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病史：患者，男，40岁，因“咳嗽、咳痰4月余，发热1周”入院。
既往：糖尿病病史10年。
查体：体温37.3℃。
男性肿瘤标志物：NSE 24.6（0-16ng/ml）。
痰培养结核杆菌（-）、真菌（-）。
支气管镜病理【左肺上叶尖段】：送检组织为坏死、出血及少许游离支气管粘膜上皮。
如图1-6（1-3CT纵膈窗轴位、4-6CT肺窗轴位）图1图2图3图4图5图6基础解剖影像：图7图8图9图10图11图12图7-9所示为正常人纵膈窗增强静脉期轴位，显示纵膈内强化血管影、气管、支气管、食管、胸腺、肋骨、肌肉影，可见主动脉弓（黄色箭头）、上腔静脉（蓝色箭头）、肺动脉主干（绿色箭头）、升主动脉（棕色箭头）、左心室（白色箭头）。
图10-12所示为正常人肺窗轴位，显示双肺支气管、血管、叶间裂胸膜影。
右肺上叶分为前段、尖段、后段，清晰显示支气管分叉走行（蓝色箭头）。
右肺中叶分为内侧段和外侧段，清晰显示支气管分叉走行（黄色箭头）。
双侧斜裂胸膜区分下叶与上中叶，部分层面无肺纹理（棕色箭头）。
影像诊断：如图1-6所示。
影像描述：胸廓对称，纵膈、气管居中，双肺可见多发大小不等结节影（棕色箭头），密度不均。
左肺上叶尖后段见大片状高密度影（黄色箭头），边界欠清，可见厚壁空洞，内壁光滑，可见壁结节影，病灶边缘见多发虫蚀样小空洞。
影像诊断：双肺多发结节影，左肺上叶厚壁空洞，考虑双肺继发性肺结核可能。
支气管肺段：右肺分为上、中、下三个叶。
上叶分为尖段、前段、后段；中叶分为内侧段、外侧段；下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。
左肺分为上下两个叶。
上叶分为尖后段、前段、上舌段、下舌段；下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。
空洞：空洞为肺内病变组织发生坏死经引流支气管排除后形成。
空洞壁可为坏死组织、肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织，多见于结核、肺癌、肺脓肿、真菌等。
分为薄壁空洞，壁厚小于3mm；厚壁空洞，壁厚大于3mm。
肺结核及常见肺部合并症的影像学分析肺结核合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见并发症，多见于慢性期，包括肺气肿(肺过度充气、局限性肺气肿、代偿性肺气肿)、慢性支气管炎、肺大泡、支气管扩张等。
当病变的肺组织受病菌侵袭遭到破坏、纤维化、钙化、肺大泡形成时，引起代偿性肺气肿。
表现为肺组织透亮度增加，可为广泛性、限局性、叶段性。
当继发肺泡壁破裂时，则融合成肺大泡。
当局灶性病变反复进展，被纤维组织机化后，支气管壁正常组织结构破坏，弹性消失，则形成局限性支气管扩张症。
肺结核是支气管扩张最常见的原因之一，影像学上CT诊断特异性高，表现为支气管囊状或柱状扩大、扩张，管壁增厚。
总之，肺结核合并COPD会出现斑片影、索条影、结节样、粟粒样、空洞等影像学表现。
COPD常常掩盖肺结核的临床表现，使其缺乏特征性。
带有合并症的肺结核大部分影像学表现复杂，准确分析鉴别肺结核及肺部合并症的影像学表现对指导临床治疗有重要意义。
肺部感染：肺结核患者身体抵抗力低下、肺结核空洞(尤其纤维空洞)、胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核致气道阻塞，是造成肺结核继发感染的病理基础。
肺结核病人肺部感染病原体可为非细菌性(支原体、病毒、过敏)、细菌性和真菌性及多重感染。
革兰阴性杆菌是肺结核合并细菌性肺炎患者最常见的病原菌。
平片影像表现肺野内斑片、斑点、块状阴影，亦可有空洞表现；CT扫描，渗出(小叶性、大叶性、段性渗出)、增殖(腺泡增殖性、腺泡结节性)、纤维病变、空洞及干酪性病灶可共存，这些感染常常与肺结核混合存在，在影像学上表现相近或一致，不容易区分甚至不能分辨。
肺不张：肺不张不是一个独立疾病，而是某些胸部疾病合并症，肺结核合并肺不张的比例并不高。
肺结核支气管淋巴结核或支气管内膜结核，是肺不张原因之一。
肺不张可发生在一侧肺、一肺叶或一肺段，早期大部分是可逆的，治疗及时肺可以复张；若持续时间较久，大量纤维组织增生，广泛的纤维化，肺体积缩小，形成肺萎陷则呈不可逆。
肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断引言肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其中肺结核是最常见的类型之一。
肺结核影像学诊断是肺结核的重要检查手段之一，通过对患者胸部X线片或其他影像学检查结果的分析和判读，可以帮助医生确定肺结核的诊断和疾病的进展情况。
本文将介绍肺结核的影像学表现特点以及常见的影像学诊断方法，供医生和医学学生参考。
影像学表现特点肺结核的影像学表现特点是多样的，不同阶段的肺结核病变在影像上具有不同的特征。
根据病变的形态和分布，肺结核的影像学表现可以分为以下几种类型：1. 渗出性病变：肺结核病初期的典型表现，常见于儿童和青年患者。
影像学上表现为单侧或双侧肺野散在分布的小片状模糊阴影，常伴有纵隔淋巴结增大。
2. 结节性病变：肺结核的中晚期表现之一，以结节样阴影为主。
影像学上表现为肺野内多发结节状阴影，大小均匀一致，常伴有钙化和纵隔淋巴结增大。
3. 纤维空洞性病变：肺结核的后期表现之一，病灶呈纤维化，空洞形成。
影像学上表现为肺野内多个大小不等的空洞，周围常有纤维密度影。
4. 纵隔淋巴结增大：肺结核常伴有纵隔淋巴结增大，这是炎症反应的表现。
影像学上表现为纵隔阴影增宽，纵隔淋巴结呈片状分布或融合成块。
影像学诊断方法影像学是肺结核诊断的重要方法之一，常用的影像学检查包括胸部X线片、CT扫描和MRI等。
下面将介绍常见的影像学诊断方法及其特点：1. 胸部X线片：是最常用的肺结核影像学检查方法之一。
通过胸部X线片的拍摄和观察，可以初步判断肺结核的病变类型和范围。
但是，胸部X线片在肺结核早期和一些局限性病变的诊断上有一定限制。
2. CT扫描：CT扫描是肺结核影像学诊断中常用的高分辨率检查方法。
CT扫描可以更清晰地显示肺部病变的细节，对于肺结核病灶的定位、病变的形态和分布等有较高的准确性。
但是，由于CT扫描的辐射剂量相对较高，不适宜作为常规筛查方法。
3. MRI：MRI对于肺结核的影像学诊断并不常用，其主要应用于复杂肺结核病变的鉴别诊断，如结核性脑膜炎、结核性骨髓炎等。
图1
左图胸部正位X线显示左肺野大片状致密影及肺实变（箭头所指处）；右图胸部CT显示大片状实变病灶，内可见空气支气管征（箭头所指处）。
图2
左图胸部正位X线显示双肺野斑片、结节状影，提示增殖性病灶；右图胸部CT显示双肺野散在斑点、结节影（箭头所指处），部分聚集成簇，是典型的支气管内播散表现。
图3
胸部正位X线（左图）及CT（右图）显示肺内空洞性病变（箭头所指处），同时可见双肺野斑点、结节影，提示增殖性病变。
182020.03 No.9
图4 图5
胸部正位X线显示双肺斑片、条索影、右上肺支气管扩张，肺体积缩小，并可见肺结构变形。
纵隔及气管右偏。
右下胸腔可见胸腔积液。
图6
图7
左图胸部正位X线显示右肺门淋巴结增大、右下肺野片状影、肺实变；右图胸部增强CT显示纵隔气管前间隙及隆突下多发肿大淋巴结，增强呈环形强化。
左图胸部正位X线肺内仅可见散在斑点、结节；右图胸部CT可见粟粒样结节影，呈随机分布（箭头所指处）。
肺结核的影像学表现及诊断标准(一)肺结核的影像学表现背景介绍肺结核是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病，可导致肺部病变。
它可以通过影像学方法进行诊断。
影像学表现在影像学上，肺结核的早期表现是肺门淋巴结增大，随着病情进展，可以出现以下特征：•病灶性阴影：影像学上呈现为圆形或不规则状阴影，大小不一，边界模糊或清晰。
通常情况下，病灶周围出现条索状渗出影，称为末梢渗出灶。
•空洞：病变继续进展时，可以形成空洞，肺组织缺损呈圆形或椭圆形透亮影，空洞壁厚薄不均。
•钙化：病变较为稳定时，坏死组织可钙化，表现为圆形或弧形致密影。
诊断标准根据WHO的标准，诊断肺结核需要满足以下条件：•临床症状符合肺结核的特征，如长期咳嗽、疲劳、发热等。
•X线检查符合肺结核的病变特征。
•结核菌的确诊，通常通过痰液检查。
结论肺结核的影像学表现可以提供重要的诊断信息，对疾病的早期诊断和治疗具有重要意义。
通过影像学检查和临床症状相结合，可以帮助医生准确地诊断肺结核。
诊断误区在进行肺结核影像学诊断时，有些情况容易发生误诊。
•结核性胸腔积液：部分肺结核病人会出现胸腔积液，纤细的胸膜网膜条影缩短或消失，液体呈一致或多发性气泡状透光影。
•非特异性肺炎：磨玻璃影（Ground-glass opacity）广泛存在，结节灶组成比例低，无管壁增厚及腔壁结节或肿块，可鉴别于结核。
参考文献1.王斌. X线对于肺结核的诊断[J]. 中外医疗, 2018, 20(22):60-61.2.WHO. Diagnostic Standards and Classification ofTuberculosis.[J]. New York, 2010.以上是肺结核的影像学表现及诊断标准的相关内容。
希望本文提供了一些有用的信息，能够帮助读者更好地理解肺结核的影像学表现和诊断标准。
若有疑问或补充，请在评论区留言。
继发性肺结核与肺部炎症、肺癌的影像学鉴别继发性肺结核包括浸润性肺结核、纤维空洞结核和干酪性肺炎。
而浸润性肺结核是继发性肺结核中的一个主要类型, 在肺部可以表现为浸润渗出性病变、不同程度的干酪性病变、也可形成空洞。
此外, 结核球也属于此范畴。
由于此型肺结核包括范围较广, 在临床最为常见, 因此肺结核的特异性浸润渗出性病变与非特异性炎症的鉴别, 结核球或球形干酪团块与周围型肺癌的鉴别, 以及部分肺结核空洞与肺癌空洞的鉴别等, 一直是肺结核诊断与鉴别诊断中最为常见的问题。
(一、继发性肺结核影像表现1、多种性状病灶影共存:综合文献所述, 肺结核的各种基本病变都可以在浸润型肺结核中出现。
其原因:①结核病患者除急性渗出性肺结核或干酪性肺炎因有明显的症状而就诊外, 很少于早期阶段得以发现。
②在病变的发展过程中, 不论是进展或好转都是从一种病变逐渐移行到另一种病变。
因此, 使一个病灶可以含有两种或两种以上的病理改变。
浸润型肺结核病程复杂, 好转和进展交叉进行, 一个病灶可以好转后又恶化, 当老的病灶好转时新的病灶又可出现。
因此在病理上同时可见渗出、增殖、干酪、空洞或纤维化等多种改变, 一般以 2种或 2种以上改变共存为特点。
在 X 线影像上主要表现为斑片状、多发小片状和大片状阴影, 多发结节状影或单发球形影, 往往伴有空洞及支气管播散性病灶等, 即多种性状病灶影像共存为特点, 且往往以某种性质病灶影像为主。
此外, 在病变位臵上大多局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区(上叶尖后段及两肺下叶尖段。
2、融解、空洞征像:干酪性坏死灶的融解液化或经支气管排出后空洞形成, 也是浸润型肺结核中的常见征像。
一般认为在大片状密度浓密的阴影中, 若能见到多个大小不一、形态不规则的局限低密度区或无壁空洞时,便可作出浸润型肺结核的诊断。
空洞是肺结核病变的一种常见表现。
尽管可分为多种类型,但在影像上主要表现为:①急性或亚急性常呈厚壁,内缘不规则,形态不整。
慢性期则洞壁变薄,内壁光整,或演变为纤维硬壁空洞。
②一般无明显液平。
③多数病例空洞附近有散在的卫星病灶。
④与空洞相邻的胸膜常有粘连或增厚等。
3、“腺泡”影 (玫瑰花结影 :支气管播散灶亦是肺结核的另一特点, 它可出现在空洞出现之前或之后。
在 X 线影像上主要表现为散在腺泡影或点彩样阴影。
腺泡为直径约 7MM 的肺实质单位, 由终末细支气管及其所属的肺组织构成。
当腺泡内的空气为液体或组织取代时,则显示为边缘比较清晰, 略不规则的小结节影。
通常认为腺泡影在支气管播散性结核中可以见到, 但在大部分肺泡性疾病中见不到的时候为多。
其原因被认为是引起肺泡实变介质的粘性不同有关。
肺炎球菌所致的炎性水肿、粘性低,容易通过肺泡间孔播散。
反之,结核菌所致的水肿,由于粘性高而不易发生肺泡间孔之间的播散。
此外, 又认为腺泡完全实变时 X 线上呈玫瑰花结形状, 而腺泡不完全实变并弥漫分布时,则在 X 线上产生点彩样阴影。
但在 CT 影像上通常将这种支气管播散性病灶称之为小叶中心性阴影。
引起腺泡影的疾病有细菌及病毒性肺炎,支气管播散性肺结核、肺水肿、吸人性肺炎、肺泡内蛋白沉积症等, 肺泡细胞癌偶尔也可呈腺泡病变类型 X 线表现。
但在浸润型肺结核中,渗出性改变和增殖性改变均同时存在,尤其是在急性进展阶段,其中的增殖性病变, 常常呈肺腺泡性排列,从而形成玫瑰花结状,边缘略清,密度稍高,较长时间内改变甚微, 因此,我们可借助于此特征与其它炎症或其它肺部疾病鉴别。
4、具有卫星病灶的结节或球形影结核球(又称结核瘤是指纤维包裹的干酪病灶直径在 2.0cm 以上者。
其形成:①是由干酪性病灶的局限, 纤维化而形成。
②数个结核性肉芽组织干酪样坏死, 并相互融合而成。
③由阻塞性空洞充满干酪物质而形成。
结核球属于浸润型肺结核范畴, 其影像表现:呈圆形或椭圆形, 边缘多光滑, 无分叶或有浅分叶, 病灶内部有时可见小点状钙化之高密度影, 或可见局限性融解空洞, 周围肺野有时可见小斑点或小片状卫星病灶及病灶周围炎, 部分可伴有胸膜凹陷征等。
值得注意是部分结核球的表现与肺癌之表现极其相似, 有时病灶周围缺少卫星病灶和病灶周围炎等。
(二、继发性肺结核的鉴别诊断众所周知肺部病变的影像表现是肺部病灶大体解剖的形态表现。
虽然不同病变大体解剖形态的影像表现有时非常相似, 其影像学鉴别诊断极其困难, 但正确理解不同病变的病理解剖学形态构成和把握病变的不同进展方式, 则是准确分析其影像特点的关键。
因此从病理解剖学角度分析理解其影像表现, 可谓是诊断肺结核病变以及鉴别其它病变的一种有价值的方法。
1、浸润性肺结核与肺部非特异性炎症浸润性肺结核在病理上可以为渗出性病变、增殖性病变、干酪性病变、空洞性病变或纤维性病变等, 并随着病变的进展或好转趋势由一种病理状态向另一种病理状态转变, 且以 2种或 2种以上病理改变共存为特点。
因此在影像上可同时表现为斑点状, 小片状、结节状, 索条状影或大片状阴影,有时还可见有空洞等表现,即“多种病理性状阴影共存”为特点。
无论在传统 X 线影像上或是在 CT 影像上,我们多是立足于判断这种多种病理性状影像共存的特点来确定肺结核的诊断,同时也以此种影像特点来鉴别肺部的非特异性炎性病变。
肺部非特异性炎症的病理改变主要表现为肺泡内充满炎性细胞和渗出物,是肌体对急性炎症的反应。
在 X 线影像上主要表现为片状阴影, 边缘模糊, 与正常肺组织分界不清。
由于这种炎性病变病程多较短, 在病理上又多以渗出性病变为主, 故所构成的 X 线影像密度相对均一,略高密度的结节状阴影较少。
我们在临床上正是运用这种“病灶密度相对均一性” 的影像特点, 来确定此病变为肺部的非特异性炎性病变, 同时也是运用这一影像特点来与肺结核病变相鉴别。
尽管肺结核的早期阶段也表现为肺部非特异性炎症, 但由于肺结核与肺部非特异性炎症引起肺泡实变介质的粘性不同, 故在肺结核的片状阴影周边部常可见到散在的边缘较清的腺泡结节影,以及多合并有不同程度的增殖性改变的腺泡影或玫瑰花结状改变等, 仍不同与一般的肺部非特异性炎症。
但值得注意是, 肺部非特异性炎性病变在经过抗炎治疗后处于部分吸收状态时, 病灶边缘部分可出现少许结节状或索条状阴影, 与肺结核的影像特点较为相似, 但结合肺部炎症典型的临床表现进行鉴别并不困难。
此外, 值得注意是在 X 线影像上表现为片状阴影,边缘不清或部分边缘,密度相对均一者,还应与肺癌相鉴别, 尤其是注意与表现为亚段性、段性或肺叶浸润性肺腺癌相鉴别, 应结合临床资料, 痰化验检查及白细胞升高与否等加以鉴别,必要时可在 CT 导向下经皮肺部病灶穿刺活检诊断。
干酪性肺炎在病理上为变质性炎症,即组织坏死较为彻底。
由于坏死组织蛋白凝固, 病理大体形态上呈浅黄色, 凝固均质状, 形似奶酪。
在 X 线影像上多表现为多发性、片状或大片状密度浓密的阴影,边缘不清。
此外,由于白细胞浸润和蛋白溶解酶活化等多种原因, 使干酪性肺炎的凝固状态又易于液化, 而在 X 线影像上可见局限性低密度区或无壁空洞, 若在大片状浓密的阴影中见到多个局限性低密度区或无壁空洞,则为干酪性肺炎的典型表现, 与肺部非特异性炎症的淡片状或片状阴影明显不同, 也不同于肺泡细胞癌的密度相对均一性改变。
2、肺结核球(球形干酪团块和周围型肺癌结核球为纤维包裹的干酪病灶,直径大于 2.0CM 时称之。
从结核球的病理构成和形成机理分析, 无论是局限干酪坏死灶纤维包裹或是空洞病灶其引流支气管阻塞充填而形成的结核球, 在影像上多表现为圆形或类圆阴影, 边缘多清楚, 大多数无分叶征象。
一般依据此病灶轮廓和边缘征象特点,可初步确立为此病灶为良性病变。
若传统病灶体层或 CT 影像发现病灶内部局限融解或空洞形成, 或者可见散在点状或小条状钙化的高密度阴影, 则结核球的诊断成立。
值得注意是局限干酪坏死灶纤维包裹而形成的结核球往往卫星病灶不明确, 而正处于进展状态的结核球多伴有病灶周围炎。
当多个干酪坏死灶融合纤维包裹而形成的结核球 (包括部分球形干酪团块 , 在影像上多表现为类圆形或不规则形块状阴影, 其边缘往往呈波浪状, 有时也可构成较浅的分叶征象, 与肺癌的影像表现相似。
在影像分析时首先必须正确区分是波浪状边缘或是分叶状形态,继之利用 CT 密度分辨率高的优点,重点分析病灶内部征象特点和病灶周围改变而确定诊断。
此外, CT 增强扫描肺结核球的包膜线样强化或病灶边缘强化, 中心干酪病灶不强化, 或多灶融合的分隔状强化等, 可以认为是诊断肺结核球的特征性表现。
周围型肺癌是需与肺结核球鉴别的最常见病变。
据多数文献报道发生于周围肺野的肺癌组织类型约 88%为肺腺癌和肺鳞癌,即非小细胞肺癌。
病理研究结果证实肺鳞癌病灶通常以“充实性生长”生长方式进展扩大,而肺腺癌病灶通常以“浸润性生长”生长方式进展扩大。
“充实性生长” 是指癌灶边缘的癌细胞通过肺泡间孔氏孔侵入相邻的肺泡, 以及通过呼吸性支气管和 Lambert 管扩展至相邻的肺小叶, 癌灶呈实体的巢状排列, 并在一定程度上按肺小叶结构排列, 故癌灶边缘形态带有肺小叶的结构特点, 再加上癌细胞的不等速增长, 增长较快的部位几个肺小叶可合并为一体, 形成一个较大的分叶状形态。
故肺鳞癌的影像表现多有较为典型的分叶征象。
而“浸润性生长” 是指癌灶边缘的癌细胞沿着肺泡壁呈单层或复层状向外浸润扩展, 同时合并肺泡间隔间质组织的反应性增生, 这两者就构成了毛刺征象的病理基础。
我们通过 50例肺腺癌显微镜下的测量,这种癌细胞浸润生长延伸长度大多数在 1— 2.5MM ,所以肺腺癌的毛刺征象常呈“短细状”。
但有时很难评价其征象,仅在肿瘤的病灶边缘表现为“具有向外生长的趋势”,显然不同于不典型肺部脓肿性病变的粗长毛刺影。
综上所述, 肺鳞癌和肺腺癌病灶边缘部分无论在病理构成上或是在 X 线和 CT 影像表现上两者相去甚远, 亦和肺结核球或球形干酪团块的表现迥然不同。
此外, 肺癌病灶周围肺野清晰,腺癌多有胸膜凹陷征和支气管血管集束征,两者往往多有肺门和 /或纵隔淋巴结转移性肿大等。
CT 增强扫描肺癌通常表现为病灶的均匀或不均匀完全强化,增强上升值多大于 25HU ,显然不同于肺结核球或球形干酪团块的影像表现。
尽管如此,在 CT 导向下经皮肺部病灶穿刺活检仍然是诊断部分疑难病例的一种最具价值方法。
3、肺结核空洞与肺癌空洞肺癌空洞的形成机理虽然不同于肺结核空洞, 但均表现为组织的缺损。
在 X 线及 CT 影像上肺癌空洞洞壁多较厚, 内外壁多不规则, 但部分肺腺癌空洞不同于肺鳞癌的空洞, 洞壁参差不齐, 呈虫噬状是其特点。
虽然肺结核空洞与肺癌空洞的影像表现明显不同, 易于鉴别, 但部分肺癌空洞的影像表现较为特殊, 尤其在平片上多表现为斑片状、索条状和不典型的空洞形态, 或有时因组织的重叠只显示不完整的空洞壁, 有时甚至表现为 2种或 2种以上病理性状影共存的特点,与肺结核病变极其相似,以至容易误诊为肺结核病变。
