直肠息肉病历

直肠息肉临床路径一、直肠息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为直肠息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除术(ICD-9CM-3：48.36)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：大便带血，肛门肿物脱出,大便次数增多，粘液便或粘液血便。

2.体征：直肠指检触及质软、有弹性或带蒂的肿物，指套或带血或粘液。

3.肠镜提示。

（如无法作肠镜可考虑CT等检查）（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.对于有蒂息肉，直径小于2cm的广基息肉，非息肉病者，可行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、高频电凝凝除。

2.对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选择手术方案：（1）经肛门手术：适用于位于腹膜反折以下直肠息肉。

（2）经腹手术：适应于腹膜反折以上基底直径大于2cm的息肉。

（3）内镜黏膜下剥离术：直径大于2cm的广基息肉，病变仅位于粘膜层。

（4）对于距肛缘5-15cm者，有条件可行经肛门内镜下的息肉切除术（TEM术）。

（5）对距肛缘5-10cm，也可行经肛门括约肌途径的切除术（Mason术）。

（四）标准住院日为4-9天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直肠息肉疾病编码。

2.门诊纤维内镜不能切除的广基息肉，病理未排除腺瘤癌变、家族性腺瘤性息肉病的患者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1 天。

必需的检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规+隐血；2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3.胸片、心电图。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。

直肠前突大病历模板主诉病史【一般资料】性别：女，年龄：46，职业：无【主诉】肛门肿物脱出20年，局部瘙痒不适1周。

【现病史】患者于20年前开始，因偶尔大便干燥，出现肛门肿物脱出，大便有便不干净症状，无便血，无大便疼痛症状，未经诊断，偶尔局部上痔疮膏治疗。

近1周肛门局部有瘙痒症状，遂来医院就诊。

平时大便1日4-5次，无腹泻症状，无里急后重，排尿正常。

查体辅查【查体】体温，脉搏，呼吸，血压正常，肛门检查见肛门外肘膝位6点，12点外痔肿胀，肛门指诊直肠前壁空虚缺损，范围直径3厘米。

直肠后位可触及索条状肿物。

【辅助检查】电子肛门镜，显示直肠内肘膝位12点见，肛瘘内口肿胀，内痔见肘膝位6点2点10点位内痔轻度肿胀。

诊断处理【初步诊断】肛瘘，混合痔，直肠前突【鉴别诊断】肛裂患者都有大便疼痛症状，可有大便出血，肛门可见裂口。

这个患者不支持。

直肠癌一般都有大便出血，血与便混合到一起，可有便次数增多，多有里急后重感觉。

该患者没有便血症状，大便次数多，没有里急后重感。

肛门指诊未触及肿物，可除外本病可能。

【诊疗经过】患者病程中，有明确痔疮病史，未经确诊，偶有发病，药店买点痔疮药物就能缓解，从来未看过。

本次治疗以肛瘘、直肠前突治疗为主，痔疮在本次治疗中属于顺便治疗，经过肛瘘治疗后，前位痔疮分段切除处理，后位痔疮将肛瘘治疗后痔疮基本就没有了。

直肠前突采用直肠内直肠前突修补治疗，一次治愈。

术后口服抗生素1周，服用果导片缓泻，预防大便干燥。

局部高锰酸盐1:5000水溶液泡洗每日两次，泡洗一个月，整个治疗过程中，不换药，不住院，饮食无限制。

【临床诊断】肛瘘，混合痔，直肠前突随访讨论【病例分析/讨论】这个患者痔疮病史时间比较长，症状不明显，可见外痔肿胀。

对正常生活没有影响，所以患者也没有进一步检查及治疗。

迫使患者看病的主要原因，就是一周左右的肛门瘙痒不适，用药症状不见缓解。

这个病例实际上就是肛瘘为主，肛瘘没有外口，实际治疗中，从肛瘘内口进入探针，可直接进入到肘膝位12点处的痔核里面，切开引流后向内及两侧探查，解决肛瘘分支及盲端瘘的情况。

痔疮病历书写范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。

“大夫啊，我这屁股啊，简直是像着了火一样难受。

感觉菊花那里好像塞了个小刺猬，坐也不是，站也不是，走路都得小心翼翼的，就跟踩在刀尖上似的。

”四、现病史。

患者大概在[X]周/月前，开始感觉到肛门周围有些轻微的瘙痒和坠胀感，当时没太在意，以为就是吃多了辣椒上火，过几天就好了。

就自己随便吃了点降火药，可是呢，这症状不但没减轻，反而越来越严重。

现在啊，每次上大号的时候，就像在拉玻璃渣子一样，那叫一个疼啊，疼得直冒汗。

而且还发现肛门那里多了个小肉球，有时候能塞回去，有时候就卡在那儿，可别扭了。

这几天便血也越来越频繁，刚开始是手纸上有点血印子，现在马桶里都能看到红红的一片，可把我吓坏了。

五、既往史。

患者既往身体还算不错，不过就是平时特别爱吃辣的，无辣不欢那种。

还经常久坐，一坐就是好几个小时，工作忙起来水都顾不上喝。

之前也没得过啥大病，就是偶尔感冒，吃点药就好了。

没有做过手术，也没有药物过敏史。

六、家族史。

家族中无类似痔疮等肛肠疾病病史。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神状态尚可，就是因为屁股疼有点烦躁。

体温、血压、心率等生命体征都正常。

2. 肛门局部检查。

视诊：肛门外观可见一紫红色肿物脱出，大小约[具体大小，如花生米大小]，部分黏膜表面有轻度糜烂。

指诊：在肛门齿线附近可触及柔软的肿物，有明显压痛，未触及硬性肿物及条索状肿物，指套退出无染血（轻度染血情况需如实描述）。

八、辅助检查。

1. 直肠指诊。

结果同上述体格检查中的指诊情况。

2. 肛门镜检查。

可见齿线上方黏膜充血、水肿，有[X]个痔核，其中[具体哪个痔核]较大，黏膜表面有少量出血点。

九、初步诊断。

混合痔（内痔[具体分期]、外痔[具体类型]）十、诊断依据。

1. 患者有肛门瘙痒、坠胀、疼痛、便血以及肿物脱出等典型的痔疮症状。

既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种 史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中蠹史，
否久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认蠹物，传染病接触 史。吸烟，1包/天，少量饮洒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
辅助检查：待回报
初步诊断：
中医诊断：锁肛痔
气血两虚
西医诊断：1、直肠占位（性质待查）
2、糖尿病
3、胃大切术后
住院医师：
主治医师：
首次病程记录
2013年7月25日8 : 16
专科检查：腹平坦，上腹部可见一长约12cm手术疤痕，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲 张。全腹软，无压痈、反跳痈、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性， 叩鼓音，无移动性浊音，
双肾无叩击痈，肠鸣音活跃。生理反射正常，病理反射未引出。直肠指诊：距肛缘3cm直肠肿物,
可触及肿物下缘，累及肠腔约3/4周，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹。
入院记录
姓名：@@@@
职业：无
性别：男
入院时间：2013年7月25日8时16分
年龄：@@岁
记录时间：2013年7月25日8时16分
民族：汉族
发病为气：大暑
婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人
出生地：@@@
主诉：脓血便伴里急后重感半年
现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5一7次/日，偶伴腹胀、腹痈，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占 位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志札精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里 急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。