低血容量休克病人的麻醉
潘继超，男，42岁，因外伤后不省人事半小时入院。PE：BP90/45mmhg，P106次/分，R27次/分。表情淡漠，意识尚清，呼之能应。呼吸浅表，自诉胸闷喘憋。右上腹皮肤擦伤，见皮下瘀斑，腹肌紧，叩诊移动性浊音阳性。拟在全麻下行剖腹探查术。快速开放三条静脉通路，给予地塞米松20mg，咪唑安定3mg，丙泊酚60mg，芬太尼0.2mg，仙林8mg快速诱导插管，机械通气。插管后血压尚能维持在95/60mm Hg 左右。进腹后见腹腔内大量新鲜不凝血及凝血块，同时有多处出血灶，短时间内共吸引出4000ml左右，同时血压开始下降，最低致54/35mmHg，并对麻黄素，多巴胺升压效果不明显，加快补液、输血速度同时泵注多巴胺和多巴酚丁胺7ug/kg/h血压维持不住。此时患者颈动脉搏动几乎摸不到，遂给予副肾素1mg，3mg正肾素1mg间断推注，效果显著。血压上升到86/45mmhg.正肾素副肾素泵注，同时泵注多巴胺2ug/kg/min。17:56测血气：Hg b6.5g/L，HCT17％，PH7.19，B E－11.2mmol/L，lac7.1mmol/l k+2.8mmol/L，Ca1.02mmol/L，PO2318mmHg，PCO242mmHg，SO2100％。说明患者存在代谢性酸中毒，给予5%sb250ml.术中探查见肝破裂，脾破裂，胃破裂，胰腺横断伤。18:46查血气Hgb7.8g/L，HCT23％，PH7.27，BE-5mmol/L，k+3.8mmol/L，iCa0.98mmol/L，PO2184mmHg，PCO232mmHg，SO2100％。5%sb150ml.手术历时3.5小时，术中出血约15000ml尿量
400ml.术中共输注红细胞24单位，血浆2310ml，林格氏液5000ml，万汶2500ML，5％碳酸氢钠350ml，冷沉淀10单位，10％葡萄糖酸钙20ml。术毕自主呼吸恢复，vt300ml.BP87/45mmHg ,P106次/分，R20次，spo295%带管回ICU，在ICU输注全血1200ml，血浆400ml 冷沉淀10单位，血小板一个治疗量。第二天上午患者清醒，呼吸机辅助呼吸SIMV模式在吸纯氧的情况下复查两次血气分别如下：第一次HG B8.5g/L，HCT26％，PH7.31，BE－7.6mmol/L，k+3.5mmol/L，Ca2.24mmol/L，PO2172mmHg，PCO234mmHg，SO295％；第二次HGB 6.98g/L，HCT27％，PH7.32 BE－5.5mmol/L，k+2.12mmol/L，PO284mmHg，PCO239mm Hg，S O295％.患者3月16日拔除气管导管，生命体征平稳，3月22日转入外一科继续治疗。
讨论
1.休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱，尤其是微循环功能障碍为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。从术中的血气来看，PH值小于7.2时表明该患者已发展到重度酸中毒。此时心血管对儿茶酚胺的反应性降低，对升压药不敏感。在麻醉诱导前麻醉医师应对病情快速准确地进行综合判断，决不能单凭血压的高低来判断病情的轻重。对此类患者选用快速并对循环影响小的麻醉诱导药物是明智的选择。补液应根据“需多少，补多少”的原则，防止超量补液引起肺水肿。
2.输血治疗。
2.1.浓缩红细胞为保证组织的氧供,血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理。无活动性出血的病人每输注1单位(200ml全血)的红细胞其血红蛋白升高约10 g /l,血细胞压积升高约3%。
2.2 血小板血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人"血小板计数<50×10^9/L,或确定血小板功能低下,可考虑输注。对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。
2.3 鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足,新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。有研究表明,多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后,凝血功能仍难以得到纠正。因此,应在早期积极改善凝血功能。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。
2.4 冷沉淀内含凝血因子V、VIII、XII、纤维蛋白原等,适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量,缩短凝血时间。
2.4 血管活性药与正性肌力药低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药,研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未
开始的严重低血压病人,才考虑应用血管活性药与正性肌力药。
2.5 多巴胺。它作用于三种受体:血管多巴胺受体、心脏B12受体和血管A2受体。1~3ug/(kg·min)时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管,使血管扩张,增加尿量;2~10 ug/(kg·min)时主要作用于B2受体,通过增强心肌收缩能力而增加心输出量,同时也增加心肌氧耗;>10 ug/(kg·min)时以血管α－受体兴奋为主,收缩血管。
2.5多巴酚丁胺多巴酚丁胺作为β1、β2受体激动剂可使心肌收缩力增强,同时产生血管扩张和减少后负荷。近期研究显示,在外科大手术后使用多巴酚丁胺,可以减少术后并发症和缩短住院日。如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。
2.6 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林仅用于难治性休克,其主要效应是增加外周阻力来提高血压,同时也不同程度地收缩冠状动脉,可能加重心肌缺血。
推荐意见:在积极进行容量复苏状况下,对于存在持续性低血压的低血容量休克病人,可选择使用血管活性药物来暂时协助提升血压，以满足组织代谢所需要的最低水平。最常用的升压药是多巴胺，剂量不超
