处方点评中存在的问题及实例分析

处方点评小结
2014年共抽查处方4963张，现对处方中存在的问题归纳如下，其中合格处方数3365张，合格率67.8%。

现对处方点评总结如下：
一、处方书写不规范
1、个别处方存在无医师签名，或无带教老师签名，或模仿带教老师签名现象
2、处方前记填写欠完整，存在缺项，如无“临床诊断”、无实足年龄。

3、药品名称使用商品名，未使用规范的通用名。

如使用“拜糖平”、“拜新同”、“代文”“、“芬必得”等商品名开具药品。

4、临床诊断中英文结合。

如“肺癌”写成“肺ca”。

5、个别处方中存在药品剂型、规格、用法、用量错误。

6、涂改处方未写明修改日期及医师签字。

二、用药不适宜
1、诊断与开具药物不对症。

如诊断“尿毒症”开具“硝苯地平控释片”等。

2、用法用量不适宜。

如注射用青霉素钠1日1次给药。

三、超常处方
1、口服抗菌药物，处方中给药时间过长。

如阿莫西林胶囊，成人一日最多不超过8粒，一盒50粒，即最多能开具1盒。

但是处方中甚至有开具3盒以上的。

2、对于慢性病患者需要超长用药的，医师未注明原因。

四、一张处方存在多个上述问题。

门诊处方点评及存在的问题分析目的了解门诊处方书写和患者用药情况，分析处方点评存在的问题，以提高合理用药水平和处方点评效果。

方法随机抽查门诊处方1200 张进行分析。

结果处方问题主要表现在书写不规范，不合理用药，超常处方等现象。

处方点评内容存在局限性，效果受参与者和行政因素的影响。

结论针对处方存在的不合理现象以及处方点评存在的问题，医院应加强处方管理，相关人员应该加强理论学习，提高合理用药意识，保证患者用药的安全。

标签：门诊；处方点评；问题处方点评是了解门诊安全、合理用药的重要手段。

明确规定医疗机构应当建立处方点评制度，药师应当对处方适宜性进行审核、登记并通报不合理用药后给予干预。

我院建立了门诊处方点评制度，由专人每月抽取门诊处方，按处方点评工作表各项逐一填写，再对各项基本指标进行统计分析，对不合理处方进行点评。

本文首先总结了医院开具的处方存在的一些不合理现象，并对这些现象进行了分析。

另外，对处方点评工作中存在的问题进行简要分析。

1 临床资料每月随机抽查急门诊处方100张，时间2012年3月～2013年2月共1200张。

根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》及说明书等规定所要求的内容，对抽查处方进行逐一审查，进行分析。

2 结果抽查处方1200张，合格处方1078张，合格率89.8%，不合格处方122张，不合格率10.2%；用药品种总数2946种，平均每张处方用药2.46种，平均每张金额37.97元，基药使用率90.2%，通用名使用率99.6%，抗菌药使用率51.9%，注射剂使用率54.3%。

3 讨论3.1抽查处方1200张，合理处方百分率89.8%，不合理处方122张，占所查处方的10.2%。

在不合理处方中，不规范处方共106张，占不合理处方的86.89%；不适宜处方13张，占不合理处方的10.66%，超常处方仅占2.50%。

在本次抽查的处方中不合理处方比例最高的是处方前记、正文、后记内容缺项、书写不规范或字迹难辩的处方，共72张占不合理处方59.02%。

处方点评案例分析目录1.内容综述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3 1.1 研究背景与意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3 1.2 研究目的与内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41.3 研究方法与数据来源．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．52.处方点评概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 2.1 处方点评的定义与重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 2.2 国内外处方点评现状分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．82.3 处方点评的流程与标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．103.处方点评案例选择．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11 3.1 案例选取原则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12 3.2 案例选择依据．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．133.3 案例列表及简介．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．144.案例分析框架．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15 4.1 评价指标体系构建．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15 4.2 数据收集与处理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．164.3 案例分析方法论．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．175.详细案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18 5.1 案例一分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．195.1.2 处方点评过程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21 5.1.3 点评结果解读．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22 5.1.4 存在问题与改进建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24 5.1.5 总结反思．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25 5.2 案例二分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26 5.2.1 基本信息介绍．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28 5.2.2 处方点评过程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29 5.2.3 点评结果解读．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30 5.2.4 存在问题与改进建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31 5.2.5 总结反思．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32 5.3 案例三分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33 5.3.1 基本信息介绍．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35 5.3.2 处方点评过程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35 5.3.3 点评结果解读．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．37 5.3.4 存在问题与改进建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．385.3.5 总结反思．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．396.案例比较与启示．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40 6.1 不同案例间对比分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41 6.2 共性问题与个性特点．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．426.3 经验教训与未来展望．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．437.结论与建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．447.2 政策建议与实践指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．477.3 研究限制与未来研究方向．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．481. 内容综述处方点评案例分析是对医疗实践中医生开具的处方进行系统性评估与反馈的重要环节。

■处方点评主要存在以下问题：一、不规范处方：5478张，占不合格处方的83.79%。

1、用法用量不规范：3344张。

占不合格处方的51.15%。

①滴眼剂、口服液等单次用量为1支、1瓶。

②用法用量仅写遵医嘱、口服一次一盒、外用。

③注射剂开具3天量，用法用量为一次量。

④口服药成组开具处方。

2、无诊断或诊断不全：243张。

占不合格处方的3.72%。

例如：脓肿、上感、慢支、感染、处方诊断与病例诊断不符等。

3、超过五种药品：126张。

占不合格处方的1.93%。

4、超7日量未注明理由：132张。

占不合格处方的2.00%。

5、西药、中成药与中药饮片未分别开具：1633张。

占不合格处方的24.98%。

二、不适宜处方：3091张，占不合格处方的47.28%。

1、适应证不适宜：496张。

占不合格处方的7.59%。

例如：鼻炎用二甲双胍片、病毒性感冒用硝苯地平缓释片等。

2、遴选药品不适宜：571张。

占不合格处方的8.74%。

例如：病毒性感冒用头孢曲松粉针、左氧氟沙星注射液替联合静滴，头孢氨苄片、替硝唑片、阿莫西林胶囊口服。

3、药品剂型或给药途径不适宜：20张。

占不合格处方的0.30%。

例如：头孢氨苄片每日一次静滴。

4、用法用量不适宜：678张。

占不合格处方的10.37%。

①用量不足：例如利胆片每日一次、一片口服；六味地黄丸每日三次、一次一粒口服。

②超剂量应用：例如阿奇霉素片每日三次、一次0.75g口服；复方磺胺甲噁唑片每日三次、一次0.96g口服。

5、联合用药不适宜：883张。

占不合格处方的13.50%。

例如：上呼吸道感染用阿奇霉素粉针、左氧氟沙星注射液、阿莫西林胶囊联合应用。

6、重复给药：67张。

占不合格处方的1.02%。

例如：上呼吸道感染用阿奇霉素粉针静滴联合阿奇霉素胶囊口服。

7、有配伍禁忌或者不良相互作用的：262张。

占不合格处方的4.00%。

此种情况主要是中药注射剂和西药注射剂溶于同一溶剂中静滴，违背了2008年12月24日卫医政发〔2008〕71号文《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》的规定。