病案管理现状及对策分析

电子病案质控存在的问题及改进措施病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。

我院自2006年应用了电子病案HIS系统，极大方便了临床，提高了工作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。

然而，随着电子病案多年的运行及几次升级改版过程，我们在质控中也发现了许多值得商榷的问题，并提出改进对策。

1电子病案复制暴露的问题1.1复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。

（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。

、(2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。

（3）粘贴复制致使病历失真。

如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。

（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。

1.2病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（2）姓名与身份证不一致；（3）出生地或身份证号录入错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。

1.3病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。

医院病案管理现状及改进对策摘要：医院病案管理的主要任务是记录和保存患者的病历信息，为医生提供临床参考依据，为医院管理和医学科研提供有力的数据支撑。

但就医院病案管理现状来看，其中仍旧存在着不少问题，从而大大影响了医院病案管理质量和效率。

为此，医院应加强病案管理工作改进，针对现有问题采取合理有效的解决对策。

本文首先分析了医院病案管理的现状，然后结合现状提出了相应的医院病案管理的改进对策，旨在促进我国医院病案管理工作进步。

关键词：医院病案管理；管理现状；改进对策医院病案管理是医疗质量管理的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者权益、提升医院信誉度等均具有重要的作用。

然而，在现实医院病案管理实践中，一些固有问题长久地存在，迟迟得不到解决，给病案管理质量和效率带来了不良影响。

随着新时代医疗改革的不断深化，对医院病案管理工作也提出了越来越高的要求，在这样的背景下，医院亟需就病案管理现状展开全面分析，找出其中问题并制定改进对策，以确保充分开展好病案管理工作，发挥出病案信息的作用与价值。

1 医院病案管理的现状1.1 病案管理重视度不足就医院病案管理现状来看，病案管理重视度不足的问题普遍存在。

首先，部分医务人员对病案管理的重要性缺乏充分认识，认为病历只是一种例行公事，只要患者痊愈出院就可以了，而忽略了病历记录的重要性，导致一些病历记录不够完整和准确。

其次，医院管理层也对病案管理的重视度不足，在日常工作中并不将病案管理作为最优先考虑的一项问题，导致医院缺乏系统性、长期性的病案管理规划和组织，也缺乏对病案管理人员的培训和考核。

1.2 病案管理制度不健全就医院病案管理现状来看，病案管理制度不健全的问题非常突出。

首先，病案管理规定模糊，缺乏明确的制度规范，例如对病案信息的收集、编写、审核、传递等环节均没有规范的要求和标准，从而影响了实际病案管理质量和效率，更给医院医疗服务质量带来了不良影响。

其次，病案质量审核标准不统一，不同科室可能采取的是不同的标准，且对病案质量的评价存在主观性和不确定性，导致医院病案质量参差不齐。

病案质量管理中的常见问题及应对措施摘要：目的：针对分析现行病案质量管理中的常见问题，提出有针对性应对措施，进而使医院提高管理水平。

方法：与医院病案质量管理要求相结合，列举现行存在于病案质量管理中的常见问题。

结果：病案达不到较高的书写质量、病案未能及时完成和回收、病案各流程有所松懈、缺乏完善的保管措施等都是目前病案质量管理中的常见问题。

结论：针对存在的常见问题，为实现病案质量管理水平的不断提高提出切实可行的应对措施。

关键词：病案质量；病案管理；应对措施1. 前言病案在现代医院管理中，成为医疗活动信息的重要载体，不只是作为医疗、科研及教学的重要资料，还是对医院技术水平、医疗质量及管理水平的综合评价依据。

随着近年来不断增多的医疗纠纷，病案也逐渐成为医疗机构维权的重要法律证据。

病案工作需要紧密结合涵盖医生和护士书写病历、及时回收、装订整理、编码统计、录入、监控质量及保存病案等多环节工作，应对目前病案质量管理中的常见问题提高重视，研究病案质量管理水平不断提高的应对措施。

2. 病案管理中的常见问题一是书写病案达不到较高的质量。

部分医生不重视病历书写，在病历中随处可发现错误的记录，降低了病案的价值。

主要存在诸如病案未完整填写首页项目，潦草字迹并有涂改，提供的家庭地址和联系方式不详细，增大了出院随访的难度。

上级医师过于简单的查房记录，没有签名，缺少完整的委托手续，不及时书写病历，甚至他人代写等表现。

二是未能及时回收病案，缺少完整的内容。

病案室中及时回收病案与顺利完成各项工作具有重要关系。

根据规定，患者出院后3 天应将病历回收归档，死亡病历含科室质控共7天。

因增多住院患者，加快周转床位，医生书写完成病历不及时，医护人员审阅不及时而对病案回收及时性产生不利影响，病案中的病理报告单、检验单等返回不及时，导致不完整的病案资料，对病案工作造成一定程度的影响。

三是从整理到录入病案各环节把关不严，难以确保质量。

回收归档的病案应进行编码、整理、分类统计，以确保共享病案数据并便于保存。

病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策病案管理是医院管理工作中非常重要的一环，其质量直接反映了医院的管理水平和医疗服务质量。

由于医疗行业的特殊性和患者对医疗质量的高要求，病案管理工作中存在一些医患纠纷隐患。

本文将就病案管理中存在的医患纠纷隐患及改进对策进行探讨。

一、医患纠纷隐患1. 医疗记录不完整医生在诊疗过程中未能及时、完整地记录病情资料、诊疗过程、处方药品和治疗效果等相关信息，导致患者病情的真实情况无法得到准确反映，容易引发医患纠纷。

2. 病案管理不规范部分医院在病案管理中存在流程不规范、记录不清晰、资料不完整等问题，导致病案质量参差不齐，容易引发医患纠纷。

3. 医患沟通不畅医生在诊疗过程中未能与患者充分沟通，未能及时为患者提供诊疗信息、治疗方案和预后情况，导致患者对医疗过程和效果产生怀疑，容易引发医患纠纷。

4. 医疗事故处理不当医疗事故发生后，医院未能及时进行事故调查和处理，未能妥善处理患者后续医疗和赔偿事宜，导致医患纠纷的发生及恶化。

二、改进对策1. 完善病案管理制度医院应加强对病案管理制度的建设，规范病案填写流程，明确责任部门和责任人员，确保病历记录的真实准确，避免信息漏填、错填、遗漏等问题的发生。

4. 强化医务人员培训医院应加强对医务人员的培训，提高其病案管理、医患沟通和医疗事故处理的能力和意识，减少医患纠纷的发生。

医院还应建立医患纠纷处理团队，及时处理医患纠纷事件，减少纠纷扩大化的可能。

5. 强化法律意识医院应加强对医务人员的法律培训，提高其法律意识，增强对病案管理工作中法律风险的认识，减少医患纠纷的发生。

6. 提高医疗质量医院应加强对医疗质量的管理，提高医疗服务水平，确保医疗质量和患者满意度，减少医患纠纷的发生。

医患纠纷是医疗行业中常见的问题，病案管理中存在的医患纠纷隐患需要引起医院管理者的高度重视。

通过加强病案管理制度建设、医患沟通、医疗事故处理机制建设、医务人员培训、法律意识强化和医疗质量提升等方面的工作，可以有效减少医患纠纷的发生，维护医患关系的和谐稳定，确保医院的良好声誉和可持续发展。

病案号管理现状分析及对策在日常病案管理工作中，如何采取行之有效的策略，保证每个患者病案的完整性，是病案管理人员经常遇到的实际问题。

解决此问题的关键就是始终保持患者的病案号唯一。

本文对病案错号(一人多号、重号、空号)产生的原因进行分析，并就处理对策作简要探讨。

标签：病案号；管理现状；病案错号；对策为了保证病案的完整性，同一患者的病案号必须唯一，即两次以上入院(再次入院)患者病案号只能有一个。

据此，病案号的管理显得极其重要，病案号不仅是识别患者的唯一标识，也是日后查找患者资料的唯一途径，在病案管理中起着举足轻重的作用。

若一人出现各种错号，诸如多号、重号、空号的现象，应根据首次或再次入院不同的情形予以纠正，以保证该患者病案资料的延续性及完整性。

1病案号管理中常见问题及原因分析1.1一人多号顾名思义指的是同一患者多次入院，却使用了不同的病案号。

究其原因大都分为以下几类：(1)挂号处操作员为患者制就诊卡时不能够详细询问患者的基本信息。

错误包括：①填错姓名；②年龄乱填；③地址信息过于简单或者干脆不填等。

这些不准确的就诊信息会造成患者再次入院时(没带卡或是卡消磁)，挂号处的人员不能及时查询到该患者首次就诊所产生的病案号，而当作新患者来登记患者信息，重新生成病案号。

(2)患者之前住过院，但为了报销医药费，本次住院借用他人名义享受医疗保险。

(3)患者因某种疾病想隐瞒真实身份随意取名，再次入院想报销医药费又使用真实姓名[1]。

上述种种原因对确认患者是否为再次住院增添难度，稍有不慎就会造成一人多号的现象。

1.2病案重号指的是不同患者共用同一个病案号。

这是由于本院挂号处工作人员的疏忽，对住院患者的信息询问不详细，给该患者制卡时复制了其他患者的信息造成的。

1.3空号也就是无法使用的病案号。

本院出现空号现象较其他医院较为频繁，这与本院患者的特殊性(慢性病种)有关。

不时地会有这样的患者，在同一天内刚办理完住院手续，突然改变主意又要求不住院，只有把此类患者的住院信息注销，这样就形成了空号。

医院病案管理中存在的问题及对策医院病案资料不仅是医疗质量的重要组成部分，还是具有法律效应的重要依据，在多个领域起到十分重要的作用。

因此，病案管理越来越受到重视，但就目前来说还存在不少问题，加强病案管理是医院管理的一项重要任务，也是减少医疗纠纷的有效措施。

标签：病案管理；医院；问题医院病案管理工作是实施医院管理、评价医院工作质量、效率，进行工作预测和决策的基础，也是卫生部门监督、指导医院工作的重要依据。

随着科学技术的飞速发展，病案的类型和数量日益增多，内容越来越丰富，在当前医院改革中的信息咨询和决策指导等方面的作用越来越大。

近几年，病案管理工作越来越受到各级医院的重视，但我们也发现在当前医院病案管理中还存在一些问题，需要引起广大医务工作者重视一、当前病案管理工作存在的问题1、病案管理人员数量少、素质不高病案管理工作繁琐枯燥，随着医院病历数量的不断增多，管理人员工作繁忙，病案管理人员数量明显不足，致使病案管理质量降低。

病案管理人员的水平，决定一个医院的病案管理水平。

目前，医院普遍缺乏病案管理专业化人才，多数医院的病案管理人员并不是病案管理专业人员，知识结构参差不齐，很多是从护士及其他专业因种种原因改行而来。

虽然部分病案管理人员具有一定的医学和护理专业知识，但没有专业的病案管理知识和技能，也没有经过专业化培训，加之部分医院缺乏统一、规范的病案管理系统，导致病案管理工作不到位，不能发挥其应有的作用，不利于病案管理工作的发展。

部分病案工作人员不求发展，安于现状，得过且过，这也是病案管理工作发展缓慢的原因之一。

2、医务人员病案责任意识不强病案是具有法律效力的文本，但是病案应用于法律的有关问题一直未引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分人员对病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。

医院病案管理中存在的问题和对策摘要：在医院的常规档案管理过程中，病案管理是非常重要的一个部分，这是因为医院病案管理是患者在进行医疗治疗的过程中，关于自身的诊断检查以及病情记录的重要基础信息体现。

可以说现阶段病案管理已经逐步成为了医疗卫生服务质量管理以及医院尽可能减少医患纠纷的重要表现。

为此，本文就将针对现阶段医院病案管理过程中普遍存在的问题进行分析和阐述，重点论述了具体的改进对策，希望能够切实提高医院病案管理水平，为切实提升病案管理效果提供参考。

关键词：医院；病案管理；问题；策略引言：新的医疗卫生制度改革背景之下，医院的病案管理工作面临着许多的问题，既是机遇，又是挑战。

医院病案管理工作的重要性不言而喻，并且在近些年来的作用也越发明显。

所以，通过以病案管理为根本出发点，深入分析现阶段我国病案管理过程中普遍存在的问题，且提出相应对策，对于切实改善医院病案管理现状而言具有显著作用。

同时，通过加强科学的病案管理，确实可在很大程度上保障医院各项工作的顺利开展，对于保障医院诊疗工作的效果以及切实提高医患关系和谐度，都是很有意义的。

1.现阶段医院病案管理中存在的问题分析（一）缺乏完善的制度建设以至于管理过于分散当前，我国大多数的医院在针对病案管理相关工作的开展过程当中，总是体现出病案管理集中于病案室，或者是由不同的科室进行管理的情况。

长此以往就会导致不同科室的病案管理资源，并不能够实现完全的整合。

还有一部分医院，虽然在现阶段已经配备了相应的管理人员，可是由于病案管理本身的复杂性，其往往会涉及到相关的病案管理制度问题、管理职责的落实问题以及人员的绩效考核问题等等诸多内容，这就导致了病案管理本身缺乏相对统一的标准。

另外，由于制度的不够全面，就导致了相对有价值的医疗信息以及医疗病案资料都无法实现切实的应用和普及，最终的结果就是信息化管理在医院病案管理过程中流于形式，形同虚设，是对医疗资源的明显浪费。

（二）医护人员的责任意识不高以至于病案信息的利用率偏低医院的病案管理水准，以及医疗管理治疗效果，都是直接影响着该医院医疗服务水准的关键指标，在处理医疗纠纷以及医患关系问题中，也起着重要的证据作用。