血管外科介入器械的选择.

了解外周血管性介入治疗及其器械外周放射介入治疗在中国始于80 年代初期，经过十来年的应用、发展，在临床治疗领域内，确实取得了令人瞩目的效果。

但纵观介入治疗的现状，在中国仍有不断发展之空间，特别在设备、器材之研制及应用方面。

总括而言，介入性技术可分为血管性介入技术及非血管性介入技术。

血管性介入技术与器械:血管内介入技术是在医学影像设备的导向下，利用穿刺针、导丝和导管外套、导管等器械所进行的诊断与治疗操作，器械主要包括：一、穿刺针－三类血管造阳穿刺针经皮血管造影穿刺针不同于一般皮下、肌肉注射针，其作用是将导丝和造影管引入血管，是现代血管造影必不可少的设备。

理想穿刺针的条件是针头锋利，切缘光滑和粗细适中，针的外径大小以"号"（Gauge）表示，"号"愈大，外径愈小。

1 针的结构一部件穿刺针此针长2.5--7cm ，针径18--22 号，针柄多为塑料，主要用于穿刺血管的前壁。

静脉穿刺如锁骨下静脉、颈内外静脉穿刺可用此针，减少对血管附近结构的损伤和减少出血。

用于动脉时主要为小动脉如桡动脉穿刺。

两部件套管（鞘）针由外套管（鞘）和针芯构成：A针芯平钝：套头端尖锐，呈45 0斜面，针芯头端平钝，稍短于外套馆，藏于外套管内，如Riley氏针。

B、针芯尖锐：外套管头端平钝，针芯尖锐，露出于外套管之外，如Sedinger 氏针和我公司经销的实芯穿刺针。

外套管有金属和塑料两种，针芯也有空心和实芯之分。

金属套管针尾大都有基板，针长 21--18 号，针内通过 .018~0.038 英寸导丝。

针柄部结构有两种类型：内腔呈光滑漏斗形，利于 导丝由尾端插入针内腔； 另一种为针杆向后延伸至柄端内腔， 操作时， 尤其是在经此延伸管的后 口喷血时，插入导丝不方便，为此又设计了便于导丝插入的部件。

三部件套管（鞘）针 由外套管（鞘）、内针和闭塞器组成。

外套管由金属或塑料制成，内 针为金属质地，前端尖锐，用于穿刺血管。

冠脉介入的相关器械种类冠脉介入的相关器械种类1、穿刺针、短导丝、扩张管、动脉鞘穿刺针：针尖锋利、切缘光滑、粗细适中短导丝：导丝与扩张管过度平滑扩张管：扩张管锥型长、尖而细、柔软、不会损伤血管壁动脉鞘：强度、推动力、柔软性、鞘管光滑2、冠造导丝引导并支持导管通过皮下组织、动脉壁等，经穿刺孔进入血管导引导管通过迂曲、硬化的血管，选择性进入检查的血管分支加强导管硬度，利于操纵导管作交换导管用，头端柔软可减少导管对血管的损伤.3、造影管可容导丝容易通过、高扭动能力、显影性能高光滑柔顺减少导管与血管摩擦，可提供极高液体流量非创伤之头端、有极高保持原状性能不易变形.4、指引导管主要功能是扩张导管通过狭窄提供强有力的支持，要求内腔大、内表面光滑、摩擦系数小，导管杆要有一定强度、硬度和扭控力以便指引导管稳定地衔接冠状动脉口。

指引导管壁薄管腔大，可用于注射造影剂及导入其他介入器材指引导管较具有韧性，可帮助球囊导管进入冠状动脉指引导管重要特性是高扭控性，使导管易进入动脉的分叉入口指引导管具有抗打折、打结的特性.5、输送导丝①导丝的调节力，即扭控性指操作者旋转导丝近端(体外段)，导丝远段随之扭动的能力，反映导丝尖端的操纵性，主要取决于导丝尖端和中心钢丝结构。

②导丝的柔软性主要取决于导丝的直径、尖端结构及连接段变细程度。

③导丝的推送力即导丝通过病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间变细段方式，中心钢丝越粗、变细段越平缓、呈锥形，其推送性越强。

柔软、推送力差的导丝操作较安全，因导丝头运动容易受阻，不易穿孔。

而推送力强、尖端硬的导丝易造成冠脉夹层或穿孔，因此在操作导丝时切忌快速用力推动导丝，尤其在做完全闭塞或高度狭窄病变时，应耐心、轻柔转动导丝尖端，寻找真腔。

④导丝的支持力指导丝体部的硬度，与中心钢丝直径、材料有关6、球囊扩张导管目前常用球囊导管基本分为整体交换型(over the wire)、快速交换型(monorail)两大类型，整体交换型的结构分为三大部分，包括：导管尖端(导管远端)、球囊、推送杆(导管近端)；快速交换球囊导管的结构分四部分，除上述三大部分外，还包括球囊与推送杆的连接段。

・贝朗专家讲座・冠状动脉介入治疗基本器械的选择吕树铮!宋现涛!!选择正确的病例、合适的手术器械以及术者熟练的操作技巧是保证经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（&’(）手术成功的三大关键因素。

本文就&’(基本器械的选择谈谈笔者的体会。

")导引导管的选择：选择导引导管必须考虑的因素是导引导管与冠脉开口的同轴性、支持力、冠脉内压力（内径大小、侧孔）。

因此第一术者术前必须仔细阅读冠脉造影影像，分析冠脉开口解剖特点、升主动脉根部大小、病变的部位及性质。

（"）前降支：对于大多数起源正常的前降支病变，选择*+,)#导引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动脉根部较小，可选择小一号的*+导引导管；如果左主干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择；对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况，-./0123、456、75等导引导管可提供较强的被动支持力。

（$）回旋支：因回旋支血管与左主干的成角关系，往往造成*+导引导管与回旋支的同轴性不佳，而一旦进入左主干，轻柔的顺时针旋转*+导引导管可以获得稳定的同轴向插入；当主动脉根部扩张或*+,)#导引导管头部指向前方时，选择*+8)#是可行的；对于成锐角或开口位置较靠下的旋支可以考虑使用-.9 /01230:;2导引导管。

（<）右冠脉：解剖变异较大，而且右冠脉开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重。

对于水平方向的右冠脉及大部分近端病变，*=,)#即可；当开口朝上呈牧羊钩状时，*=的管尖与右冠脉开口不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，更换-./0123或>?@A:B9C2D@A会更好。

（,）冠脉起源异常：左冠脉开口起源于右冠脉或右冠状动脉窦是最常见的冠脉畸形，选用-./0123!常可获得成功；右冠脉起源于左冠状动脉窦时，可选用-./01230:;2。

如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，将有助于发现冠脉开口。

1、指引导管选择有必要使用能提供优良支持力和同轴性的指引导管对原发冠状动脉慢性完全性闭塞病变而言左冠Amplantz能提供优异的支持力，如果使用Judkins或功能指引导管，则应该采用"深插"的手法以提供额外的支持力（图1）。

当股动脉途径PTCA操作失败时，采用经左侧肱动脉途径深插导管能增加支持力，但是很少有必要样作（图1）。

有时使用另外的导管行对侧冠状动脉造影观察侧支循环血流有助于再血管化治疗成功。

表根据靶血管走向选择指引导管血管走向保持同轴的导管尖端形状右冠状动脉高位发出左Amplatz导管，EL Gamal 导管，Hockey Stick导管，IMA导管或geometric右冠导管；经左侧肱动脉途径能获得最佳支持力。

显著低位发出多功能导管或Amplatz导管，如果使用Judkins右冠导管，可能需要深插导管以获得的支持力（图1）平行发出 JR4，Hockey导管，或者右冠Amplatz导管左冠状动脉左Amplatz导管或者geometric左冠导管图一深插导管技术2. 常用的血管成型术导丝通过慢性完全闭塞病变的常用方法是使用强度逐步增加而可操作性强的多导丝。

一些术者开始习惯使用硬导丝或者滑导丝，因软导丝通过闭塞病变的成功率仅仅为30-50%，笔者习惯在完全闭塞病变中避免使用单轨球囊系统，原因是较差的球囊示踪性和不能快速交换导丝。

如果存在侧支循环，则晚期显影图像能有助于估计阻塞长度，证实远端血管走行，并能帮助导丝走行在真腔中。

Ultrafuse-X导管（波士顿科技公司）该导管很适用于这病变，因为它能不用改变导丝位置就能将造影剂注射到远端，在通过病变过程中不要过渡的旋转导丝，防止导丝尖端断裂。

如果导丝卡在病变处，应该回撤导丝并重新定位，而不是在阻塞部位强力推送。

一旦导丝通过阻塞部位，首先在球囊扩张应该证实其在腔内位置。

导丝位置合适的线索包括，导丝能自由旋转并能很容易的推送和回撤。

经桡动脉途径冠脉介入治疗的器械选择近年来经桡动脉途径的冠脉动脉介入治疗（TRI）愈来愈受医患双方的欢迎，在某些心脏中心已占到PCI总数的绝大部分。

与经股动脉途径的PCI相比，TRI 具有术后患者即可恢复下床活动，无体位限制，且局部出血发生率较股动脉途径明显下降等优点。

近年还有研究表明，TRI时造影剂肾病的发生率较低，主要是由于指引导管相对股动脉途径的偏小，术中使用的造影剂剂量偏少。

但是TRI也存在一些问题，如桡动脉直径较股动脉细，血管穿刺要求较高的技巧，桡动脉容易痉挛，所使用的器械较股动脉偏小，血管径路常存在严重扭曲，导管支撑力下降等问题容易使TRI失败。

但只要认真仔细选择器械，善于总结，完全可以在保证手术安全性和疗效的同时显著提高TRI的成功率。

1 桡动脉穿刺鞘目前常用桡动脉穿刺系统主要分为两种：Cordis公司的开放针和Terumo公司的闭合针穿刺系统。

鞘有长短之分，长的血管鞘跨越桡动脉直接进入肱动脉，优点是只要鞘进入肱动脉（桡动脉襻），指引导管推送一般不会遇到麻烦，但有时会出现拔鞘困难，动脉痉挛时患者疼痛明显，并可增加迷走神经反射的概率。

短鞘只需进入近端桡动脉，一般拔鞘几乎不会有困难，但当发生动脉痉挛时，进6F的指引导管往往在前臂部位受阻。

目前我院使用的为特殊设计的Terumo公司套针穿刺系统，钢丝改为0.021"软头亲水涂层钢丝，鞘长缩短为50 mm，我们认为该穿刺系统能显著提高穿刺成功率并能减少局部血管的并发症。

如果发生桡动脉痉挛，此时切忌粗暴推送指引导管，否则易造成血管的夹层，穿孔。

此时选用5F指引导管是一个比较不错的选择，但如果该患者是分叉病变 5F指引导管的内径就显得不够大。

这时如果在6F指引导管内套上5F直头指引导管或者猪尾导管往往能顺利通过受阻处，其原理类似于长血管鞘。

我们一般选用比较经济的5F猪尾导管。

2 指引导管的选择指引导管是冠脉介入治疗的器械传递的通道，是手术成功与否的先决条件，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学及注射造影剂等方面的作用。

血管内神经介入治疗的常用器械血管内神经介入治疗（endovascular neurointerventional treatment）是一种通过导丝、导管等器械进入血管腔内直接治疗血管病变的技术。

它可应用于治疗脑血管疾病、颈动脉狭窄、脊髓血管畸形等相关疾病。

在血管内神经介入治疗中，常用的器械主要包括导丝、导管、支架、脱落器等。

导丝（guidewire）是血管内神经介入治疗的最基础、最常用的器械之一。

导丝的主要作用是引导和建立通路，以便将其他器械送入病变部位。

导丝通常由金属或合金材料制成，有良好的辅助引导能力和强大的弹性。

导丝分为刚性导丝和软性导丝两种类型，具体的选择则根据病变的特点和治疗的需要进行决策。

导管（catheter）是另一种常用的器械。

导管通常由柔性塑料材料制成，在血管内进行引导和输送药物及其他治疗器械。

导管分为诊断导管和介入导管两种。

诊断导管是用于检查和观察血管病变的情况，而介入导管则是用于治疗血管病变。

导管的选择主要取决于病变的位置、形态和大小等因素。

支架（stent）是一种常用的器械，用于治疗血管狭窄或闭塞。

支架通常由金属或合金材料制成，具有良好的弹性和径向力。

它可以扩张血管，保持血管通畅，并防止血管壁的再狭窄。

根据具体治疗目的和需要，支架还可以分为覆膜支架、药洗支架和裸支架等不同类型。

覆膜支架是在支架表面涂覆一层药物，并通过药物释放起到抑制血管再狭窄的作用。

药洗支架是通过封装药物在支架树脂上，使其可以在血管病变部位释放出药物。

裸支架则没有药物涂层，通常用于治疗较简单的血管狭窄。

脱落器（stent retriever）是一种用于血栓切除的器械，主要应用于急性脑卒中的治疗。

脱落器主要由金属或合金丝制成，通过丝状结构的设计可以将血栓夹住并抽出，以恢复血流。

脱落器操作简单，通过经血管插管进入大脑血管，并将脱落器导入到血栓所在的部位，再通过锁定和拉拔等操作将血栓取出。

除了以上介绍的常用器械，还有一些其他辅助器械也常常被使用。

血管介入器械如何选择？血管介入器械如何选择？血管介入诊疗的常用器材周围血管疾病介入治疗的常用器材应包括：导管、导丝、球囊扩张导管、血管内支架和内支架移植物、滤器以及各种穿刺器械等几大类。

导管的选择用于周围血管疾病介入诊断和治疗的导管种类较多，可分为诊断用造影导管和治疗用导管。

诊断用造影导管又可分为选择性造影导管和非选择性造影导管。

其中，常用的非选择性造影导管有：多侧孔猪尾造影管和多侧孔直头造影导管。

其最高流量可达20-25ml/s。

选择性造影导管，按用于不同部位的要求有着不同的形状，如常用于主动脉弓上几支动脉的导管有HeadhunterI、Ⅱ、Ⅲ型等三种导管和Simmon I、Ⅱ、Ⅲ型等三种导管；用于肾动、静脉的RDC型导管及SimmonI、Ⅱ、Ⅲ型导管；用于髂动、静脉的Cobra I、Ⅱ、Ⅲ型导管和SHK型导管。

选择性造影导管多数不带侧孔，其最高流量可达7-8ml/s。

不同外血管部位治疗所用导管的选择与前述的选择性造影导管基本相同。

另外还有一种治疗所用的溶栓导管，为多侧孔设计，灌注段长度可达7.cm，可直接深入到血栓之中进行局部灌注治疗。

另有一种可用于辅助诊断和治疗的导引导管(Guiding catheter)，为同轴内芯设计，其壁薄而腔大，便于其他器械在其腔内的通过，外径可达到7～9F。

其支撑力也较强，头端可视，便于定位。

因其头端可设计成不同形状而用于不同的血管部位，如头颈动脉、肾动脉、髂动脉以及多用途型。

导丝的选择导丝为进入人体外周血管的“先行者”。

其作用在于：①导入作用；②支撑作用；③开通作用；④交换作用。

目前所用导丝，其表面一般均覆有亲水膜，以保证其在血管腔内的润滑穿行。

常分为普通（软）导丝、加硬导丝和专用微导丝。

其中，普通（软）导丝为一般造影和治疗所用，直径多为0.035in (0.89mm)，有一定的硬度和扭控力，长度可有145cm、180cm以及长为260cm的交换导丝。

其前端可设计为不同长度（2-lOcm）的软头，以减少对血管内壁的损伤。