肺结核影像学的鉴别诊断ppt课件

弥漫型细支气管肺泡癌
常无菌血症状而以咳嗽、咳粘痰， 进行性加重的呼吸困难为主要症 状 晚期可有各相应的转移体征
胸片及胸 1-3mm大小结节，均匀分布， CT 大小密度一致“三均匀”， 可并有肺门、纵膈淋巴结肿 大，胸腔积液，小结节周围 有炎性渗出，境界欠清晰 眼底检查 可有结核结节
肺部结节大小、分布、密度均无 “三均匀” ，以中下为主，结 节密度较高，境界较清晰，结节 间有网状结构，有时Kerley’B 线（+） 无 血CEA等肿瘤标记物水平增高， PPD（-）或一般阳性，痰细胞学 （+）
诊断是对疾病本质的认识和判断过程； 诊断全过程中要贯穿鉴别诊断的思考； 诊断与鉴别诊断是认识疾病本质的不可 分割的、互补的二个重要过程。
• 同病异症 • 同病异影 异病同症 异病同影
肺结核各临床分型的主要影象学表现
原发性肺结核 肿大 血行播散性肺结核 状 影 继发性肺结核 性及/ 肺门、纵膈淋巴结 双肺弥漫性分布的点 结节性阴
诊断支气管淋巴结结核时主要 需注意与下列疾病鉴别：
中心型肺癌 胸内结节病 恶性淋巴瘤 癌性淋巴结转移
肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（一）
肺门、纵膈淋巴结结核 年龄 接触史 儿童、青少年多见 常有结核病接触史 中心型肺癌 >40岁者多见 吸烟指数≥400 刺激性咳嗽，血痰，气 短，胸痛等
肿大淋巴结有融合趋向， 纵膈内可有肿大淋巴 可有钙化或低密度区， 结，其内无钙化，很 可环形增强 少融合
肺门、纵膈淋巴结结核与胸内结节病Ⅰ期的鉴别 （二）
肺门、纵膈淋巴结结核 PPD皮试 强阳性或阳性 Ⅰ期结节病 阴性 乃至1：100PPD也阴 性
（+） 活动期常增高 血、尿钙↑，血碱性磷酸 酶↑，γ球蛋白↑，67Ga 扫描病变区Ga浓聚 非干酪样坏死性肉芽肿 AFB（-）

小叶性——干酪坏死经支气管播散而成
X表现：

大叶性：肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变，似大叶 肺炎，但密度较高，可见虫蚀样空洞。可有同侧或对侧 的肺内播散（经支气管），为斑片状边缘模糊阴影。 小叶性：两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶性同 时存在。 肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小。
右上肺干酪性肺炎 Nhomakorabea
卫星灶
右上肺结核球
右上肺见类圆形结节影，边界 清楚、光滑，周围有卫星病灶
结核球
病灶内可见 多发钙化灶
结核球钙化，周围有卫星病灶
结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）
干酪性肺炎 Caseous pneumonia

见于抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏者，临床症状重。 大叶性——大片渗出性炎变干酪坏死
X线表现：
1、多发生于肺尖部及胸下部。胸膜表面仅有少量纤维素 渗出，致胸膜增厚粗糙。X线可无异常发现。 2、当胸膜增厚达2~3mm时X线检查可见异常。表现为一 片或一层密度增高的阴影。位于胸膜的外围部分，边缘模糊。 3、广泛的纤维蛋白渗出物沉着时，可见患侧肺野透亮度 降低。 4、仅累及膈胸膜时，可见膈面毛糙。透视下：膈肌运动 受限。 5、由于膈肌运动受限，近膈面的肺下部可出现盘状肺不 张。
X线表现
锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞，周围伴有 较广泛的索条状纤维性改变和散在的新老不一病灶。 同侧和/或对侧多可见斑点状的支气管播散。 由于广泛的纤维收缩，常使同侧肺门上提，肺纹理垂 直向下呈垂柳状，可合并支扩。 未被病变累及的肺野代偿性气肿。 两上胸多可见胸膜肥厚。 肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起同侧胸廓塌陷，邻近 肋间隙变窄，纵隔移向患侧，肋膈角变钝，横膈胸膜幕 状粘连。

胸内淋巴结结核：肺门、纵隔淋巴结增大， 右纵隔常见。边缘清楚肿块----肿瘤型；淋 巴结周围炎，边缘模糊----炎症型
男，10，发热咳嗽，结核接触史（＋）
原发型肺结核
原发型肺结核
原发型肺结核
原发肺结核—胸内淋巴结结核
诊断要点
淋巴结肿大、斑点状钙化、环状强 化
儿童——原发综合征+结核中毒症状
病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，有独 到的作用
肺结核—病理改变及演变
基本病理改变：
渗出性病变：浆液性和纤维素性肺泡炎 增殖性病变：结核性肉芽肿形成。中心干酪坏
死，周边类上皮细胞、郎罕巨细胞和淋巴细胞 变质性病变：干酪坏死性炎症
肺结核—病理改变及演变
病理演变：
干酪样坏死：渗出凝固性坏死 液化和空洞形成：液化坏死空洞 结核的愈合：
肺结核
张川
本章重点、教学计划 掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点 熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用 结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断 了解不常见结核的特点
肺结核
影像检查在结核防治过程中的作用
X线检查做为普查手段发现病变 确定诊断、明确类型、帮助临床分期 观察动态变化、判定疗效 CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的
SUCCESS
THANK YOU
2019/12/31
肺结核—影像表现
继发型肺结核：
结核球：
单发或多发2~3cm球形病灶，大多边缘光滑、密度均匀； 中心或边缘处见小空洞；
球内有层状、环状及点状钙化灶，附近常见“卫星灶”
干酪性肺炎：肺段、肺叶阴影，密度较高，体积 缩小，内见无壁空洞
鉴别诊断
与肺癌并淋巴结转移相鉴别： 无斑点状钙化 环状强化或不强化

41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的道。——苏联
肺结核的影像学表现
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生

肺结核的影像学表现
肺结核（pulmonary tuberculosis）：
是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种慢性传 染性疾病。肺结核的诊断主要以临床症状、痰 检、胸部X线及CT等检查为依据。X线及CT检查 在发现病变、鉴别诊断及动态观察方面均有重 要作用。
结核分型：
一.原发型肺结核 √ 二.血液播散型肺结核 √ 三.继发型肺结核 √ 四.结核型胸膜炎 五.肺外结核
一、原发型肺结核：
原发综合征 胸内淋巴结结核
原发综合征典型征象：哑铃征
原发综合征：哑铃征
哑铃征：由原发侵润灶、 淋巴管炎、肺门、纵膈 肿大淋巴结相连形成哑 铃状改变。
原发综合征：哑铃征
胸内淋巴结结核：原发病灶消失或被掩盖， 仅有淋巴结肿大。
增强扫描多呈环形及不均匀强化。
鉴别诊断：
1.纵膈淋巴瘤：增强均匀强化。 1.淋巴结转移性肿瘤：年龄较大，有原发病灶，
干酪性肺炎与大叶性肺炎鉴别
干酪性肺炎
大叶性肺炎
结核球：卫星灶、钙化
卫星灶：结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维病 灶，在影像上表现为一个大的类圆形病变，周围较小的 病变，形似卫星。
硬结钙化：致密影
结核球与周围型肺癌鉴别
结核球：钙化、卫 星灶
周围型肺癌：分叶、 毛刺、空泡等
结核性空洞：薄壁、内外壁光滑、卫星灶
多没有环形强化。
血液播散型肺结核
急性 三均匀
大小 密度 分布
亚急性、慢性
三不均匀
分布以双肺上、中野为主
急性血行播散性肺结核
亚急性、慢性血行播散型
放射科
与尘肺鉴别：年龄较大，有明确的粉尘接 触史（尘肺常合并结核）。
尘肺
三、继发型肺结核★