2016电子病历书写的时限规定9.8

2016年最新医疗机构病历管理规定前言病历是医疗机构的重要资料，记录了患者的病情和治疗过程，是医疗服务的重要组成部分，具有法律效力。

为加强医疗机构病历管理，规范病例书写和使用，医院管理者应该认真学习和实施相关规定。

本文旨在介绍2016年最新的医疗机构病历管理规定。

病例书写要求病历书写人员所有书写医学纪录的工作人员必须满足相关要求，包括至少2年全日制医学院校或医学类专业高等院校专业学历和注册证书，并且被医疗机构批准。

每位书写人员都应按规章制度执行书写任务，并接受病历质量检查和评估。

病历纸质病历应以纸质形式保存，使用医学专用纸，标准尺寸为A4（210毫米 x 297毫米）或B5（176毫米x 250毫米）。

病例中未被书写的空间应用横线或空格填满。

书写标准病历必须按照规范书写，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等方面。

每页必须填写病历页码和印章，并确保书写的条理清晰、方便阅读。

书写须严格按照医学专业术语、规范字迹书写，不得使用模糊、难以辨认或不规范的词汇。

医生签字医生签字必须真实可靠，必须为自己的签名，不得授权他人代签。

医生必须在签字后注明日期和时间，且不允许用铅笔书写。

病历存档病历必须进行存档，按照医院要求进行存储，保证零散的记录汇总存档，并且避免病历遗失。

病例查询和使用病历查询医疗机构人员应按照病人要求，且在保护个人隐私和机密的情况下，向病人提供病历查询服务。

查询方式可由病人本人到医院或医院指定的办公室查询，或通过互联网进行线上查询。

病历使用在医疗行为中，要求对病例及时使用。

除因社会公共利益需要在法律规定的特定时间外，不得随意销毁，不得离开病人及家庭，不得泄露病人的隐私。

病例纠错和更正病例错误是不可避免的，当检查到错误时，应尽快进行纠正，除错误事实以外，不得抹除、涂改、剪裁或覆盖修改，必须注明更正原因，有关人员必须在更正文中进行签字。

对于医疗机构来说，加强病历管理是提高医疗质量、保护医疗服务双方权益的重要保障。

电子病历书写规范和交接班记录书写1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

2、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

4、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

6、电子病历书写时限：（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

（4）病程记录。

对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

（5）阶段小结每月1次。

（6）手术记录由手术者于术后24小时内完成。

（7）术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

（8）出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。

（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。

要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。

死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

（11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。

该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。

用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。

2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。

3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。

4.提供记录权限修改操作日志的功能。

推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。

2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。

第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。

2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。

住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录.3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录;病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次;普通患者，一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。

五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚.2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录.十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录手术结束后即时完成。

十二、出院记录出院后24小时内完成。

十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成.十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室.。

住院电子病历书写时限管理办法为加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗安全，特制订“住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执行。

一、病历书写时限性1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

24 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。

8 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。

48 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

72 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；5、手术记录应当在术后24 小时内完成。

24 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。

24 小时内不能完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。

24 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。

24 小时未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；9、新入院患者必须连续 3 天记录，术后患者需连续三天病程记录，未在规定时限内完成，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。

需要解锁者，需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；10、日常病程:①病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次；②对病重患者，至少2 天记录一次病程记录；③对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。

电子病历书写规定为规范电子病历书写，保障医疗质量和安全，根据卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范》及《四川省病历质量评审标准》等的相关规定和要求，制定我院电子病历书写规定：一、总体要求1.总体原则：严禁涂改、伪造病历记录、医疗记录与护理记录内容相一致、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致、病历内容应客观准确不得互相矛盾。

2.书写规范：2.1 要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，禁止使用“模版拷贝复制病历记录”，确保每一份病历质量都能达标。

2.2为规范病历书写，我院目前建立有内科、外科、神经外科、儿科、新生儿、中医科、眼科等带质控要求的病历书写格式模板，格式模板不允许再私自创建，以保证全院病历格式的统一。

2.3要求文书格式规范，符合中文书写习惯的排版；病历字迹清晰、无错别字，特别是同音错别字；外文拼写缩写正确清楚；不允许有任何涂改病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。

2.4打印纸张一律采用A4规格，每个病历模板标题、段落为宋体三号加粗字体；病历书写内容字体为宋体，字号统一为小四，1.5倍行间距；页边距、行高、页眉、页脚统一排版固定。

电子医疗文书要求写满一页打印一页。

3.规范签字：3.1 鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，除电脑打印签名外，医师必须还应手写签名确认。

3.2 所有病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准。

医嘱满页后主管医生在每页左下方手写签字确认，护士在医生签名的右边签字确认；应确保所有医疗文书每页有医师手写签名，如入院记录等，要求医师在每页右下方手写签名确认整页内容。

特殊情况下应及时打印、签字。

3.3 病历中凡涉及手写内容一律要求使用黑色签字笔书写。

3.4 危重患者、特殊患者、有医疗安全（不良）事件患者、有纠纷或者纠纷倾向的患者电子病历必须书写后及时续页打印，医务人员及时签字确认；手术病人、转科病人的病历记录在术前、转科前要全部打印出来签字确认，手术后、转科后的病程记录可续写续打（首页需转科前及时填写本科室部分，由出院科室最后填写后打印）。

住院病历质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是：一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

二、入院记录（一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

（二）一般项目填写齐全。

（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

（六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（七）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

三、病程记录（一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

（二）日常病程记录要求：1、对病危患者每天至少记录一次病程记录。

2、对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

4、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

5、要记录更改重要医嘱的原因。

6、辅助检查结果异常的处理措施。

7、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

8、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

9、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

五、上级医师日常查房记录要求（一）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（二）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。

（一）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

（二）术前一天病程记录/术前小结。

（三）对二级及以上非急诊手术需行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

关于住院电子病历书写时限管理的通知各临床科室：为了加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗质量和医疗安全，经研究决定，住院电子病历书写实行时限管理，具体通知如下：一、各医务人员按照湖北省病历质控中心《医疗机构病历书写规范（2016版）》中相关病历书写的时限要求及时、规范地书写病历，未按照时限要求进行书写病历的系统将自动锁定。

二、新入院患者连续 3 天记录、术后患者连续三天记录及日常病程记录未在规定时限内完成者，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。

三、入院记录、首次病程记录、手术记录、术前讨论/术前小结、出院记录、死亡病例讨论记录未在规定时间内完成视为丙级病历。

四、出院患者电子病历在7天内提交并7日内纸质归档，超过规定系统自动锁定,并按照病历归档的相关规定进行处罚。

五、正常上班时间需要解锁病历者，病历书写人需到医务科申请同意并做好登记，通知信息科解锁后才能继续书写；节假日及下班后电话医务科长申请解锁，医务科长同意后通知信息科进行解锁，正常工作日再行书面登记。

六、因未及时书写病历申请病历解锁的一个月累计3次解锁者将扣绩效200元（计算周期为上月26日-次月25日），若解锁病历为丙级病历者按照相关规定扣500元/份，乙级病历者扣200元/份，由科室扣罚到个人；七、病历书写不及时申请解锁累计次数，将纳入个人、科室、科室主任不良记分管理，将与个人晋升晋级或职级、科室月度考核得分、科主任津贴系数相关，具体另文规定。

八、若因医生未按照病历书写时限规定书写病历，造成医疗纠纷引起赔偿的，按照医院相关制度从重处理。

九、此通知从2020年8月1日开始试行，8月25日正式施行。

附：病历书写时限要求医务科2020年7月23日附：。

病历书写的时效规定——《病历书写基本规范》学习之四东营市人民医院手足外科朱瑜琪新的《病历书写基本规范》，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结；抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写；常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结；手术记录应当在术后24小时内完成；手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对；手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成；术后首次病程记录在患者术后即时完成；出院记录应当在患者出院后24小时内完成；死亡记录是应当在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历管理规范一、前言随着信息技术的发展，电子病历已逐渐成为医疗机构病历管理的主要形式。

为确保电子病历的真实性、完整性、可追溯性和安全性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，特制定本规范。

二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，明确电子病历保存的责任部门、责任人、保存方式和保存期限。

2. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限不得少于30年。

3. 医疗机构应采取有效措施，确保电子病历在保存期限内真实、完整、可读、可追溯。

电子病历的保存应采用可靠的技术手段，防止数据丢失、篡改、泄露等风险。

4. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

检查内容包括但不限于：电子病历的完整性、一致性、可读性、备份情况等。

5. 医疗机构应制定应急预案，应对可能导致的电子病历丢失、损坏等紧急情况。

应急预案应包括数据备份、恢复、紧急处理等措施。

6. 医疗机构在电子病历保存期限内，不得无故删除、修改电子病历。

确需修改时，应严格按照相关规定和程序进行，并保留修改记录。

7. 医疗机构应建立健全电子病历安全管理制度，采取身份认证、权限控制、加密传输等手段，确保电子病历在保存、传输、使用过程中的安全。

8. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、更新，确保其正常运行。

同时，加强对保存设备的管理，防止未经授权的人员接触、操作设备。

三、病历书写1. 书写原则（1）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。

（2）完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。

（3）及时性：病历应及时书写，确保病程记录的连续性和完整性。

（4）规范性：病历书写应遵循国家病历书写规范和医疗机构内部规定。

2. 书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。

（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用模糊、不确定的描述。

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门（急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;（四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

电子病历管理暂行规定电子病历管理暂行规定为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等，结合我院实际情况制定本规定。

电子病历管理暂行规定一、电子病历的格式要求1、电子病历依据病历书写规范，采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2、病历正文、字体、页眉及页脚格式，由信息科统一制定。

3、电子病历中，医师签字统一规定为打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。

4、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

5、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

6、所有书写内容页内不得空行。

7、如有多个诊断，应该分行标号书写。

8、医嘱由医师在医生工作站下达并打印，护士站执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

9、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

不得擅自创新。

中医术语的使用应依照中医标准、规范执行。

10、入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。

11、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。

二、电子病历的签字及完成时限1、医务人员按照规定书写电子病历后，应打印并手写签字进行确认。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。

3、电子住院病历的完成时限(1)医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。

评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。

在《病历书写基本规范（2010）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。

其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定：（一）书写时限要求一、入院记录1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（患者入院后24小时内完成）；2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2、患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。

电子病历管理制度为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等，结合我院实际情况制定本制度。

一、电子病历的格式要求1、电子病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定。

3、正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、病程记录等”。

4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。

不再需要打印“记录者、书写者”等字样。

5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

6、所有书写内容页内不得空行。

7、如有多个诊断，应该分行标号书写。

8、医嘱由医师在医生工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

允许表格线分行。

可以续打。

9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

11、入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。

12、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。

二、电子病历的签收1、医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。