伤口感染病例模板

脓肿切开引流术记录模板示例标题：脓肿切开引流术记录模板示例引言：在临床实践中，脓肿是一种常见并有时严重的感染性疾病。

脓肿切开引流术是治疗脓肿的主要方法之一，它通过开放脓液积聚的局部部位并引流脓液，以快速控制感染并促进伤口愈合。

在本文中，我们将介绍一种脓肿切开引流术的记录模板示例，帮助医生和护士规范记录手术过程，并提供一种结构化的方式来总结和回顾术后情况。

一、患者信息在此部分，需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

此外，还应注明患者的临床症状和体征，以及既往病史和用药情况。

二、手术前准备在脓肿切开引流术前的准备过程中，需要详细记录以下内容：1. 手术部位标记：应在患者皮肤上用标记笔标记手术切口的位置，以确保手术进行的准确性。

2. 局部麻醉：记录使用了哪种麻醉方法、药物剂量和麻醉部位的清洁和消毒情况。

3. 动态监测：记录患者的心率、血压、呼吸等生命体征，以及术前检查结果。

三、手术过程在脓肿切开引流术的手术过程中，需要详细记录以下内容：1. 手术器械准备：记录使用的手术器械、刀片、引流管等。

2. 切口处理：记录手术者对切口进行的处理，如消毒、缝合或贴合胶带等。

3. 切开脓肿：详细记录手术者切开脓肿的位置、大小和方式。

同时，还需记录脓液的性质、量和特征。

4. 引流脓液：详细记录引流脓液的方式、引流管的选择和放置方法，以及引流程度和效果。

5. 伤口处理：记录手术者对伤口进行的处理，如冲洗、排除阻塞物、清除坏死组织等。

四、术后护理在脓肿切开引流术后的护理过程中，需要记录以下内容：1. 伤口包扎：记录对伤口进行的包扎方式和药物敷料的更换频率。

2. 抗生素使用：记录术后抗生素的种类、剂量和使用时间。

3. 患者观察：记录患者的疼痛程度、伤口愈合情况以及任何其他并发症或不良反应。

五、术后随访在脓肿切开引流术后的随访过程中，需要记录以下内容：1. 术后病理学检查：记录取得病理标本的情况、病理检查结果和治疗建议。

入院记录姓名：*** 住址：安定区内官营镇性别：女职业：农民年龄：48岁入院日期：2013-12-5，10:00民族：汉记录日期：2013-12-5，10:30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属籍贯：*** 可靠程度：可靠主诉：间断右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天。

现病史：患者于入院前10余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素治疗（具体用药不详），症状减轻。

于入院前4天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。

并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。

以“右下腹包块”收住入院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。

患者体重未见明显增减。

既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。

否认性病及冶游史；预防接种史不详。

无重大精神创伤史及长期服药史。

个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

无毒物及放射线接触史。

月经、婚育史:月经不规律，月经量正常，少量血块，色暗红，无异味。

无痛经史，白带无异常。

适龄结婚，儿女及配偶均体健，家庭关系和睦。

家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。

体格检查T：36.4℃P：76次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等常抵抗感，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

皮肤脓肿病历模板范文# 皮肤脓肿病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这身上长了个大包，又红又肿，疼得我哟，好几天都睡不好觉啦！”三、现病史。

患者于[发病日期]发现身体[具体部位，比如臀部]出现一个小硬结，当时没太在意，以为就是个小疙瘩，过几天能自己好。

结果这小硬结就像被施了魔法一样，一天比一天大，而且越来越疼。

现在这个包啊，大概有[具体大小，如鸡蛋大小]，周围的皮肤都是红红的，摸起来烫烫的，中间还有点软软的，就像里面装了水似的。

这几天疼得他坐也不是，站也不是，晚上翻来覆去的，都快被折磨疯了。

患者自己在家试着用热毛巾敷了敷，可是一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。

这期间患者没有发热、寒战（如果有就如实写），大小便也基本正常（如果有异常也得详细说，比如大便干燥或者小便频繁之类的），就是这个脓肿把他搞得心烦意乱的。

四、既往史。

1. 既往身体还算不错，没什么大毛病。

不过小时候经常感冒，一年总得个两三次（如果有相关疾病就详细描述，比如有没有糖尿病、高血压等慢性病史，是否做过手术之类的）。

2. 没有药物过敏史（如果有过敏史，就写清楚对什么药物过敏，过敏时的症状等）。

五、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[具体体温数值]，血压：[收缩压/舒张压数值]，心率：[具体数值]，呼吸：[具体数值]。

患者神志清楚，精神有点烦躁，主要是被脓肿疼的，表情痛苦。

2. 局部检查。

在患者的[具体部位]可见一局限性隆起肿物，大小约[准确测量数值]，边界尚清。

肿物表面皮肤发红，皮温明显升高，压痛明显，质地中心部位较软，周围较硬，有波动感（如果有波动感的话）。

挤压肿物时，周围未见明显脓性分泌物溢出（如果有溢出，描述分泌物的颜色、量和性状）。

3. 全身其他部位检查。

心肺听诊未见明显异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

尊敬的医院领导：您好！我是XXX科的一名医生，现在向您提交一份关于伤口感染会诊的申请书。

近日，我科收治了一名患者，男性，45岁，因机器伤害导致右腿开放性骨折。

经过积极救治，患者的伤口已经初步缝合，但在术后第二天，患者出现了伤口红肿、局部温度升高等感染迹象。

根据初步检查，患者可能存在伤口感染，需要进一步会诊以确定诊断和治疗方案。

鉴于患者伤口的严重性和感染的风险，我认为有必要进行多学科会诊，以便为患者提供更全面、更有效的治疗方案。

会诊的中心议题将是如何控制伤口感染，防止感染扩散，并最大限度地减少患者的后遗症。

会诊拟邀请的科室包括感染科、外科、内科、皮肤科和影像科等。

感染科专家将就伤口感染的诊断和治疗提供专业意见；外科专家将就手术切口处理和预防感染提供建议；内科专家将关注患者的全身状况，提供相应的支持治疗；皮肤科专家将就伤口周围的皮肤病变提供诊断和治疗建议；影像科专家将提供伤口感染的影像学证据。

会诊的时间拟定在本周五上午9点，地点在医院会议室。

会诊将持续约2小时，预计将有多位专家参与。

会诊结果将为患者提供更加科学、个性化的治疗方案，同时也将提高我科在处理伤口感染方面的诊治水平。

为了确保会诊的顺利进行，我科将做好以下准备工作：一是收集患者的病历资料，包括病史、临床表现、实验室检查结果和影像学资料等；二是准备好会诊所需的相关设备和技术支持；三是安排好会诊专家的交通和住宿等事宜。

申请会诊的费用预计为XXX元，包括专家费、场地租赁费和资料打印费等。

根据医院相关规定，会诊费用将通过科室预算报销。

综上所述，我科申请进行一次关于伤口感染的多学科会诊，以提高患者的治疗效果，同时提升我科的临床诊疗水平。

恳请医院领导审批，并给予必要的支持与帮助。

此致敬礼！申请人：XXX科室：XXX科申请时间：XXXX年XX月XX日注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

手术切口的分类及感染诊断标准（一）切口分类1. Ⅰ类切口为无菌切口,指局部无感染、非外伤的、未进入空腔脏器(胃肠、胆道、呼吸道等)的切口，如甲状腺切除术、开颅术及闭合性骨折切开复位等.2. Ⅱ类切口为可能感染切口,包括：①某些脏器手术的切口可能受到污染，如阑尾、胃、肾、肺、子宫切除术等;②手术区域皮肤不易彻底灭菌（如会阴、阴囊部手术）;③新近愈合的切口需再次切开手术，如腹部手术出现并发症需再次剖腹的切口（如脾切除术后大出血需再次切开剖腹探查止血等)；④伤口6h内经清创初期缝合的切口。

3. Ⅲ类切口为污染切口，包括：①切口直接暴露于感染区中或邻近感染区,如胃、十二肠溃疡穿孔手术、阑尾穿孔手术、结核性脓肿或窦道切除缝合的切口等；②与口腔相通的手术，如唇裂、腭裂手术等；③某系腹内明显感染的手术，如胆囊积脓、肠绞窄坏死等手术。

在个别病例中，切口分类有困难时，一般可定为下一类，即不能确定为Ⅰ类者可定为Ⅱ类；不能定为Ⅱ类者可定为Ⅲ类。

（二）切口等级1。

甲级以“甲”字表示，指愈合优良，无不良反应的初期愈合。

2。

乙级以“乙”字表示，指愈合欠佳，即切口愈合有缺点，但未化脓的愈合，如缝线感染（针孔脓点）、红肿、硬结（超过一般反应者）、血肿、积脓、皮肤坏死、脂肪液化、切口破裂等.为了统计缺点的性质,可在“乙”字后面加括号注明情况，如“乙（血肿）”。

3. 丙级以“丙”字表示，切口化脓，并因切口化脓需将切口敞开或切开引流者.（三）手术部位感染诊断标准中华医院感染专业委员会制定的我国医院感染诊断标准中关于手术部位感染的诊断标准如下：1.表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织或位于筋膜层以上的肌肉组织，感染发生于术后30d内。

⑴临床诊断:符合上述界定,并具有下列情况之一者:①表浅切口有红、肿、热、疼或有脓性分泌物；②临床医生诊断的表浅切口感染.⑵病理学诊断：在临床诊断基础上,细菌培养阳性。

说明:①切口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口。

手外伤的病历怎么写门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。

查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。

x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：手外伤的病历怎么写门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。

查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。

x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：。

手指被车门夹伤的病历2008年11月X日 13:30主诉：左手外伤后疼痛流血30分钟现病史：半小时前左手拇指被挤伤，伤后疼痛流血，急来诊。

查体：左手拇指中部见一长约1.5CM伤口，深达皮下，活动出血，可活动，未及明确骨擦感，甲床血运良好。

初步诊断：左手拇指皮肤软组织裂伤治疗：1.局麻下清创缝合。

2.伤口每3天换药一次，2周拆线。

3.抗炎。

4.破伤风1500单位，试敏阴性后肌注。

5.建议查左手X光片。

6.病情变化随诊。

水痘的病历模板范文# 水痘病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如学生/上班族等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。

[具体年月日]三、主诉。

身上长了好多小疹子，又痒又难受，还发低烧，感觉像被小虫子爬满了身，怀疑是水痘，所以来看看。

四、现病史。

患者大概在[X]天前开始感觉身体有点不得劲儿，像是有啥东西在身体里悄悄捣乱。

一开始有点低烧，体温大概在37.5 38℃之间晃悠，就像小火苗在身体里慢慢烧，但是也没太当回事儿。

然后呢，身上就开始冒小疹子了，最开始是在脸上和胸口这儿，就几个小红点，跟被小蚂蚁咬了似的。

可是这小红点就像小种子一样，迅速发芽长大，变成了小水疱，亮晶晶的，里面像是装满了小水珠。

这些水疱可调皮了，这几天是越来越多，从胸口、脸蔓延到了后背、胳膊和腿上，现在全身都有不少。

而且这些水疱可痒了，就像有小羽毛在身上挠啊挠，患者老是忍不住想挠挠，挠破了还疼，真是又痒又疼，难受得很呢。

这几天精神也不太好，吃啥都没胃口，就像嘴巴也跟着身体一起闹别扭了。

五、既往史。

既往身体还不错，没得过啥大病。

小时候打过一些常规的预防针，但具体有没有水痘疫苗记不太清了。

没有药物过敏史，平时吃啥药也都挺正常的，没有发生过过敏反应，就像一个好脾气的客人，啥饭菜（药物）都能接受。

六、体格检查。

1. 一般情况。

体温：38.2℃，就像身体里有个小火炉在慢慢烧着。

神志清楚，但是看着有点没精神，就像霜打的茄子，没了往日的活力。

呼吸平稳，就像平静的微风轻轻吹着。

脉搏稍微有点快，大概每分钟90次，可能是身体里的小卫士们正在和水痘病毒打仗，所以心跳都加快了节奏。

2. 皮肤检查。

面部、颈部、胸部、腹部、背部、四肢可见散在分布的皮疹。

这些皮疹就像开在皮肤上的小花，有红色斑疹、丘疹，还有典型的水疱，就像一串串小珍珠。

水疱大小不一，大的有绿豆那么大，小的像针尖似的。

水疱壁薄，里面的液体清亮透明，就像装满了小露珠。

丹毒的病历模板
.丹毒是由A族B型溶血性链球菌侵入而致，丹毒的病原菌为乙型溶
血性链球菌。

细菌可从皮肤、粘膜的细小伤口处侵入机体，也可由血行感染引起，常继发于鼻炎，口腔黏膜及牙齿感染病灶，足癣，小腿溃疡，瘙痒性皮肤病，接种，放射性损伤及皮肤皲裂或轻微摩擦，搔抓及轻微外伤均可诱发，尤以不清洁的伤口更易感染。

丹毒可发于身体的任何部位，但以下肢、面部等暴露部位最多见。

下肢丹毒多见于足癣患者；面部丹毒常见于那些有挖鼻习惯的中年人。

婴幼儿则好发于腹部，全年可发生，常见于春、秋两季。

1岁以下的婴儿如发丹毒，病情凶险，死亡率较高。

感染（35%）：
本病是由A族B型溶血性链球菌侵入而致，其诱发因素主要有皮肤或黏膜擦伤或其他轻微外伤，也可由血行感染引起，常继发于鼻炎，口腔黏膜及牙齿感染病灶，足癣，小腿溃疡，瘙痒性皮肤病，接种，放射性损伤及皮肤皲裂或轻微摩擦，搔抓及轻微外伤均可诱发，尤以不清洁的伤口更易感染，有些伤口可小至不易被发现，如面部丹毒可由鼻腔内被抓破的小伤口引起，复发性丹毒系由于细菌潜伏于淋巴管内，当机体抵抗力降低时，即可复发。

免疫功能降低（25%）：
本病多在身体免疫功能降低时发生，全身疾病如糖尿病，慢性肾炎，低γ球蛋白血症以及酗酒者均可成为本病的发病诱因，婴儿如发生丹毒可导致败血症，死亡率较高。

其他因素（25%）：
其他如营养不良、过分酗酒、丙种球蛋白缺陷及肾性水肿等皆可为丹毒的促发因素。

痈的病历模板摘要：一、痈的定义和症状二、痈的病因和预防方法三、痈的治疗方法四、痈的病历模板正文：痈是一种常见的皮肤和软组织感染，通常表现为红肿、疼痛和发热。

它可以发生在身体的任何部位，但最常见的是背部、腹部和腿部。

痈的病因通常是由细菌引起的，这些细菌可以通过伤口、擦伤或皮肤病变进入身体。

一些人患有糖尿病、免疫系统减弱或肥胖等疾病，他们更容易感染痈。

此外，长期使用抗生素也可能导致细菌对抗生素产生抗药性，从而增加感染痈的风险。

预防痈的方法包括保持皮肤清洁和干燥，避免受伤或擦伤，以及避免长时间压迫皮肤。

此外，保持健康的饮食和锻炼习惯，增强免疫系统，也可以预防痈的发生。

治疗痈的方法包括使用温水和肥皂清洗伤口，使用抗生素药膏或口服抗生素，以及进行手术排脓。

在治疗过程中，应避免挤压痈，因为这可能导致感染扩散。

下面是一个痈的病历模板：患者姓名：性别：年龄：住址：主诉：我发现右腿外侧有一个红肿、疼痛的疮口，已经有三天的时间。

现病史：患者在三天前开始出现右腿外侧的红肿和疼痛，疮口约2cm x 3cm。

患者没有受伤或擦伤的记录。

患者没有其他疾病，如糖尿病、免疫系统减弱等。

既往史：患者无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史：患者父母健在，无明显家族遗传疾病史。

体格检查：右腿外侧有一个红肿、疼痛的疮口，面积约2cm x 3cm，有明显的压痛。

初步诊断：痈。

治疗方案：1.使用温水和肥皂清洗疮口。

2.使用抗生素药膏涂抹疮口。

3.避免挤压疮口。

4.定期复诊。

面部烧伤入院记录模板一、患者基本情况患者李大哥，男，30岁，身高1.75米，体重70公斤，家庭住址在市中心的某小区。

大哥看上去蛮壮实，皮肤也挺结实，平时大大咧咧的，做什么事都比较马虎。

平时也没什么病史，健康得很，除了偶尔小感冒啥的。

今天来医院可真是“跌破眼镜”，之前我们可没见过他这个样子。

原来嘛，李大哥最近跟朋友一起在家里弄个聚会，结果不小心把厨房里的油锅给弄翻了，火苗四溅，结果把自己脸给烧伤了。

可真是“火中取栗”，最终没能逃脱“火的洗礼”。

二、就诊经过患者到达医院时，脸上的伤势让人看了真是心疼。

额头、鼻梁、下巴都被烧得通红，皮肤有明显的泡，部分地方还冒着泡沫。

医生看了看他的伤情，直接就让我们先去做了清创处理。

李大哥在护士给他处理伤口的时候，表情一言难尽，嘴里一直嘟囔着：“疼死我了！”看他那样子，我们都忍不住笑了。

但事实上，这种烧伤伤口的处理还真不是闹着玩的，消毒药水一碰到皮肤，他就像是被触电了一样，一下子跳了起来。

也难怪了，烧伤后的皮肤特别敏感，稍微碰到一点就让人疼得不行。

医生还是很冷静，叮嘱他要耐心些，毕竟这是最关键的治疗时刻，不可以马虎。

李大哥坐在那儿，额头上满是汗珠，看着护士来回忙碌，他还是不忘吐槽：“这医院也太‘热情’了吧，给我送来的不是药水，是火油吧？！”说完，他还自嘲了一下，“我这脸估计得跟火龙果似的，过两天人家都认不出来我了！”三、伤情评估与治疗方案根据伤口的严重程度，医生评估后认为，李大哥的烧伤属于二度烧伤，虽然没有伤到深层皮肤，但泡水是不可避免的，之后的恢复需要一定的时间。

看着他那张脸，医生还是很严肃的说：“你这伤可得好好照顾，回去的话一定要按时涂药，避免感染。

”李大哥嘿嘿一笑，“放心，我知道，反正现在是丑得不敢出门了，这药涂不涂都无所谓了。

”医生接着说：“不过啊，你得注意，伤口处不能随便摩擦，也不能让伤口暴露在阳光下。

”李大哥点了点头，又一次笑了：“太阳？我这张脸怕太阳，怕得要命！”医生也忍不住笑了，才意识到这家伙真的是天生的乐观主义者。