 81972726）；上海市优秀学术带头人计划（23XD1424900）；上海市卫生健康学科带头人（2022XD001）Key points in AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）WANG Kechun，WANG Mingda，YANG Tian.（Second Department of Hepatic Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， The Third Affiliated Hospital of Navy Medical University， Shanghai 200438， China）Corresponding author： YANG Tian，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）Abstract：In May 2023， the American Association for the Study of Liver Diseases （AASLD） published AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）online. The guidance mainly focuses on the prevention， diagnosis， and treatment of hepatocellular carcinoma （HCC） and provides corresponding suggestions and guidance for the problems existing in current clinical practice. The guidance emphasizes the importance and target population of HCC screening，specifies the diagnostic criteria and methods for early HCC， highlights the role of surgical treatment and related precautions in the treatment of HCC， and mentions the use of other treatment methods （such as radiotherapy， ablation， interventional therapy， and targeted therapy） and their own advantages and disadvantages. In addition， the guidance also introduces the details of HCC follow－up， such as examination items and frequency. The author’s team makes an excerpt of this guidance and systematically introduces the various key points for evaluation and related recommendations for clinical management，in order to provide a basis for the clinical management and decision－making of HCC patients from the aspect of evidence－based medicine.Key words：Carcinoma， Hepatocellular； Prevention； Diagnosis； Therapeutics； United States； ConsensusResearch funding：National Natural Science Foundation of China （82273074，81972726）；Shanghai Outstanding Academic Leader Program （23XD1424900）； Shanghai Health Academic Leader Program （2022XD001）2018年，美国肝病学会（AASLD）采用GRADE分级系统评估循证医学证据和建议推荐强度，并制定了肝细胞癌（HCC）治疗指南。

2007年AASLD（美国肝病学会）乙肝实践指南本指南已由AASLD批准并代表了该协会的立场。

前言本指南是为了帮助医师和其它提供保健服务者认识、诊断和处理慢性乙肝病毒（HB V）感染患者。

这些建议提供的是由资料支持的接诊乙肝患者的方法。

它们是基于以下内容：（1）有关该论题已出版的文献的正式综述和分析–Medline中查找到2006年2月及2003-2005年会议文摘；（2）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册1（3）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和AGA的关于指南的政策声明2；和（4）作者在乙型肝炎方面的经验。

另外，2000年和2006年NIH有关―乙型肝炎处理‖会议的记录，EASL 2002年乙肝国际共识会议和亚太慢性乙型肝炎处理共识声明2005年更新版在本指南的形成过程中也得到了考虑。

3-6建议提出了优选的诊断、治疗和预防的方法。

这些建议是有灵活性的。

特定的建议都是基于已出版的相关资料。

为了表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会对于每一项建议都要求指定和报告一个类别。

当有新的资料出现时，这些指南可能被定期更新。

表1 建议所依据的证据质量级别定义I 随机对照试验（RCT）II-1 非随机化对照试验II-2 分组或病例对照分析研究II-3 多时间序列，明显的非对照试验III 权威的意见，流行病学描述绪论估计全球有三亿五千万慢性HBV感染者。

7在美国估计有一百二十五万的HBV携带者（定义为HBsAg阳性超过6个月的人8，9）。

HBV携带者出现肝硬化、肝功失代偿和肝细胞肝癌（HCC）的危险增加。

10虽然大多数携带者不会由慢性乙肝形成肝脏并发症，但有15％～40％在一生中会出现严重的后遗症。

11下面的指南是对以前AASLD指南的更新，反映了新的知识和针对HBV的新的抗病毒药物的文献。

本指南中的建议与以下内容有关（1）慢性H BV感染患者的评估，（2）HBV感染的预防，（3）慢性感染者的处理，（4）慢性乙型肝炎的治疗。

２０10年美国肝病研究学会与美国胃肠病学会实践指南;酒精性肝病前言这些建议提供了一个有数据支持的方法,建议基于以下几点(1)对全世界近期发表的该主题文献进行正式的回顾和分析（Meｄline检索）；(２)美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册1；（3）方针政策,包括ＡASLＤ在发展和运用实践指南的政策以及ACG关于指南的政策声明2;和（４）作者在该专业领域的经验。

这些建议的目的是给医师提供诊断,治疗和预防方面的首选方法。

与标准的治疗原则相比,这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。

为更充分的表示支持推荐意见的依据质量,ＡASＬＤ实践指南委员会给每项推荐意见都提供了证据的评级(反映了利益与风险)和水平(评价其强度或可信度）（表１,选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南)3,４。

Ⅰ.流行病学与自然史酒精性肝病(ALD)包括一系列损害,从单纯性肝脂肪变性到最终肝硬化，它是人类已知最老的肝损害形式,有证据表明至少早在新石器时期（大约１0，０00 B.C.)就存在酿造酒5，并且伴随它肝脏疾病存在同样长时间。

酒精仍然是全世界范围肝脏疾病的主要病因之一，AＬD病人常常与同时发生的其他肝脏疾病(如并存非酒精性脂肪性肝病，慢些病毒性肝炎）共有危险因素。

早在其它肝脏疾病被认识或具体测试可利用之前，ＡLＤ的许多自然史研究甚至治疗资料已实施，因此,在一些这样的研究中酒精的个体影响就可能由于这些附加的其它肝脏损害所混淆，尽管有局限，关于ALD的资料仍然足够阐述该病的病理生理。

影响肝损害的发展可能因素包括酒精消费的剂量，时间和种类;饮酒模式；性别；种族;以及相关危险因素包括肥胖，铁负荷，伴随的病毒性肝炎感染和遗传因素。

世界各地酒精摄入种类有地理差异6，大约2/3的成年美国人摄入一些酒精7，大多数摄入少量或中等数量并且这样做没有临床疾病的证据8-10。

然而，一种类型饮酒者大量摄入酒精发展为生理耐受和脱瘾过程而被诊断为酒精依赖１１，第二种类型为酒精滥用者和问题饮酒者，是有害的使用酒精，定义为发展的消极的社会和健康后果的饮酒(如无业者，失去家庭,器官损害，意外伤害或死亡）1２，还没有认识到酗酒仍然是一个显著的问题并且损害在预防和治疗ALD病人上的努力13，14。

《2023年美国肝病学会实践指南：肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译雒博晗，韩国宏西安国际医学中心医院消化内科，西安 710100通信作者：韩国宏，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）摘要：本实践指南旨在整合最佳实践建议，用于在慢性肝病患者中识别门静脉高压、预防首次肝功能失代偿、管理急性静脉曲张出血以及降低静脉曲张再出血的风险。

该指南中最重要的变化涉及承认代偿期进展性慢性肝病的概念，使用无创评估识别临床有意义的门静脉高压，在发现门静脉高压时建议尽早使用非选择性β-受体阻滞剂，进一步探讨门静脉高压的潜在未来药物治疗选择，阐明优先经颈静脉肝内门体静脉分流术在急性静脉曲张出血中的作用，以及讨论胃底静脉曲张治疗相关的最新数据，并提出了新的主题，如门静脉高压性胃病、经食管超声心动图和抗肿瘤治疗前的内窥镜检查。

关键词：肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；美国An excerpt of AASLD practice guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis （2023）LUO Bohan， HAN Guohong.（Department of Gastroenterology， Xi’an International Medical Center Hospital， Xi’an 710100， China）Corresponding author： HAN Guohong，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）Abstract：This Practice Guidance intends to coalesce best practice recommendations for the identification of portal hypertension （PH），for prevention of initial hepatic decompensation，for the management of acute variceal hemorrhage （AVH），and for reduction of the risk of recurrent variceal hemorrhage in chronic liver disease. The most significant changes in the current Guidance relate to recognition of the concept of compensated advanced chronic liver disease， codification of methodology to use noninvasiveassessments to identify clinically significant PH （CSPH）， and endorsement of a change in paradigm with the recommendation of early utilization of nonselective beta-blocker therapy when CSPH is identified. The updated guidance further explores potential future pharmacotherapy options for PH，clarifies the role of preemptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt in AVH，discusses more recent data related to the management of cardiofundal varices， and addresses new topics such as portal hypertensive gastropathy and endoscopy prior to transesophageal echocardiography and antineoplastic therapy.Key words：Liver Cirrhosis； Portal Hypertension； Esophageal and Gastric Vorrices； United States本实践指南［1］更新并扩展了美国肝病学会（AASLD）于2017年发布的门静脉高压（portal hypertension，PH）和胃食管静脉曲张管理的实践指南，为预防和管理PH提供了数据支持。