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检验科质量安全管理制度及流程文件编号：LFKER -18~01第A版编制：审核：批准：生效日期：2018年1月1日市凯尔锐医院院检验科目录检验科质量与安全管理小组职责检验科质量与安全管理小组成员：组长：维华成员：莹婕岳亭如检验科质量与安全管理小组职责1、全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进2、根据本科室的实际情况制定《质量手册》，拟出程序文件，标准化操作规程；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和医院医疗质量管理委员会的指导下，定期或不定期、对本科室医疗质量进行检查，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。
督促本科室工作人员执行各项规章制度和操作规。
4、对科室的质量控制进行检查和考核，分析科室质控数据、临床反应情况、质量缺陷问题，查找质量隐患。
5、经常到临床科室听取其对检验科各方面的要求和建议，及时改进和加强检验工作中存在的问题，提高检验质量，满足临床诊疗工作的需要。
具体职责分工：维华：负责科室医疗质量与安全管理莹婕：协助主任负责科室医疗质量与安全管理实验室室质控规则室质控是实验室部对所有影响检测质量的各个环节进行系统控制，目的是控制本实验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的一致性。
室质控品的选择质控品应当选用与人血清基质相同、分析物含量均一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠的靶值或预期结果等。
我室目前常规开展了生化、血液学.一、质控品的保存和使用购买回质控品后，严格按照要求保存，并做好标识。
使用时应根据实验用量，有规律、有计划地对其融解，不要一次融解过多。
冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀，切忌剧烈振摇。
未用完部分可在4℃冰箱保存，避免反复冻融。
另外，在实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间，加样完毕后及时收回放进冰箱。
只有这样才能保证质控血清各成分相对稳定，从而使监测实验结果的精确性得到保证。
二、均值和质控限的确定在开始室质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。
.检验科工作流程图各实验组接收各类标本并核对当天检验标本贴条码编号并离心调整各类仪器运行状理标检验分室内质量控危急值、疑难结果分析核准质控及检记录仪器有关参进行复查做好记录并数室内质控结果验结果，做好登记通知临床医生或护士检验、审核签发检验后标本双签名报告按要求处理标本、存放..住院病人就诊检验流程医生申请检验项目申请、填写检验申请输入电脑网络各类穿护士工作站填写患者标刺液等识、抽血、上费用血液大小便穿刺标本按要求处理嘱病人按按有关要求采取血液样求留取标检验科各实验组签收具体实验组进行检验各实验组检验后签发报告单送回各病房并签收..门诊病人就诊检验流程病人持就诊卡医生填写检验申请单病人持就诊卡到收费处交费大小便其它检验项目血液标本检验到相应实验组留取病人留取标本病人凭检验单到门诊采血室采血（按项目要求），瞩病人取报告时间体液实验室或相关部门各实验组检验后并各实验组检测后签发报告单核对签发报告患者取报告患者取报告到医生处诊疗..检验科不合格标本处理流程不合格标本登记后退不合格标本记录后，通知申请科室重新留取回重新留取重新留取后，各实验组检验后并核对签发报告病房检验单每天下午返回病房分取13门诊检验单：血液每天下午点30体液其它按检验人员提示取..检验科各岗位日常工作流程图生化室岗位日常工作流程图审核签发报告单发出生化室，送至检验报告发单处病房报告单送往各个病区..如临床医生对患者结果有疑问或反馈意见时，生化室工作人员要及时查找原因和处理，并做出合理解释，处理不了的要报告室组长，再由室组长报告科主任。
免疫室岗位日常工作流程图如临床医生对患者结果有疑问或反馈意见时，免疫室工作人员要及时查找原因和处理，并做出合理解释，处理不了要报告室组长，再由室组长报告科主任。
..血液组岗位日常工作流程图打印出的检验报告单上，并记录方可发出。
审核签发报告单送至检验报告发单处病房报告送往各个病区如临床医生对患者结果有疑问或反馈意见时，常规室工作人员要及时查找原因和处理，并做出合理解释，处理不了的要报告室组长，再由室组长报告科主任。
如何正确对待失控质控在控：患者样本可以检测和报告。
质控失控：1. 停止患者样本的检测。
2.拒发检测报告。
3.寻找原因。
4.解决问题。
5.对失控时的患者样本进行重新检测。
6.做好记录。
7.避免用不正确的方式对待失控。
8.盲目的重复检测质控品。
9.试用新控制品。
失控并不可怕，可怕的是不能正确的处理失控！查明失控原因并解决问题：1、查看质控图，根据失控规则明确误差的类型。
2、判断误差类型和失控原因的关系。
3、自动分析仪多项目检测系统上常见因素，单个项目还是多个项目出现失控。
4、与近期变化有关的原因。
5、确认解决问题，做好记录。
五、室内质控数据的管理1.每月室内质控数据统计处理每月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：当月每个测定项目原始质控数据及除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数；当月及以前每个测定项目所有在控数据的累积平均数、标准差和变异系数。
2.每月室内质控数据的保存每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：当月所有项目原始质控数据；当月所有项目质控数据的质控图；上述所有计算的数据(包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等)；当月的失控报告单(包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施)。
3.每月上报的质控数据图表每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：当月所有测定项目质控数据汇总表；所有测定项目该月的失控情况汇总表。
4.室内质控数据的周期性评价每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。
如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。
系统误差1、质控结果的均值发生变化是系统误差的证据。
均值的变化可表现为倾向和漂移。
如何正确对待失控质控在控：患者样本可以检测和报告。
质控失控：1. 停止患者样本的检测。
2.拒发检测报告。
3.寻找原因。
4.解决问题。
5.对失控时的患者样本进行重新检测。
6.做好记录。
7.避免用不正确的方式对待失控。
8.盲目的重复检测质控品。
9.试用新控制品。
失控并不可怕，可怕的是不能正确的处理失控！查明失控原因并解决问题：1、查看质控图，根据失控规则明确误差的类型。
2、判断误差类型和失控原因的关系。
3、自动分析仪多项目检测系统上常见因素，单个项目还是多个项目出现失控。
4、与近期变化有关的原因。
5、确认解决问题，做好记录。
五、室内质控数据的管理1.每月室内质控数据统计处理每月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：当月每个测定项目原始质控数据及除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数；当月及以前每个测定项目所有在控数据的累积平均数、标准差和变异系数。
2.每月室内质控数据的保存每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：当月所有项目原始质控数据；当月所有项目质控数据的质控图；上述所有计算的数据(包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等)；当月的失控报告单(包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施)。
3.每月上报的质控数据图表每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：当月所有测定项目质控数据汇总表；所有测定项目该月的失控情况汇总表。
4.室内质控数据的周期性评价每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。
如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。
系统误差1、质控结果的均值发生变化是系统误差的证据。
均值的变化可表现为倾向和漂移。
