病历书写时限的规定

住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部2010版《病历书写规范》规定，基本要求是：1．病案首页：准确地填写首页各项目，对个人信息要核实，不能有空项。

2．入院记录：2．1要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

2．2一般项目填写齐全。

2．3主诉体现症状、部位、时间，能导出第一诊断。

2．4现病史必须与主诉相关，相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

2．5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

2．6体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。

2．7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3病程记录：3。

1首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、拟诊讨论和诊疗计划。

3．2日常病程记录时限要求：3．2．1对病危患者根据病情变化随时书写，至少每天记录一次病程。

记录时间具体到分。

3．2．2对病重患者至少每2天记录一次病程。

3．2．3对病情稳定的患者至少每3天记录一次病程。

3．3病程记录内容要及时反映病情变化，分析判断、处理措施、效果观察。

3．4要记录更改重要医嘱的原因。

3．5辅助检查结果异常的处理措施。

3．6要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情，诊治情况及他们的意愿。

3．7要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

3．8输血、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

4．上级医师首次查房记录：主治医师应当于入院48小时内完成、副高以上应当于72小时内完成。

内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5．上级医师日常查房记录要求：5．1病危患者每天、病重患者三天内、病情稳定的患者一同内必须有上级医师查房记录。

节假日及双休日由值班主治医代查房。

5．2科主任或副高以上职称的医师每周至少查房一次。

5．3对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医以上人员的查房记录。

有关病历书写的几个问题各科室：根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。

一、病历书写的时效性1.大病历：入院24小时内完成。

24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

2.首次病程录：入院后8小时内完成。

3.日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。

4.主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。

5.诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间超过5天，在5天内需行知情谈话。

6.抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。

7.术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。

8.术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。

9.手术记录于术后24小时内完成。

10.特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。

11.交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。

12.转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。

急、危重患者需即时完成。

13.阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

14.出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。

15.死亡记录：患者死亡后24小时内完成。

16.死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。

17.上级医师签字：48小时。

凡超出上述时效者，均为“病历书写不及时”，按医疗安全积分办法扣分。

二、运行病历、归档病历重点质控对象：1.住院>7天的内科病人病历。

2.二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。

3.疑难病例。

4.死亡病例。

5.自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。

（要求有科室讨论）今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。

病历书写的一般要求1、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

2、住院病历书写应当使用墨水，碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。

3、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句、通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖和去除原来的字迹。

病历书写的时限1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时据实补记。

2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3、病危患者的病程记录应当4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟。

5、入院记录，再次和多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成。

7、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

8、病案首页填写应当在患者后24小时完成。

9、日常病程记录的时限要求。

（1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

（2）病重患者至少2天记录一次病程记录。

（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录。

10、住治医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

11、交班记录应当在交班前由交班医生完成。

12、记录应当由接班医生于接班后24小时完成。

13、转出记录应当由转入科室医生在患者转出科室前完成。

14、转入记录应当由科室医生于患者转入后24小时内完成。

15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成。

17、手术记录应当在术后24小时内完成。

18、记录应当在患者后24小时内完成。

19、死亡记录应当在患者死亡后24小时完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

院领导：为保证病历及时完成，提高工作效率，保障HIS数据安全，根据国家中医管理局《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》，结合我院实际情况，医疗管理处制定了《陕西省中医医院中医住院病历书写时限规定》，准备于2011年7月1日起执行，并将此规定纳入科室病历质量考核体系。

妥否，请批示医疗管理处2011年6月9日陕西省中医医院中医住院病历书写时限规定为保证病历及时完成，提高工作效率，保障HIS数据安全，根据国家中医管理局《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》，结合我院实际制定本规定。

第一条入院记录入院记录含：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第二条病程记录病程记录含：（一）首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。

（二）日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）二线医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。

三线医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

科主任大查房记录应当于患者入院120小时内完成。

（四）疑难病例讨论记录：入院7天仍不能明确诊断者，应由科主任组织全科讨论，讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成；入院14天仍不能明确诊断者，应由科主任提出申请，由医务科组织相关科室进行科间讨论，讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成；患者住院天数大于20天者，应由科主任组织全科讨论，讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成。

（五）交（接）班记录：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。