儿科住院病历(血液科)

住院病历
姓名：籍贯：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
单位或住址：可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿生殖系统，血液系统，内分泌及代谢，运动骨骼系统，神经系统
个人史：
出生史（系GP，足月顺产儿。

生后无窒息。

出生体重。

新生儿期未见异常。

）
喂养史（人工/母乳喂养。

按时添加辅食。

无挑食。

）
生长发育史（抬头，翻身，现年级，成绩一般。

）
月经史（青春期女孩儿或与内分泌有关的写）
预防接种史
家族史：父母年龄，体健否，非近亲结婚。

否认家族类似病患者及遗传病史。

母亲孕育史（孕期平顺）。

同胞情况（一姐10岁，体健）
体格检查
体温，脉搏，呼吸，血压。

（体长，体重，头围）
一般情况：发育，营养，体型体位姿势，表情，神志语言，面色，步态。

（抱入病房）
皮肤：
淋巴结：
头部及其器官：（头）眼，耳，鼻，口（唇及口腔）。

颈部：
胸部：肺（视触叩听），心（视触叩听+血管[动脉搏动，血管杂音。

周围血管征，四肢血压比较]），腹部（视触叩听）。

肛门及生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
专科查体
辅助检查
时间（医院）：
常规，血液，其他，影响
病历摘要
入院诊断。

儿科完整病历书写范文(优选十八篇)5儿科完整病历书写范文(篇一)为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想熟悉，延续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%2、均匀住院日≤14天3、进院三日确诊率≥90%4、进出院诊断符合率≥95%5、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗装备，仪器完好率≥100%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围儿科完整病历书写范文(篇二)时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。

回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。

一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。

我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。

而且在思想政治上、业务能力上更要专研。

我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。

先将这一年的工作总结如下。

一、取得成就本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。

不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。

能坚持一日两次查房。

认真带教下级医师和书写电子病历。

坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。

积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。

儿科住院病历书写范文病历。

姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。

主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。

家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。

昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。

既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。

无过敏史、手术史、外伤史。

预防接种情况良好。

个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。

家族史，父母健康，无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。

头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。

胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。

诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。

治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。

随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。

医生签名，日期，2022年1月1日。

以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。

在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。

出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。

希望小明能够尽快康复，健康成长。

儿科完整病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:儿科完整病历一、儿科完全病历的内容二、与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。

体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。

[一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。

入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.ﻫ[主诉]就诊的主要原因和发病时间。

(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。

主要包括：1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

ﻫ２、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。

直至入院时为止。

包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。

对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。

ﻫ3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

ﻫ4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。

应重点扼要地加以记录。

特殊药物5、患儿病后(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

ﻫ的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。

如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

ﻫ［既往史]1．既往健康情况:一向健康还是多病。

既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。

诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。

v入院病历姓名程XX 工作单位职别上海计算机X厂车工性别女住址上海市南市区王家码头XX号年龄38岁入院日期2010-5-12婚否已婚病史采取日期2010-5-12籍贯江苏宜兴市病史记录日期2010-5-12民族汉病情陈述者本人主诉月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。

现病史患者自2005年以来月经量增多，夹有暗红色血块，9～10天干净，每次需卫生纸2包以上，月经周期28～30天。

因无明显不适，从未求医。

自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。

两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁2片，3/d，3天后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无明显好转。

5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞计数1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。

今日上午以贫血原因待查收治。

发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。

大小便正常。

过去史平素体健，3岁时曾患“麻疹”。

10岁时发热3天，伴脓血便，每日5～6次，有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。

幼年接种过卡介苗与牛痘苗。

5年前每年注射四联制剂，末次接种在2005年5月。

系统回顾五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。

]内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

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同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

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住院病历姓名：籍贯:性别：民族：年龄:入院日期：婚姻:记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址:可靠程度:主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征）及其持续时间.现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。

循环系统:无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛(老年男性：排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状)、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形,性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史:无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯.无冶游史，无性病史。

月经及婚育史:月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期,经量中等，无痛经，月经规律。

儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。

请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。

如有任何疑问，请及时与医生沟通。

祝您的孩子早日康复！。

儿科住院病历范文一、一般项目。

1. 姓名：小萌宝（化名啦，这是个超级可爱的小名呢）2. 性别：女。

3. 年龄：3岁。

4. 民族：汉。

5. 籍贯：XX省XX市（一个山清水秀的好地方哦）6. 住址：XX小区X栋X单元X室（就像一个充满爱的小城堡）7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲（一位超级操心的妈妈呢）二、主诉。

发热伴咳嗽3天啦，就像小身体里有个小火炉，还老是咳咳咳，真让人心疼。

三、现病史。

这3天可把小家伙折腾坏了。

最开始呢，就是突然有点发热，当时妈妈一摸小额头，就感觉有点烫烫的，就像个小火球似的，量了下体温，有38.5℃呢。

然后就给吃了点退烧药，体温就稍微降下来一点，可是过不了多久就又上去了。

同时啊，还开始咳嗽了。

一开始是那种轻轻的干咳，就像小嗓子有点痒痒似的，可是慢慢地就变得比较频繁了，感觉喉咙里像是有东西想咳出来。

尤其是晚上睡觉的时候，咳得更厉害，都睡不好觉啦，小身子在被窝里一抽一抽的，妈妈在旁边可着急了。

这几天呢，小家伙的精神也不如以前好，以前可是个小活宝，到处跑来跑去的，现在就变得有点焉焉的，不爱玩玩具了，也不想吃东西，就像小嘴巴对那些美味都失去兴趣了一样。

而且还老是说自己累，老是想躺着。

不过还好，没有呕吐、腹泻这些情况，要是再有这些，可就更遭罪了。

四、既往史。

1. 这小萌宝以前身体还不错呢，就像个小战士一样，没怎么生过病。

也就是偶尔有点小感冒，吃点药就好啦。

2. 没有什么传染病接触史哦。

家里人都很注意的，不让小宝贝接触那些生病的人。

3. 预防接种史是按规定来的，疫苗本上都记得清清楚楚的，各种该打的疫苗都没落下，就像给小身体穿上了一层防护铠甲呢。

五、个人史。

1. 这小宝贝是足月顺产的呢，生的时候可顺利了，就像一个小天使降临人间。

出生体重有3.2千克，那时候就是个健康的小团子。

2. 出生后一直母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃各种辅食啦。

辅食添加的过程也很顺利，像米糊、果泥、蛋黄这些，小萌宝都很爱吃，长得白白胖胖的。