体液代谢

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第三章 外科病人的体液失调

前 言

1、 本课题是一个现代基础医学的重要课程，复杂而又多见，是总论的重点和难点，对其研究尚处于细胞外液阶段。

2、 水电酸碱失衡属某原发病的并发症，失调的形式多种多样，其失调多以丢失为前题。

3、 水、电、酸碱、热卡之间的失调是相互影响的。

4、 人体有着先进的“自控系统”，在治疗过程中忌生搬硬套计算公式。

第一节 概述

一、体液的组成:

(一)、量的构成：体液的主要成份是水和电解质。可分为细胞内液和细胞外液，其量随性别、年龄、肥瘦而异。具体含量见下表。

细胞内液 功能性细胞外液*

体液 （４０％） 组织间液 （１３－１４％）

男占体重60% 细胞外液 (１５％) 非功能性细胞外液**

(女占50%) (20％) 血浆 （１－２％）

(新生儿占80%) （５％）

* 能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持水电平衡上有着很大作用的组织间液称为功能性细胞外液。

**能缓慢地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，虽也有着各自生理功能，但维持体液平衡作用甚小的组织间液称非功能性细胞外液。包括结缔组织水和所谓的透细胞水．．．．的脑脊液、关节液、消化液等。

透细胞水：由细胞的转送、分泌活动所形成。其成分与血浆不同，在产生或丢失量显著者增多时，也可引起不同类型的体液平衡失调。如霍乱。

（二）、离子分布

细胞内、外液主要阴阳离子分布图表：

细胞外液 细胞内液

阳离子 Ma+(142mmol/L) K+(150mmol/L)

1 第二节 体液代谢的失调 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等。 一、水和钠的代谢紊乱 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，或多于缺钠。这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化以及临床表现也就不同。水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型： (一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。但等渗性缺水可造成细胞外液

2 量(包括循环血量)的迅速减少。由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。但如果这种体液丧失持续时间较久， 细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。机体对等渗性缺水的代偿启动机制是肾人球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少。这些可引起肾素一醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加。醛固酮促进远曲小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从而代偿性地使细胞外液量回升。 【病因】常见病因有：①消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液基本相同。 【临床表现】病人有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的5%，即丧失细胞外液的25%，病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的6-7%时(相当于丧失细胞外液的30～35%)，则有更严重的休克表现。休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢

1 第二章外科病人代谢失调病人的护理

A型题

1 下列哪项是高渗性脱水的原因

A急性肠梗阻B剧烈呕吐C大面积烧伤D高热E急性腹泻

2 病人高热昏迷2天，不能进食，饮水，尿量极少，尿比重1.025，你首先输入

A5%葡萄糖B10%葡萄糖C糖盐溶液D 5%高渗溶液E等渗盐水

3静脉补钾的先决条件是

A尿量在40ML/H以上B浓度在0.3%以下C速度在60滴/分以下D总量在4-5g/日E最多不要超过6-8g/日

4 病人因为肠梗阻住院，主诉剧烈频繁呕吐2天，未输液，主诉头疼，检查：呼吸深而快，血压偏低，心率快，面部潮红，口唇樱

红色首先考虑

A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C 呼吸性酸中毒D呼吸性碱中毒E低钾性碱中毒

5、细胞内液绝大部分存在于

A．血液中 B．脂肪中 C．骨骼肌中 D．肾脏中 E．肝脏中

6 等渗性脱水细胞外液的渗透压

A．增高 B．不变 C．下降 D．低钾 E．高钾

7、低渗性缺水常无

A．缺水 B．缺钠 C．口渴感 D．血容量减少 E．少尿

8、高渗性缺水血清钠浓度在 以上

A．142 mmol/L B．150 mmol/L C．160

mmol/LD．180 mmol/L E．200 mmol/L

9 正常血钾浓度是

A．5、5~6、5 mmol/L B．3、5~5、5 mmol/L

C．3、5~4、5 mmol/L

D．4、0~6、0 mmol/L E．5、0~7、0 mmol/L

10 血清钾超过() ，即为高钾血症。

A．3、5 mmol/L B．4、5 mmol/L C．5、0 mmol/L

D．5、5 mmol/L E．6、5 mmol/L

11 代谢性酸中毒最明显的表现是

A．呼吸变得又浅又快 B．呼吸变得又浅又慢 C．呼吸变得又深又慢

D．呼吸变得又深又快E．呼吸变得时浅时深

12 低渗性脱水早期的尿量变化是（） A 尿量减少B尿量略增或不变C尿比重增高D尿少而比重低E管型和蛋白尿

水和钠代谢紊乱患者护理技术要点解答

体内水的主要来源为饮料、含水食物和代谢氧化生水，主要排出形式为尿液、汗液、呼吸道蒸发、皮肤蒸发和粪便含水。正常情况下每日摄入和排出的水量保持相对稳定，成人一般在2000～2500ml。钠是细胞外液中的主要阳离子（占阳离子总量的91%），随饮食摄入经消化道吸收，正常成人对钠的日需摄为6～10g，过剩的钠大部分经尿液、小部分经汗液排出体外。血清钠浓度正常为135～150mmol/L。在体液代谢中，水与钠的关系十分密切，共同维持细胞外液的容量和渗透压的平衡，钠还能影响神经－肌肉、心肌的兴奋性。任何能使水和钠摄入、排出或分布异常的因素，均可导致水和钠代谢紊乱。临床常见的有缺水与缺钠、水中毒两类情况。缺水与缺钠又依据两者缺少的比例分为等渗性缺水、高渗性缺水和低渗性缺水三种，其中等渗性缺水最常见；而水中毒则依其发病过程的急缓分为急性水中毒和慢性水中毒，临床上以急性水中毒较多见。

【病因】

1.等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水。系指水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围。常见原因如下：

（1）消化液急性丧失：如大量呕吐、腹泻和肠瘘等。 （2）体液丧失在第三间隙：如急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。

2.高渗性缺水 又称原发性缺水。系指水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠高于正常（＞150mmol/L），细胞外液渗透压增高。常见原因如下

（1）水分摄入不足：如过分限制水入量、长期禁饮食、食管癌不能饮水、昏迷未能补水、高温环境作业得不到饮水等。

（2）水分丧失过多：如高热、大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病病人的高渗性利尿或大量使用渗透性利尿剂等。

3.低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。系指水和钠同时丧失，但失水少于失钠，血清钠低于正常（＜135mmol/L），细胞外液渗透压降低。常见原因如下：

（1）消化液的持续丧失：如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘。