第三节 外科病人的体液和酸碱平衡失调
一、填空题
1. 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。
2. 等渗性缺水是水和钠等比例地丧失。
3. 细胞外液的阳离子主要是钠离子。
4. 低渗性缺水时细胞外液呈低渗状态。
5. 血清钾的正常值为3.5~5.5mmol/L。
6. 低钙血症是指血清钙降低引起神经肌肉兴奋性增高的症状。
7. 低镁血症时，临床所测得的血清镁浓度低于0.6mmol/L。
8. 人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节作用，保持血液的pH值在7.35~7.45之间。
9. 血pH低于7.35称酸中毒。
10. 血pH高于7.45称碱中毒。
11. 代谢性酸中毒是由于体内的HCO3-减少引起的。
12. 纠正代谢性酸中毒的关键是积极治疗原发病。
13. 代谢性碱中毒是体内HCO3-增加，使血pH＞7.5的酸碱平衡失调。
14. 呼吸性酸中毒是因为肺泡通气功能障碍，不能有效排除体内生成的CO2造成的。
15. 呼吸性碱中毒临床上又称为低碳酸血症。
16. 高钾血症典型的心电图改变为早期T波高尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期延长。
17. 低钾血症的病人临床上可引起碱中毒，出现反常性酸性尿。
18. 低血钾的最早表现为肌无力及腱反射减弱。
19.
低血钾时消化系统表现为吞咽困难、腹胀、肠麻痹等。
20. 低血钾时典型的心电图改变是早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
21. 机体除依靠缓冲系统来维持酸碱平衡之外还依靠肺，肾的调节。
22. 体液的平衡主要是由抗利尿激素和醛固酮神经内分泌调节来维持。
23. 细胞外液渗透压升高刺激下丘脑渗透压感受器分别传递给大脑皮层和垂体产生渴感和抗利尿激素。
二、选择题
相同知识点：体液的正常代谢（1-----4题）
1．维持细胞内渗透压的重要阳离子是（ ）
A．K+ B．Na+ C．Mg2+ D．H+ E．Ca2+
1 第二节 体液代谢的失调 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等。 一、水和钠的代谢紊乱 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，或多于缺钠。这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化以及临床表现也就不同。水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型： (一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。但等渗性缺水可造成细胞外液
2 量(包括循环血量)的迅速减少。由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。但如果这种体液丧失持续时间较久， 细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。机体对等渗性缺水的代偿启动机制是肾人球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少。这些可引起肾素一醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加。醛固酮促进远曲小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从而代偿性地使细胞外液量回升。 【病因】常见病因有：①消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液基本相同。 【临床表现】病人有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的5%，即丧失细胞外液的25%，病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的6-7%时(相当于丧失细胞外液的30～35%)，则有更严重的休克表现。休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢
1
外科病人的体液失调
大纲要求
1.概述：量、分布、组成、代谢、平衡调节
2.水和钠的代谢紊乱
3.钾、钙、镁、磷的代谢异常
4.酸碱平衡紊乱
5.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则
概 述
一、体液：细胞内液+细胞外液
体重百分比：男性60%，女性50%，新生儿80%
电解质分布
细胞外液 细胞内液
主要阳离子 Na+ K+、Mg2+
主要阴离子 Cl-、HCO3-、蛋白质 HPO42- 、蛋白质
渗透压：细胞内=细胞外=290～310mmol/L
二、体液代谢
1.水代谢
（1）水的摄入：2000～2500ml/d,其中直接摄入水1700～2200ml.体内氧化生成水200～400ml。
（2）水的排出：2000～2500ml/d
1）肾排出：1000～1500ml/d。
2）皮肤的蒸发和出汗：500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d。
3）肺呼出：400ml/d，非显性失水皮肤蒸发和肺呼出的水分。
4）肠排出：消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d。
2.钠代谢 常人体钠总量3700mmol
（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。
（2）钠排出：主要肾排出（70～90mmol/d），少量汗排出。
（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。
三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏
1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统 渗透压升高时，通过调节使之正常。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。
体液失衡—脱水
2
1.等渗性缺水——急性缺水，水钠等失
病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、呕吐、腹泻
体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区
外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理 、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则。
外科患者体液代谢失调的概念、病理生理 、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则。
体液平衡：成年男性的体液量约为体重的60%，女性为50%，细胞内液大部分在于骨骼肌，细胞外液分为血浆（5%）和组织间液，最主要的阳离子是Na+,主要阴离子是Cl-,HCO3-和蛋白质。体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统。血容量比渗透压更重要。
酸碱平衡的维持：HCO3-/H2CO3缓冲对。肾调节酸碱平衡：钠氢交换；HCO3-重吸收；NH3+与H+结合排出；尿的酸化
概念
体液失衡失调：容量失调，浓度失调和成分失调
水和钠的代谢紊乱
等渗性缺水（急性）：病理生理：细胞外液减少，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。
临床表现：恶心，厌食，乏力，但不口渴，舌干燥，皮肤干燥松弛。丧失量达到体重的5%，即细胞外液的25%，出现血容量不足症状，达到6%-7%，出现休克，常伴发代谢性酸中毒，如果丢失为胃液，伴发代谢性碱中毒
诊断及防治:
平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗比较理想。
一般血容量补充使尿量达到40ml/h后，补钾即开始
低渗性缺水（慢性）：
病理生理：细胞外液减少，细胞间液减少
临床表现：无口渴，常见有恶心，呕吐，头晕。
诊断及防治：尿比重在1.010以下。血钠浓度低于135mmol/L。
临床处理的基本原则
补充钠量：（血钠正常值-血钠测得值）*体重*0.6（或0.5）
高渗性缺水：
病理生理：细胞内液转移向细胞外间隙，导致细胞内，外液量都有减少
临床表现：口渴，乏力，尿少，尿比重增高，躁狂，幻觉，谵妄
诊断及防治：高渗性缺水实际上也有缺钠，只是缺水更多。
低钾血症：
临床表现：各个系统兴奋性减低表现，心电图T波降低，变平或倒置，随后出现ST段降低和U波。
