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上海市老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65 岁及以上常住居民。
二、服务内容根据居民自愿原则，每年为65 岁及以上老年人提供1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。
健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。
鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。
（一）生活方式和健康状况评估。
通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）中医体质辨识。
按照老年人中医药健康管理服务记录表前33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。
（三）体格检查。
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（四）辅助检查。
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
（五）健康指导。
告知评价结果并进行相应健康指导。
1. 对发现已确诊的原发性高血压和2 型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。
2. 对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。
3. 对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4. 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。
5. 告知或预约下一次健康管理服务的时间。
（六）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增加辅助检查项目。
老年健康与医养结合服务管理工作规范1. 健康评估和护理计划制定：a. 对老年人进行全面的健康评估，包括身体状况、心理状况、社交支持等方面的评估。
b. 根据评估结果制定个性化的护理计划，包括饮食、运动、药物管理等方面的指导。
2. 护理过程管理：a. 确保护理过程中的各项操作符合规范和安全标准。
b. 监测老年人的健康状况，及时反馈并调整护理计划。
3. 疾病管理：a. 对常见疾病如高血压、糖尿病等进行管理和控制。
b. 提供健康教育，帮助老年人掌握自我管理技能，预防和减少疾病的发生。
4. 康复和护理：a. 根据老年人的康复需求，制定康复计划并提供相应的康复护理。
b. 监测康复效果，根据需要调整康复计划。
5. 心理支持和社交活动：a. 提供心理支持，帮助老年人调适情绪，减轻焦虑和抑郁。
b. 组织适合老年人参与的社交活动，促进他们的社交互动和生活质量。
6. 营养管理：a. 根据老年人的营养需求，制定个性化的饮食计划。
b. 提供营养咨询和指导，帮助老年人选择健康的饮食方式。
7. 药物管理：a. 确保老年人按时按量服用药物，并开展药物管理的教育和培训。
b. 监测老年人的药物治疗效果和不良反应，及时调整药物方案。
8. 健康档案管理：a. 管理老年人的健康档案，包括健康评估、护理计划、疾病管理等内容。
b. 定期对健康档案进行审核和更新，确保信息的准确性和完整性。
9. 风险评估和安全管理：a. 对老年人进行风险评估，包括跌倒、烫伤、滑倒等风险的评估。
b. 实施安全管理措施，预防事故和意外的发生。
10. 团队合作与沟通：a. 与其他医养服务人员进行合作，协调老年人的护理和康复工作。
b. 及时与老年人及其家属沟通，解答他们的疑问和提供必要的支持。
一、引言随着人口老龄化的加剧，老年人的健康问题日益凸显，老年健康与医养结合服务成为解决老年人健康问题的重要方式。
为了提供高质量、安全、可靠的老年健康与医养结合服务，制定本工作规范。
二、核心原则1.安全优先：确保老年人在医养结合服务过程中的安全。
2.个性化服务：根据老年人的特殊需求提供个性化的医养结合服务。
3.综合协同：医疗、护理、康复等相关部门协同合作，提供综合化的服务。
4.老人权益保护：尊重老年人的意愿和权益，保护其隐私和尊严。
三、工作流程和要求1.评估与规划a.对老年人进行全面评估，包括身体健康状况、社会心理状态等，制定个性化的医养结合服务计划。
b.根据老年人的特殊病情，确定医疗、护理、康复等相关部门的参与方案。
2.服务内容a.提供基本医疗服务，如常规体检、疾病诊断和治疗等，确保老年人的健康状况得到及时监测和控制。
b.提供护理服务，包括基本生活照料、药物管理、康复护理等，提高老年人的生活质量。
c.提供康复辅助服务，如物理治疗、心理治疗等，帮助老年人改善身体功能和心理健康。
3.人员要求a.医疗人员应具备相关专业知识和技能，并参加相关培训，提高医疗服务水平。
b.护理人员应具备相关护理知识和技能，并定期参加培训，提高护理服务水平。
c.康复人员应具备相关康复知识和技能，并参加相关培训，提高康复服务水平。
4.安全管理a.设立安全管理制度，包括安全巡查、事故预防等，确保老年人在服务过程中的安全。
b.加强药品管理，保证药品的质量和安全性，避免药物误用和滥用。
c.建立健康档案，记录老年人的健康信息和服务进展，为后续服务提供参考依据。
5.满意度评估a.定期进行老年人满意度评估，了解对服务的满意度，并根据评估结果进行改进和优化。
b.建立投诉和反馈渠道，及时处理老年人的投诉和意见，为他们提供更好的服务体验。
四、工作流程1.评估与规划：对老年人进行初步评估，制定个性化服务计划。
2.实施服务：根据服务计划，提供医疗、护理、康复等服务。
一、服务对象辖区内 65 岁及以上常住居民。
二、服务内容每年为老年人提供 1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体 质辨识和中医药保健指导。
(一)中医体质辨识。
按照老年人中医药健康管理服务记录表 前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识 结果告知服务对象。
(二)中医药保健指导。
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、 起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程偏颇体质平和体质根据老年人中医药 健康管理 服务记录 表 前 33 项问题采 集信息， 并进行评 分根据体 质 判定 标 准 进 行 体 质 辨 识预 约 区 内 岁 及 上 常 居民辖 65 以 住 进行有针对 性的中医药 保健指导： ．情志调摄．饮食调养 ．起居调摄 ．运动保健 ．穴位保健四、服务要求(一)开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。
(二)开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应当具备相应的设备和条件。
有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
(三)开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。
开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业(助理)医师或者接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师(含乡村医生)。
(四)服务机构要加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
(五)服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
(六)每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、考核指标(一)老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务65 岁及以上居民数/年内辖区内65 岁及以上常住居民数×100％。
(二)老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。
中医药健康管理服务规老年人中医药健康管理服务一、服务对象辖区65岁及以上常住居民。
二、服务容每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
（一）中医体质辨识。
按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导。
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程四、服务要求（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。
（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。
有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。
开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区老年人口信息变化。
（五）服务机构要加强宣传，告知服务容，使更多的老年人愿意接受服务。
（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、考核指标（一）老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年辖区65岁及以上常住居民数×100％。
（二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。
六、附件1.老年人中医药健康管理服务记录表2.体质判定标准表附件1老年人中医药健康管理服务记录表：编号：□□□-□□□□□WORD ..WORD ..WORD ..填表说明：1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
老人健康服务管理规范随着我国老龄化社会的加剧以及老年人生活水平的提高，老人健康服务管理也越来越受到关注。
然而，目前我国老人健康服务管理规范还有待提高和完善。
首先，老人健康服务的定位需要明确。
老人健康服务应该以老年人的身体健康为主要目的，同时也应该关注老年人的社交、心理、文化等方面的需求，形成全方位的服务。
此外，还需要为老年人提供适合他们特点、时机、地点和方式的服务，推广老人自我照顾、互助和自我管理的能力，培养老年人的依赖感和生活满意感。
其次，老人健康服务的服务方式需要创新。
老年人有自己的偏好和需求，希望有更丰富、有质量、安全便捷、物有所值的健康服务。
因此，建议拓宽健康服务渠道，如家庭医生、社区服务中心、养老机构等，形成“互联网+健康服务”模式，提高服务创新和效率。
此外，为了更好地为老人提供服务，建议在服务中引入医疗卫生、教育培训等专业人员，加强检测、监管，提高服务水平。
再次，老人健康服务的费用应该合理。
建立老人健康服务收费标准，保障服务质量和公平，确保老年人的经济负担不过重。
特别是对于一些低收入、失能老年人，应该实行优惠政策，让他们能够享受到需要的健康服务。
最后，老人健康服务管理的监督和评估也需要提高。
建立老人健康服务监管和评估体系，保证老人健康服务的安全、有效和质量。
此外，需要加强宣传和广泛宣传健康知识和服务标准，提高老年人的健康意识和服务接受度。
在不久的未来，随着人口老龄化的深入，老年人健康服务的重要性将逐渐受到重视。
这对于保障老年人的健康，提高整个社会的幸福指数，有着重要的意义。
因此，希望有关部门和专业人士能够针对老人健康服务管理规范加以改进，让我国的老人健康服务更加规范化。
老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 （四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 三、服务流程 根据评估结果进行分类处理
预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·健康状态自评·生活自理能力评估·测量身高、体重、血压等·口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况·吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食·所患疾病·治疗情况·目前用药情况
既往确诊高血压或糖尿病等疾病
存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查
1.告知健康体检结果2.进行健康指导· 生活方式· 疫苗接种· 骨质疏松预防· 预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间
四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导 五、考核指标 （一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 （二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。 六、附件 老年人生活自理能力评估表 附表 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分 程度等级 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 完全需要帮助
评分 0 0 3 5 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 完全需要帮助
评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 — 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 完全需要帮助
评分 0 0 3 5 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 不需协助，可自控 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 完全失禁，完全需要帮助
评分 0 1 5 10 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，活动完全需要帮助
评分 0 1 5 10 总评分 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 （一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图 1.测量血压2.评估是否存在危急情况：· 收缩压≥180mmHg· 舒张压≥110mmHg· 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸、胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况
· 评估上次随访到此次随访期间症状· 评估并存的临床症状· 评估并记录最近一次各项辅助检查结果· 测量体重、心率，计算BMI· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等· 评估患者服药情况
血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重
初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应· 连续2次随访血压控制不满意· 连续2次随访药物不良反应没有改善· 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者· 出现哪些异常时应立即就诊· 进行针对性生活方式指导· 每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预
辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压
第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
告诉居民要保证每年至少测量1次血压
若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg
若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者
管理有必要时建
议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况
若确诊高血压
去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压
高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导
