第三章耳鼻喉科手术
第一节鼻部手术
鼻内镜手术配合
【应用解剖】
1.鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨构成，为粘膜所包被，位置通常偏向一侧。其前下方血管丰富、位置浅表，外伤与干燥刺激均易引起出血。90％左右的鼻出血均发生于此区，故称为易出血区即Little区或Kiesselbach区。鼻腔外侧壁自上而下可见上、中、下三个鼻甲突向鼻腔，上鼻甲与中鼻甲之间称上鼻道，中鼻甲与下鼻甲之间为中鼻道，下鼻甲下方为下鼻道。最上鼻甲常出现于上鼻甲的后上方。最上鼻甲或上鼻甲的后上方与鼻腔顶之间的凹陷为蝶筛隐窝。切除中鼻甲，可见半月裂孔这是位于中鼻道中部凹向上方的弧形裂隙，该裂隙的前上方有筛漏斗通额窦，其上方圆形隆起为筛泡，通中筛窦
2.鼻窦又称鼻旁窦、副鼻窦。鼻腔周围多个含气的骨质腔。它们隐蔽在鼻腔旁边，上颌窦位于鼻腔两旁、眼眶下面的上颌骨内；额窦在额骨内；筛窦位于鼻腔上部的两侧，由筛管内许多含气小腔组成；蝶窦在鼻腔后方的蝶骨内。它们均以小的开口与鼻腔相通。鼻窦除参与湿润和温暖吸入的空气外，还对人的脸部造型、支撑头颅内部、减轻头颅重量等方面起重要作用。
【手术适应症】
1.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正
2.鼻内镜下处理难性鼻出血
3.后鼻孔闭锁修复
4.腺样体切除及鼻咽部病变切除等
5.鼻内镜下前筛、上颌窦、额窦开放术；
6.鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等。
【麻醉方式、手术体位与切口】
局部麻醉+表面浸润麻醉或全麻。去枕平卧，头下垫啫喱圈，或者两侧沙袋固定，双手固定于体侧或患者取平卧位或头高15～30°仰卧。
【器械、敷料与物品准备】
鼻中隔器械包、敷料包、衣服包、5×12△针、4-0丝线、凡士林纱条、5号针头注射器、丁卡因、利多卡因、肾上腺素、光导纤维、冷光源、不同角度鼻内镜
【手术步骤及配合要点】
基本步骤：切除钩突开放前筛开放上颌窦开放和切除后组筛窦开放蝶窦开放额窦填塞术腔
1、全麻后双眼涂眼膏，贴膜覆盖
2、常规皮肤消毒75%酒精或者0.5%碘伏
3、切除钩突：用剥离器或者钩突刀剥离钩突，剪刀剪断钩突，筛窦
钳夹取，吸引器吸净血迹，用浸润肾上腺素的丁卡因纱条压迫止血。
4、开放/切除前组筛窦：选用不同角度的筛窦钳开放前筛窦组织
5、开放上颌窦自然口
6、开放/切除后组筛窦：选用不同角度的筛窦钳开放后筛窦组织，压
迫止血
7、开放蝶窦：用较细的直头吸引器和鼻剥离器剥离上鼻甲的后下部
分，肾上腺素丁卡因纱布压迫止血
8、开放额窦
9、术腔填塞： 4-0丝线缝合切口，用涂有眼膏的明胶海绵填塞，凡
士林纱条填塞鼻腔，纱布覆盖鼻腔胶布固定
【手术护理重点】
1.在连接鼻内镜系统设备时动作要轻柔，防止碰撞、跌落等损坏。
2.全麻后双眼涂眼膏，贴膜覆盖但不可过紧，及时发现有无视神经
损伤。
第二节咽喉部手术
等离子刀扁桃体摘除术
【应用解剖】
1.扁桃体为近似卵圆形的淋巴组织团块，位于咽侧壁的扁桃体窝内。
表面覆盖鳞状上皮，并有6-20个深浅不一的盲管称扁桃体隐窝。
深面与咽腱膜组成的扁桃体包膜紧密附着，包膜借疏松结缔组织与扁桃体窝相连，形成扁桃体周围隙。其上有1/3空隙较松，为扁桃体剥离术首先进入处。
2.扁桃体窝为略成三角形的肌性窝，前壁有腭舌弓，内为舌腭肌，
其下方有三角形黏膜皱襞，称三角皱襞，平术中应予切除。后壁为咽腭肌组成的腭咽弓。腭舌弓与腭咽弓在顶部相连，形成半月状皱襞，也应切除。外侧为咽上缩肌，肌外侧12-15mm处有颈内动脉通过，扁桃体手术时，禁止向内牵拉切割，以免损伤该动脉。
3.扁桃体的动脉有5支，均来自颈外动脉，上端有腭降动脉及咽升
动脉的扁桃体支，中部有腭升动脉扁桃体支，下段有面动脉及舌背动脉扁桃体支。
4.扁桃体静脉于扁桃体窝形成静脉丛，通过舌静脉或咽丛至颈内颈
外静脉。
5.扁桃体的神经主要为舌咽神经的扁桃体支，在扁桃体周围形成环
装分布。手术时需在扁桃体周围黏膜下做浸润麻醉，方能获得良好的麻醉效果。
【手术适应症】
1.慢性扁桃体炎反复急性发作者，或曾有咽旁间隙感染，扁桃体周
围炎以及扁桃体周围脓肿发作史者。
2.慢性扁桃体炎经慢性治疗无效者。
3.慢性扁桃体炎导致邻近器官疾病者。
4.扁桃体的其他疾病，如良性肿瘤等。
5.扁桃体过度肥大影响呼吸、吞咽者。
【麻醉方式、手术体位与切口】
全麻。患者取头后仰下垂位。行口内切口。
【器械、敷料与物品准备】
口咽包，扁桃体切除器械，等离子手术系统，大棉棒。
【手术步骤及配合要点】
1.切口用扁桃体钳加持扁桃体中部向前、向内牵拉，沿扁桃体和
腭舌弓交接边缘，用等离子刀从上向下弧形切开黏膜。再把扁桃体向前、向外牵拉，将切口上端延长，并沿腭舌弓半月皱襞，向下切开扁桃体和腭咽弓交界的黏膜。
2.剥离用等离子刀从腭舌弓切口中部开始，先向下分离腭舌弓和
扁桃体。然后再由此向上分离，暴露扁桃体上极，并沿腭咽弓切口分离。继续用扁桃体钳夹住扁桃体上极，用等离子刀紧贴扁桃体被膜，将扁桃体沿包膜向下切，至下极仅留一细蒂。
3.切除用扁桃抓钳将扁桃体向内、向上提起，用等离子刀将扁桃
体完整切除。
4.止血用血管钳夹持大棉球，擦拭扁桃体窝，用腭弓拉钩拉开腭
舌弓，检查扁桃体窝有无扁桃体残留及出血。若有残留用等离子刀切除残留部分，遇有血管断端或活动性出血，可用等离子刀止血（功率调小），也可缝扎止血。
【手术护理重点】
1.术中使用的缝针、大棉球需清点并做记录。
2.等离子刀使用注意事项：
（1）通电时。不要将射频电极从治疗部位抽出。
（2）术中必须使用生理盐水，如有组织凝着在射频电极上，可将
